帕金森病診斷與治療

1、帕金森病診斷與治療概念病因臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療帕金森病 ，又名震顫麻痹，是1817年首先描述，是一種老年人常見的原因不明的神經系統(tǒng)變性病，主要是黑質紋狀體系統(tǒng)，尤其是黑質致密部多巴胺神經元變性缺失，而使多巴胺含量明顯降低，而產生的一系列的臨床表現(xiàn)：震顫、肌強直、運動緩慢病癥群患病率：患病率：15-328/15-328/十萬，十萬，5555歲，歲，1%1%發(fā)病率：發(fā)病率：10-21/10-21/十萬十萬/ /年年流行特征：流行特征：男男 女；女；白種人白種人 黃種人黃種人 黑人黑人年齡：年齡：40-5040-50歲歲40/40/十萬；十萬；50-5950-59歲歲100/100/十萬；十

2、萬；60-6960-69歲歲250-250-500/500/十萬；十萬；7070歲歲700/700/十萬十萬 迄今為止病因仍不清楚。 目前的研究傾向于與年齡老化、遺傳易感性和環(huán)境毒素的接觸等綜合因素有關。紋狀體紋狀體黑質黑質脊髓前角脊髓前角運動神經元運動神經元調節(jié)運動功能調節(jié)運動功能黑質和藍斑核含黑色素的多巴胺神經元大量喪失黑質和藍斑核含黑色素的多巴胺神經元大量喪失50507070以及膠質細胞增生以及膠質細胞增生路易氏小體：胞槳內圓形嗜酸性致密包含體，路易氏小體：胞槳內圓形嗜酸性致密包含體，周圍呈暈輪狀。含大量共核蛋白周圍呈暈輪狀。含大量共核蛋白紋狀體多巴胺含量顯著減少紋狀體多巴胺含量顯著減少

3、80809999。該生。該生化異常與臨床病癥的嚴重程度成正比化異常與臨床病癥的嚴重程度成正比進展性多巴胺神經元變性和死亡進展性多巴胺神經元變性和死亡 帕金森病病理并非始于黑質致密部帕金森病病理并非始于黑質致密部 2007;68:948952病理分級病理分級期期1( 1(延髓延髓): ):嗅覺障礙嗅覺障礙期期2( 2(橋腦被蓋橋腦被蓋): ): 睡眠，頭痛，運動減少睡眠，頭痛，運動減少，情感等，情感等期期3( 3(中腦中腦): ):體溫調節(jié)，認知，抑郁，背體溫調節(jié)，認知，抑郁，背疼等疼等期期4 4紋狀體：四主癥紋狀體：四主癥( (震顫震顫, ,強直強直, ,運動緩運動緩慢慢, ,平衡障礙平衡障礙

4、) )期期5( 5(新皮層新皮層): ): 運動波動，頻發(fā)疲勞運動波動，頻發(fā)疲勞期期6( 6(新皮層新皮層): ): 錯亂，視幻覺，癡呆，精錯亂，視幻覺，癡呆，精神病癥神病癥運動病癥運動病癥靜止性震顫靜止性震顫肌強直肌強直運動緩慢運動緩慢姿勢平衡障姿勢平衡障礙礙 非運動病癥非運動病癥: 精神病癥：抑郁、精神病癥：抑郁、焦慮，認知障礙，焦慮，認知障礙，幻覺，冷淡，睡眠幻覺，冷淡，睡眠障礙障礙 自主神經病癥：便自主神經病癥：便秘，體位性低血壓，秘，體位性低血壓，汗，性功能障礙，汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎。排尿障礙，流涎。 感覺障礙：麻木，感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，嗅疼痛，痙攣，嗅覺障礙覺障礙

5、 帕金森病的臨床病癥帕金森病的臨床病癥 靜止性震顫 運動緩慢 肌張力增高 姿勢平衡障礙 多數(shù)患者以震顫為首發(fā)病癥。常從一側上肢開場，以手為顯著，呈規(guī)律性的“搓丸狀動作，每秒46次，逐漸涉及同側下肢、對側肢體、呈“N型開展。累及下頜和頸部?；顒雍退邥r消失，情緒緊張時加重。 初期患者感到患肢運動不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動作困難。 對側肢體的自主運動可誘導出肌張力的增高。 “鉛管樣強直、“齒輪樣強直。 16由于肌張力升高，動作緩慢，隨意運動減少。精細動作障礙，如書寫不靈，寫字過小。咀嚼困難、吞咽嗆咳、言語消沉等。 運動緩慢障礙手指精細動作困難和僵住小寫癥姿勢和步態(tài)異常 姿勢: 站-屈曲體姿

6、 步態(tài): 早期: 下肢拖曳上肢擺動消失 后期: 小步態(tài)、啟動困難、慌張步態(tài). 1 1 精神病癥：抑郁、焦慮，認知障礙，幻精神病癥：抑郁、焦慮，認知障礙，幻 覺，冷淡，睡眠障礙覺，冷淡，睡眠障礙 2 2 自主神經病癥：便秘，體位性低血壓，汗自主神經病癥：便秘，體位性低血壓，汗性功能障礙，排尿障礙，流涎。性功能障礙，排尿障礙，流涎。 3 3 感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，嗅覺障感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，嗅覺障礙礙 存在至少兩個以下主征：存在至少兩個以下主征： 靜止性震顫、運動緩慢、肌強直和姿勢步態(tài)靜止性震顫、運動緩慢、肌強直和姿勢步態(tài)異常；但至少要包括前兩項其中之一。異常；但至少要包括前兩項其中之

7、一。 沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因：沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因： 如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。毒、一氧化碳中毒等。 沒有以下體征：沒有以下體征： 眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。系損害以及肌萎縮。 左旋多巴治療有效左旋多巴治療有效 疾病分期評分可以將帕金森病的病程分為早期和中晚期，即將 l2.5級定義為早期， 35級定義為中晚期。I 期 ： 單側受影響 期 ：雙側受影響但無姿勢平衡障礙 期 ：出現(xiàn)姿勢平衡障礙 期 ：日常生活明顯受限，但在他人幫助下仍可進展

8、 一定活動V 期 ：生活完全不能自理，必須臥床0 0期期 無病癥無病癥1 1期期 單側受累單側受累1.51.5期單側軀干受累期單側軀干受累2 2期期 雙側受累，無平衡障礙雙側受累，無平衡障礙2.52.5期輕微雙側受累，后拉試驗可恢復期輕微雙側受累，后拉試驗可恢復3 3期期 輕中度雙側受累，某種姿勢不穩(wěn)，輕中度雙側受累，某種姿勢不穩(wěn)，獨立生活獨立生活4 4期期 嚴重殘疾，仍可單獨行走或站立嚴重殘疾，仍可單獨行走或站立5 5期期 無幫助時只能坐輪椅或臥床無幫助時只能坐輪椅或臥床早期中期晚期和分期和分期- -平均病程平均病程1 1期：期：3 3年年2 2期：期：6 6年年3 3期：期：7 7年年4

9、4期：期：9 9年年5 5期：期：1414年年特發(fā)性震顫(繼發(fā)性)帕金森綜合征帕金森疊加綜合征特點特點原發(fā)性震顫原發(fā)性震顫帕金森病帕金森病震顫震顫雙側、肢體或頭身、姿雙側、肢體或頭身、姿勢性、動作性加重、進勢性、動作性加重、進展慢展慢單側、肢體、單側、肢體、靜止性、進展靜止性、進展快快肌張力肌張力正常正常增高增高運動遲緩運動遲緩無無有有治療治療不用、或用心得安等不用、或用心得安等左旋多巴等左旋多巴等預后預后好好差差金元時代著名醫(yī)學家張從正公元金元時代著名醫(yī)學家張從正公元1156115612281228年年所著的所著的? ?儒門親事儒門親事? ?中報道一例帕金森病患者。中報道一例帕金森病患者。1

10、8171817年年 報道報道6 6例并命名為例并命名為 “ “ - -震顫麻痹，距今已震顫麻痹，距今已經經192192年年帕金森病及運動障礙學組在帕金森病及運動障礙學組在20062006年制定了首部中國年制定了首部中國帕金森病治療指南帕金森病治療指南帕金森病及運動障礙學組于帕金森病及運動障礙學組于20212021年完成修改與補年完成修改與補充，充，? ?中國帕金森病治療指南第二版中國帕金森病治療指南第二版? ?發(fā)表在發(fā)表在20212021年年5 5月的月的? ?中華神經科雜志中華神經科雜志? ?帕金森病及運動障礙學組于帕金森病及運動障礙學組于20212021年完成修改與補年完成修改與補充，充，

11、? ?中國帕金森病治療指南第三版中國帕金森病治療指南第三版? ?發(fā)表在發(fā)表在20212021年年7 7月的月的? ?中華神經科雜志中華神經科雜志? ?綜合治療藥物治療手術治療運動療法心理疏導及照料護理主要手段補充手段無論藥物或手術都只能改善病癥不能阻止病情無論藥物或手術都只能改善病癥不能阻止病情的開展，更無法治愈。的開展，更無法治愈。多巴胺神經元死亡多巴胺神經元死亡 多巴胺遞質的減少多巴胺遞質的減少 多巴胺受體刺激的減少多巴胺受體刺激的減少神經保護等神經保護等外源性補充外源性補充內源性增多內源性增多外源性受體沖動劑外源性受體沖動劑藥物治療包括疾病修飾治療藥物和病癥性治療藥物。臨床上可能有疾病修

12、飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型抑制劑和多巴胺受體()沖動劑等。抑制劑中的司來吉蘭+維生素E()和雷沙吉蘭()臨床試驗可能具有延緩疾病進展的作用；沖動劑中的普拉克索研究和羅匹尼羅研究提示其可能具有疾病修飾的作用。大劑量(1200)輔酶Q10的臨床試驗也提示其可能具有疾病修飾的作用。帕金癥狀性治療藥物森病治療的常用藥物帕金癥狀性治療藥物森病治療的常用藥物藥物藥物/ /分類分類 名稱名稱作用機制作用機制左旋多巴左旋多巴美多巴；息寧美多巴；息寧轉化為多巴胺轉化為多巴胺多巴胺受體激動劑多巴胺受體激動劑溴隱亭；協(xié)良行；泰舒達；克瑞溴隱亭；協(xié)良行；泰舒達；克瑞帕；普拉克索（森福羅）；羅匹帕；普拉克索（森

13、福羅）；羅匹尼羅尼羅結合并激動多巴胺受體結合并激動多巴胺受體兒茶氧位甲基轉移兒茶氧位甲基轉移酶抑制劑（）酶抑制劑（）恩他卡朋（恩他卡朋（ 珂丹）珂丹）通過阻斷左旋多巴的降解而提高多通過阻斷左旋多巴的降解而提高多巴胺濃度巴胺濃度單胺氧化酶抑制劑單胺氧化酶抑制劑（）（）司來吉蘭司來吉蘭阻止多巴胺的降解阻止多巴胺的降解金剛烷胺金剛烷胺金剛烷胺金剛烷胺促進多巴胺釋放；阻斷乙酰膽堿促進多巴胺釋放；阻斷乙酰膽堿抗膽堿能抗膽堿能安坦安坦阻斷乙酰膽堿的作用阻斷乙酰膽堿的作用用藥原那么:目標：有效改善病癥，提高生活質量堅持劑量滴定，最小劑量、最正確效果個體化用藥：考慮患者的年齡、就業(yè)情況、經濟能力等盡量減少藥物

14、的副作用和并發(fā)癥撤藥原那么：緩慢撤退，逐步減量至停藥尤其是左旋多巴，快速撤藥會導致帕金森病撤藥惡性綜合癥出現(xiàn)異動癥病人的比率首次出現(xiàn)異動癥前用藥時間(年) T & K, 20051900 7 沒有控制其它因素藥效藥效并發(fā)癥并發(fā)癥病程病程 劑未現(xiàn)象劑未現(xiàn)象開關現(xiàn)象開關現(xiàn)象異動癥異動癥僵住現(xiàn)象僵住現(xiàn)象儲存儲存認知功能障礙認知功能障礙無智能減退65歲1.非麥角類非麥角類DAs2.MAO-B3.金剛烷胺金剛烷胺4.復方左旋多巴復方左旋多巴COMT5.復方左旋多巴復方左旋多巴65歲有智能減退首選復方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制劑目前大多推崇非麥目前大多推崇非麥角類為首選藥物，角類為首選藥

15、物，尤其用于年輕患者尤其用于年輕患者病程初期。病程初期。晚發(fā)型或有伴智能減退的患者，一般首選復方左旋多巴治療。隨著病癥的加重，療效減退時可添加沖動劑、抑制劑或抑制劑治療。盡量不應用抗膽堿能藥物，尤其針對老年男性患者，因其具有較多的副作用。中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復雜，其中有疾病本身的進展，也有藥物副作用或運動并發(fā)癥的因素參與其中。對中晚期帕金森病患者的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運動病癥；另一方面要妥善處理一些運動并發(fā)癥和非運動病癥。運動并發(fā)癥病癥波動和異動癥是帕金森病中晚期常見的病癥，調整藥物種類、劑量及服藥次數(shù)可以改善病癥，手術治療如腦深部電刺激術()亦有療效。

16、病癥波動的治療病癥波動的治療病癥波動的處理原那么手術僅是改善病癥，而不能根治疾病，術后手術僅是改善病癥，而不能根治疾病，術后仍需應用藥物治療，但可減少劑量。仍需應用藥物治療，但可減少劑量。對震顫、強直、運動緩慢和異動癥的療效最對震顫、強直、運動緩慢和異動癥的療效最為顯著。為顯著。但對軀體性中軸病癥，如：姿勢步態(tài)異常、但對軀體性中軸病癥，如：姿勢步態(tài)異常、平衡障礙無明顯療效。平衡障礙無明顯療效。對患者要求：手術前患者對左旋多巴的反響、對患者要求：手術前患者對左旋多巴的反響、年齡、病程年齡、病程費用較高：手術費用較高：手術20萬，電池萬，電池5萬萬/7年年風險性：手術靶點蒼白球內側部風險性：手術靶

17、點蒼白球內側部()、丘腦腹、丘腦腹中間核中間核()、丘腦底核、丘腦底核()姿勢平衡障礙是帕金森病患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如轉身、起身和彎腰時發(fā)生，目前缺乏有效的治療措施，調整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效。主動調整身體重心、踏步走、大步走、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體真實的或假想的等可能有益。必要時使用助行器甚至輪椅，做好防護。精神障礙:首先考慮依次逐漸減量或依次停藥認知障礙和癡呆石杉堿甲、多奈哌齊、利伐斯明、加蘭她敏幻覺和譫妄氯氮平、喹硫平抑郁抗抑郁藥物：、指南中明確指出：，尤其是普拉克索，既改善運動病癥，又改善抑郁易激惹狀態(tài)勞拉西泮和地西泮DAsMAO-B金剛烷胺抗膽堿能藥物左旋多巴自主神經功能障礙便秘：多喝水，高纖維的食物，?？鼓憠A藥物，其他：乳果糖，大黃蘇打片，番