咯血中醫(yī)診療方案

1、咯血中醫(yī)診療方案Document serial number【UU89WT-UU9XYT-UU8CB-UUUT-UUT108】喉部及喉以下的呼吸道或肺組織的任何部位出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出稱為咯血 （hemoptysis）中醫(yī)又稱咳血。此癥應(yīng)排除鼻腔、咽和口腔部的出血。常見病因（一）感染：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、肺炎、肺膿 瘍、肺吸蟲病、肺包蟲病、肺阿米巴病等。（二）腫瘤：支氣管肺癌、肺血管瘤、肺部轉(zhuǎn)移癌。（三）血管性：如肺栓塞、肺動靜脈瘦、原發(fā)性肺動脈高壓癥、胸主動脈瘤侵蝕 氣管或支氣管、肺血管炎、壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫、結(jié)締組織疾病、肺出血、腎炎綜合 征、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)

2、張癥、二尖瓣狹窄、左心衰竭、先天性心臟病（房或室間隔缺 損）。（四）外傷：異物所致肺部創(chuàng)傷、肺組織擠壓傷。（五）出血性：血小板減少性紫瘢、白血病、血友病。（六）其他：塵肺、肺泡蛋白沉淀癥、支氣管結(jié)石、氣管或支氣管的子宮內(nèi)膜異 位癥。根據(jù)咯血原因，可將咯血歸類分為1 .呼吸系統(tǒng)疾?。?）感染性：以肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥為最常見，次為肺膿瘍、肺炎、肺真菌 病、肺吸蟲病、肺包蟲病、肺阿米巴病。（2）非感染性：支氣管結(jié)石、肺囊腫、矽肺、支氣管肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌。2 .循環(huán)系統(tǒng)疾病：二尖瓣狹窄、肺動脈高壓癥、肺梗塞、肺動靜脈瘦。3 .全身性疾病：白血病、血友病、血小板減少性紫瘢、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性

3、出血熱、肺出血-腎炎綜合征、氣管或支氣管的子宮內(nèi)膜異位癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為咯血原因有三：一為熱邪所致，無論虛熱或?qū)崯?，皆因熱邪傷及絡(luò)脈 而咯血，或熱毒熾盛、迫血妄行；二為氣虛不能統(tǒng)攝血液，血不循經(jīng)而致外溢；三為 因跌打損傷，金創(chuàng)致傷，血瘀阻塞絡(luò)脈，離經(jīng)之血失其常道而咯出。臨床思維（一）辨外感內(nèi)傷：咯血可分外感咯血及內(nèi)傷咯血，兩者在臨床表現(xiàn)，預(yù)后及治 療等方面各不相同，應(yīng)注意辨識。外感咯血病程短，起病較急，初起均有惡寒、發(fā)熱 等表現(xiàn)；內(nèi)傷咯血則病程長，起病緩，均有臟腑、陰陽、氣血虛衰或偏盛的表現(xiàn)。（二）辨屬火屬虛：咯血雖可分外感及內(nèi)傷兩類、病機(jī)則有屬火屬虛之別，故應(yīng) 辨明火之有無及屬虛屬實?？┭苫馃?/p>

4、熏灼肺絡(luò)引起者多，但火有虛實之別，外感之 火及肝郁之火屬于實火；陰虛火旺之火則為虛火。屬虛者多為內(nèi)傷所致。虛有陰虛及 氣虛，陰虛則火灼肺絡(luò)，氣虛則不能攝血而導(dǎo)致咯血。（三）診斷要點1 .排除口鼻咽部出血。2 .鑒別嘔血與咯血：重點是血的顏色，咯血鮮紅，嘔血暗紅或咖啡色；咯血因 從氣管咳出常帶氣泡，呈堿性反應(yīng)；嘔血常含胃內(nèi)容物，呈酸性反應(yīng)。3 .確定咯血后應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀、體征、X線胸部透視及平片等考慮病變 部位，性質(zhì)及可能的病因。4 .為進(jìn)一步明確診斷，對可疑病例進(jìn)行針對性實驗室檢查及儀器檢查，如經(jīng)痰 查癌細(xì)胞、阿米巴原蟲、肺吸蟲卵、真菌；流行性出血熱及鉤端螺旋體病血清學(xué)檢 查；心電圖、B

5、超檢查；X線斷層攝影、CT、支氣管鏡檢查、支氣管碘造影；骨髓像 及凝血機(jī)制檢查以及免疫功能檢查等。治療方法（一）中醫(yī)應(yīng)急治療1 .三七粉3g,每n 3次，n服。2 .云南白藥12g,每日3次，口服3 .止血散（三七、云南白藥、花蕊石各等分）36g,每日3次，口服。4 .大黃醇提片3g,每日3次，口服。5 .生脈針注射液（或參麥注射液）30501nl加入注葡萄糖注射液100mL靜 脈滴注每口 12次。適用于陰虛和氣虛所致的咯血。（二）辨證論治1 .陰虛火旺：癥見咯血鮮紅，反復(fù)發(fā)作，咳嗽痰少，低熱盜汗，五心煩熱，歉 紅唇干，舌紅、脈細(xì)而數(shù)。治宜滋陰清火，方用沙參麥冬湯合茜根散加減，或百合固 金湯加

6、減。2 .肝火犯肺：癥見咯血鮮紅，甚從口涌出，咳而氣逆，胸肋引痛，或煩躁易 怒，口苦目赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，治宜清肝肺、涼血止血，方用黛蛤散合瀉白散加 減。3 .熱毒壅盛：癥見身熱頭痛，咳嗽咯血，量多色紅，面赤唇干，舌苔薄黃，脈 浮數(shù)。治宜清熱潤肺、涼血止血，方用清心涼膈散加減。若熱毒熾盛者，可選用犀角 地黃湯合黃連解毒湯加減。4 .氣虛不攝：癥見痰中帶血，色淡量少，遷延纏綿，氣短難續(xù)，面色蒼白，體 倦乏力，頭暈?zāi)垦?，耳鳴心悸，脈虛乏力。治宜益氣攝血、健牌養(yǎng)血，方用拯陽理勞 湯加減。5 .脈絡(luò)瘀阻：癥見面色焦黑，肌膚甲錯，毛發(fā)不榮，咯血紫喑，胸痛，舌暗紅 或紫有瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。治宜先瀉火止

7、血，方用瀉心湯合十灰散，后桃紅四物湯 加減，虛脫者用獨參湯。咯血的中醫(yī)治療，與血證一樣，應(yīng)掌握三大要點：澄源、塞流為先。如熱迫血 妄行，當(dāng)先涼血安營；若屬血瘀，則當(dāng)活血行瘀?；钛?dāng)治氣。氣為血帥，治血先 治氣，氣滯當(dāng)行氣化滯，虛則宜補(bǔ)氣攝血。治血應(yīng)治火。實證瀉火，釜底抽薪，火 去則營自安，虛證宜滋陰降火，虛火降則血自止。（三）西醫(yī)治療原則停止出血、預(yù)防氣道阻塞：維持患者生命功能，這3點對咯血病者的治療是極其 重要。1 .常規(guī)處理（1）鎮(zhèn)靜和休息：少量咯血，如痰中帶血，不需特殊處理，適當(dāng)減少活動，給 予對癥對因處理；中等量的咯血應(yīng)臥床休息；大量出血則應(yīng)絕對臥床休息。病人體位 以患側(cè)臥位或平臥位，

8、盡量避免血液溢入健側(cè)肺內(nèi)。對精神緊張、恐懼不安的患者， 可給少量鎮(zhèn)靜藥，如安定10mg或苯巴比妥鈉0.2g,肌肉注射。（2）加強(qiáng)護(hù)理：中、大量咯血患者應(yīng)定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵病人輕 咳將血咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。咳嗽劇烈的大量咯血者，可給適當(dāng)鎮(zhèn)咳藥，如口 服或皮下注射可待因30mg,或口服咳美芬lOmg,禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽，使 血液及分泌物瘀積氣道，引起窒息?；颊咝夭靠芍帽欣寡?。為防止患者用力 大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。2 .大量咯血的緊急處理（1）藥物治療垂體后葉素：能降低肺循環(huán)壓力作用，注入人體后還可使肺小動脈收縮，減少 肺內(nèi)血流量，使破裂的肺血管得以形成血

9、塊而止血。510”加入5%10%葡萄糖 溶液2040ml,緩慢靜脈注射（持續(xù)1015分鐘），每日2次。必要時隔48小 時可重復(fù)應(yīng)用。反復(fù)咯血時予10 H加入5%葡萄糖溶液300500ml,靜脈滴注（1 2小時內(nèi)滴完）。奏效后，大咯血得以控制，仍可應(yīng)用12日，每日2次，每次5 10 n,肌肉注射，以控制殘留的小量出血，用該藥時，密切注意病人有無頭痛、面色 蒼白、心悸、胸悶、惡心、腹痛、排便感覺、血壓升高等情況。出現(xiàn)上述癥狀時應(yīng)減 慢注射速度，甚至停止注射。對冠心病、高血壓、肺心病以及孕婦不宜應(yīng)用。普魯卡因：用于大咯血忌用垂休后葉素患者，有降低肺循環(huán)壓力作用。予 50mg加入10%25%葡萄糖溶液

10、40ml,緩慢靜脈注射，每日12次.或用150 300mg；加入5%葡萄糖溶液500ml,靜脈滴注。用藥前需做皮試，用量不宜過大，濃 度不宜過高，注入速度不宜過快。否則可引起顏面潮紅、瞻望、興奮、驚厥，對出現(xiàn) 驚厥者，可用異戊巴比妥或苯巴比妥鈉解救，有該藥過敏史者禁用。魚精蛋白注射液：本品可與體內(nèi)肝素結(jié)合，使肝素迅速喪失抗凝效力，并使組 織中的凝血活酶形成凝血酶，加速血液凝固。對有凝血機(jī)制障礙或肝功能不良者禁 用。適用于小量咯血較好。予501ng肌肉注射，每日23次，或10。1118加入25%葡 萄糖溶液40ml緩慢靜脈注射，每日12次。連續(xù)使用不得超過24小時。安絡(luò)血：對毛細(xì)血管通透性有強(qiáng)大

11、抑制作用，并有增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力和加速 管壁回縮作用。予1020mg,肌肉注射，每日23次。6-氨基己酸：能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活 為纖維蛋白溶酶，從而抑制蛋白的溶解，達(dá)到止血。予46g加入5%10%葡萄糖 溶液100ml, 15-30分鐘內(nèi)滴完,然后以每小時1克維持1224小時或更長時間。抗血纖溶芳酸：作用比6-氨基己酸強(qiáng)45倍。予100200mg加入5%10% 葡萄糖溶液500ml,靜脈滴注，每口 12次。（2）萎陷療法：對反復(fù)大咯血，上述治療無效時，而病人無膈肌粘連者，可施 人工氣腹，初注氣6001200ml,以后每周補(bǔ)氣23次，每次400600ml。胸膜

12、粘 連及心肺功能不全者，不宜采用萎陷療法。（3）外科手術(shù)療法：對致死性咯血的搶救，目前推薦采用肺切除術(shù)。經(jīng)內(nèi)科各 種治療無效，不能迅速止血，出血部位又能明確，無心肺功能衰竭，而又有嚴(yán)重生命 威脅者，或考慮肺段或肺葉切除術(shù)。大咯血的外科手術(shù)禁忌證是：兩側(cè)周邊肺部病 灶；支氣管瘤轉(zhuǎn)移，肺活量占預(yù)計值40%以下和第一秒用力呼氣量低于40%： 肺切除術(shù)后再咯血；纖維支氣管鏡和支氣管動脈造影無法確定出血部位者。（4）其他療法支氣管內(nèi)填塞止血法：以纖維光束支氣管鏡檢查，確定出血部位后，連續(xù)支氣 管局部灌洗后，插入導(dǎo)管氣囊填塞止血。支氣管動脈拴塞法：在支氣管鏡檢查找出出血的支氣管口，并清除管內(nèi)血塊， 插入帶氣囊導(dǎo)管，充氣閉塞患側(cè)支氣管，通過支氣管動脈造影確定出血的動脈血管， 用不透明海綿膠條送入出血動脈的遠(yuǎn)端栓塞止血。3 .原發(fā)病的治療：根據(jù)咯血的不同原因，采取不同的治療方法。4 .合并癥的處理：咯血的并發(fā)癥為窒息、出血性休克、肺不張、結(jié)核病灶播散 等。（1）窒息是大咯血常見致死原因，緊急處理應(yīng)及時、準(zhǔn)確、有效。5 體位引流：患側(cè)臥位，頭低腳高，床尾抬高45左右，并可適當(dāng)拍背。吸去積血：及時除去口腔、咽喉及鼻腔的血塊，如患者牙關(guān)緊閉，則急用開口 器撬開，以吸去咽喉部積血，如血塊瘀積在氣管內(nèi)，應(yīng)通