NOSES手術(shù)版專家共識.ppt課件

1、 01PA R T 使用腹腔鏡、機器人、肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)使用腹腔鏡、機器人、肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（手術(shù)（transanal endoscopie miorosurgery，TEM）或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺完成腹盆腔內(nèi)）或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺完成腹盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作（切除與重建），經(jīng)人體自各種常規(guī)手術(shù)操作（切除與重建），經(jīng)人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標本的腹然腔道（直腸、陰道或口腔）取標本的腹壁無輔助切口手術(shù)壁無輔助切口手術(shù) 。腹壁沒有取標本切口，。腹壁沒有取標本切口，疤痕微小疤痕微小一、一、NOSES 定義定義 目前：目前：NOSES 已應(yīng)用于腹盆腔內(nèi)各個組織器官，已應(yīng)用于腹盆腔內(nèi)各個組織器官，包

2、括結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾、泌包括結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾、泌尿系統(tǒng)及婦科等各個領(lǐng)域尿系統(tǒng)及婦科等各個領(lǐng)域 除除 NOSES 外，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)外，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）與經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（）與經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（taTME）也是自然腔道手術(shù)重要組成部分也是自然腔道手術(shù)重要組成部分NOTES 定義定義：指經(jīng)口腔、胃、結(jié)直腸、陰道、指經(jīng)口腔、胃、結(jié)直腸、陰道、膀胱、食管等自然腔道進入胸腔膀胱、食管等自然腔道進入胸腔，腹腔，進行腹腔，進行各種手術(shù)操作各種手術(shù)操作NOTES 體表無任何可見疤痕，所有手術(shù)操作體表無任何可見疤痕，所有手術(shù)操作均經(jīng)自然腔道完成均經(jīng)自然腔道完成

3、二、二、 NOSES、NOTES 與與 taTME 的關(guān)系的關(guān)系 taTME 定義定義：是利用是利用 TEM 或或TAMIS 平臺，平臺，采用采用“由下而上由下而上”的操作路徑，并遵循的操作路徑，并遵循 TME原原則實施的經(jīng)肛腔鏡直腸切除手術(shù)則實施的經(jīng)肛腔鏡直腸切除手術(shù) taTME 的特點的特點：經(jīng)肛逆向操作、腹壁無輔助經(jīng)肛逆向操作、腹壁無輔助切口切口、通過肛門完成直腸切除及標本取出，、通過肛門完成直腸切除及標本取出， NOSESNOSES、NOTES NOTES 與與 taTME taTME 的關(guān)系的關(guān)系 taTME 是是 NOTES 的一部分的一部分NOTES 也應(yīng)為也應(yīng)為 NOSES 一

4、部分一部分 三，借道三，借道 NOSES 與類與類 -NOSES借道借道 NOSES：借助于腹壁必要切口完成標本?。航柚诟贡诒匾锌谕瓿蓸吮救〕?。如直腸癌聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移瘤同期切除，手術(shù)標出。如直腸癌聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移瘤同期切除，手術(shù)標本經(jīng)上腹肝手術(shù)切口取出，避免了下腹切口，本經(jīng)上腹肝手術(shù)切口取出，避免了下腹切口，減小創(chuàng)傷減小創(chuàng)傷類類 -NOSES：完成腹盆腔內(nèi)手術(shù)操作后，可選擇：完成腹盆腔內(nèi)手術(shù)操作后，可選擇經(jīng)腹壁隱蔽切口或原手術(shù)切口（如闌尾炎切口經(jīng)腹壁隱蔽切口或原手術(shù)切口（如闌尾炎切口或剖腹產(chǎn)切口）等腹壁切口取出標本。借道或剖腹產(chǎn)切口）等腹壁切口取出標本。借道NOSES和類和類-NOSES都相似于都相

5、似于NOSES理念理念 02PA R T類型類型手術(shù)選擇手術(shù)選擇經(jīng)肛門經(jīng)肛門 NOSES NOSES術(shù)術(shù)主要適用于標本小，容易取出的患主要適用于標本小，容易取出的患者者經(jīng)陰道經(jīng)陰道 NOSES NOSES 術(shù)術(shù)由于陰道具有良好的延展性，主要由于陰道具有良好的延展性，主要適用于標本較大，無法經(jīng)肛門取出適用于標本較大，無法經(jīng)肛門取出的女性患者的女性患者經(jīng)口經(jīng)口 NOSES NOSES 術(shù)術(shù)適用于胃間質(zhì)瘤，膽囊等手術(shù)適用于胃間質(zhì)瘤，膽囊等手術(shù) NOSES 取標本途徑結(jié)直腸結(jié)直腸NOSES術(shù)式命名術(shù)式命名手術(shù)方法手術(shù)方法拉出切除式：適用于中位直腸切除拉出切除式：適用于中位直腸切除外翻切除式：適用于低位

6、直腸切除外翻切除式：適用于低位直腸切除切除拖出式：中位直腸切除，切除拖出式切除拖出式：中位直腸切除，切除拖出式可應(yīng)用于高位直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、可應(yīng)用于高位直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸以及全結(jié)腸切除右半結(jié)腸以及全結(jié)腸切除切除拖出式也是其它腹盆腔器官切除拖出式也是其它腹盆腔器官NOSES 手術(shù)的主要取標本方式手術(shù)的主要取標本方式03PA R T手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥腫瘤浸潤深度以腫瘤浸潤深度以T2T3為宜為宜經(jīng)肛門取標本要求標本最大環(huán)周直徑經(jīng)肛門取標本要求標本最大環(huán)周直徑 5 cm為宜，經(jīng)陰道取標本要求標本最大環(huán)為宜，經(jīng)陰道取標本要求標本最大環(huán)周直徑周直徑 57 cm 為宜為宜 良性腫瘤

7、、良性腫瘤、Tis、T1 期腫瘤病灶較大，無期腫瘤病灶較大，無法經(jīng)肛門切除或局切失敗者，也是法經(jīng)肛門切除或局切失敗者，也是NOSES 的合理適應(yīng)證的合理適應(yīng)證 NOSES 相對禁忌癥：腫瘤較大、腸系膜肥厚、相對禁忌癥：腫瘤較大、腸系膜肥厚、過度肥胖（過度肥胖（BMI 30 kg/m 2 ） 合并肛周疾病或肛門狹窄者不建議開展經(jīng)直腸合并肛周疾病或肛門狹窄者不建議開展經(jīng)直腸NOSES 合并合并 婦科急性感染、陰道畸形或未婚未育以及已婦科急性感染、陰道畸形或未婚未育以及已婚計劃再育的女性，不建議經(jīng)陰道婚計劃再育的女性，不建議經(jīng)陰道 NOSES。 目前，臨床也有一些特殊目前，臨床也有一些特殊 NOSE

8、S 病例報道，包病例報道，包括局部晚期結(jié)直腸癌、多原發(fā)癌、聯(lián)合臟器切除、括局部晚期結(jié)直腸癌、多原發(fā)癌、聯(lián)合臟器切除、多臟器切除多臟器切除NOSES 術(shù)等。缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，術(shù)等。缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，不建議不建議手術(shù)禁忌癥手術(shù)禁忌癥04PA R T1. 手術(shù)器械平臺手術(shù)器械平臺只要有腹腔鏡設(shè)備的中心均可開展只要有腹腔鏡設(shè)備的中心均可開展 NOSES 3D腹腔鏡、達芬奇機器人等也均可完成腹腔鏡、達芬奇機器人等也均可完成 NOSES此外，經(jīng)自然腔道取標本需要一個工具協(xié)助標此外，經(jīng)自然腔道取標本需要一個工具協(xié)助標本取出，避免標本與自然腔道接觸，取標本工本取出，避免標本與自然腔道接觸，取標本工具主

9、要分硬質(zhì)和軟質(zhì)兩種具主要分硬質(zhì)和軟質(zhì)兩種軟質(zhì)工具軟質(zhì)工具:可塑性可塑性/彈性，如：切口保護套、電線彈性，如：切口保護套、電線保護套、無菌標本袋等。保護套、無菌標本袋等。硬質(zhì)設(shè)備：韌性好，有支撐作用，但標本較難硬質(zhì)設(shè)備：韌性好，有支撐作用，但標本較難取出。如：括塑料套管、經(jīng)肛內(nèi)鏡、取出。如：括塑料套管、經(jīng)肛內(nèi)鏡、TEM 設(shè)備設(shè)備套管等套管等2.腸道與陰道準備腸道與陰道準備 經(jīng)自然腔道取標本及全腔鏡下消化道重建對經(jīng)自然腔道取標本及全腔鏡下消化道重建對患者的腸道與陰道準備提出了更高要求。患者的腸道與陰道準備提出了更高要求。如如術(shù)前準備不充分，術(shù)前準備不充分，很容易導(dǎo)致引起醫(yī)源性腹很容易導(dǎo)致引起醫(yī)源性

10、腹腔感染腔感染 推薦推薦 NOSES 術(shù)前必須進行良好的腸道與陰術(shù)前必須進行良好的腸道與陰道準備，這也是術(shù)中無菌操作的重要前提和道準備，這也是術(shù)中無菌操作的重要前提和保保 障障3.術(shù)術(shù)前評估前評估 術(shù)前準確判斷腫瘤位置、大小及浸潤深度是選擇術(shù)前準確判斷腫瘤位置、大小及浸潤深度是選擇結(jié)直腸結(jié)直腸 NOSES 手術(shù)方案重要前提手術(shù)方案重要前提 目前，直腸腫瘤術(shù)前分期最主要的檢查方法主要目前，直腸腫瘤術(shù)前分期最主要的檢查方法主要是盆腔是盆腔 MRI。盆腔。盆腔 MRI 可以對直腸可以對直腸 系膜肥厚程度進行測量，這也便于術(shù)前評估取標系膜肥厚程度進行測量，這也便于術(shù)前評估取標本難易程度本難易程度 結(jié)腸

11、腫瘤患者術(shù)前需進行腹部增強結(jié)腸腫瘤患者術(shù)前需進行腹部增強 CT 檢查，明檢查，明確腫瘤位置、大小及浸潤深度確腫瘤位置、大小及浸潤深度 對于腫瘤病灶小、未侵及漿膜或腫瘤已于術(shù)前對于腫瘤病灶小、未侵及漿膜或腫瘤已于術(shù)前內(nèi)鏡下切除的結(jié)腸腫瘤患者，由于這部分患內(nèi)鏡下切除的結(jié)腸腫瘤患者，由于這部分患者術(shù)中腹腔鏡下腫瘤定位困難，術(shù)前或術(shù)中者術(shù)中腹腔鏡下腫瘤定位困難，術(shù)前或術(shù)中需采取一定手段協(xié)助腫瘤定位。需采取一定手段協(xié)助腫瘤定位。 建議：對于存在腫瘤定位困難的高危患者，建議：對于存在腫瘤定位困難的高?；颊?，術(shù)前可行結(jié)腸三維重建術(shù)前可行結(jié)腸三維重建 CT、經(jīng)內(nèi)鏡注射染色、經(jīng)內(nèi)鏡注射染色劑等方法進行腫瘤定位劑

12、等方法進行腫瘤定位05PA R T體表入路體表入路 腹腔鏡戳卡數(shù)目及位置選擇對腹腔鏡戳卡數(shù)目及位置選擇對 NOSES 手術(shù)操作手術(shù)操作及團隊配合影響很大及團隊配合影響很大。 建議結(jié)直腸建議結(jié)直腸 NOSES 體表入路為五孔法體表入路為五孔法 。觀察孔。觀察孔主要位于臍上、臍下或臍窗內(nèi)，術(shù)者操作孔擺放主要位于臍上、臍下或臍窗內(nèi)，術(shù)者操作孔擺放需根據(jù)腫瘤位置決定，一般情況下病灶與術(shù)者左需根據(jù)腫瘤位置決定，一般情況下病灶與術(shù)者左右手操作孔的空間布局需構(gòu)成三角形，切勿將三右手操作孔的空間布局需構(gòu)成三角形，切勿將三者置于同一水平線者置于同一水平線術(shù)中探查術(shù)中探查 NOSES 手手術(shù)必須進行全面細致的探查

13、術(shù)必須進行全面細致的探查 建議建議：從三個方面進行手術(shù)探查從三個方面進行手術(shù)探查： （1）全腹盆腔探查：探查順序為肝臟、膽囊、）全腹盆腔探查：探查順序為肝臟、膽囊、胃、脾臟、大網(wǎng)膜、結(jié)腸、小腸及系膜表面和盆胃、脾臟、大網(wǎng)膜、結(jié)腸、小腸及系膜表面和盆腔各臟器，確保無遺漏腔各臟器，確保無遺漏 （2）腫瘤探查：明確腫瘤大小、位置及浸潤深）腫瘤探查：明確腫瘤大小、位置及浸潤深度，判定開度，判定開NOSES 的可行性的可行性。對于中低位直腸對于中低位直腸腫瘤，建議術(shù)中再次行指診檢查腫瘤，建議術(shù)中再次行指診檢查 （3）解剖結(jié)構(gòu)判定：充分暴露術(shù)野后，觀察結(jié)）解剖結(jié)構(gòu)判定：充分暴露術(shù)野后，觀察結(jié)腸及其系膜血管

14、長度、走行以及腸系膜肥厚程度，腸及其系膜血管長度、走行以及腸系膜肥厚程度，明確標本能否經(jīng)肛門或陰道拉出體外明確標本能否經(jīng)肛門或陰道拉出體外06PA R T NOSES 術(shù)中無菌術(shù)與無瘤術(shù)中無菌術(shù)與無瘤術(shù)術(shù) 首先：良好的無菌與無瘤觀念，這是任何手術(shù)操首先：良好的無菌與無瘤觀念，這是任何手術(shù)操作都需具備的大前提作都需具備的大前提 第二，術(shù)前充分腸道和陰道準備第二，術(shù)前充分腸道和陰道準備 第三，必須掌握一定的手術(shù)操作技巧，重視團隊第三，必須掌握一定的手術(shù)操作技巧，重視團隊整體配合，尤其是消化道重建和標本取出環(huán)節(jié)，整體配合，尤其是消化道重建和標本取出環(huán)節(jié)，這是完成高質(zhì)量這是完成高質(zhì)量 NOSES 手術(shù)

15、的核心步驟，一系手術(shù)的核心步驟，一系列嫻熟的操作技巧，均能夠降低腹腔污染和腫瘤列嫻熟的操作技巧，均能夠降低腹腔污染和腫瘤種植發(fā)生的風(fēng)險種植發(fā)生的風(fēng)險 第四，抗腫瘤藥物及抗菌藥物的合理使用。第四，抗腫瘤藥物及抗菌藥物的合理使用。建議：對有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的結(jié)直腸癌患者，建議：對有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的結(jié)直腸癌患者，特別是腫瘤侵及漿膜、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔特別是腫瘤侵及漿膜、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查游離癌細胞為陽性或可疑沖洗液細胞學(xué)檢查游離癌細胞為陽性或可疑陽性者、術(shù)中瘤體被過度擠壓或瘤體破裂者陽性者、術(shù)中瘤體被過度擠壓或瘤體破裂者等可進行腹腔化療等可進行腹腔化療 術(shù)中將化療藥物注入腹腔直接作用于腹腔

16、內(nèi)術(shù)中將化療藥物注入腹腔直接作用于腹腔內(nèi)種植和脫落的癌細胞，維持腹腔內(nèi)較高的有種植和脫落的癌細胞，維持腹腔內(nèi)較高的有效藥物濃度，是治療和預(yù)防結(jié)直腸癌腹腔種效藥物濃度，是治療和預(yù)防結(jié)直腸癌腹腔種植轉(zhuǎn)移的重要手段之一。如：氟尿嘧啶植入植轉(zhuǎn)移的重要手段之一。如：氟尿嘧啶植入劑、洛鉑、雷替曲塞、重組改構(gòu)人腫瘤壞死劑、洛鉑、雷替曲塞、重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子因子07PA R T 適用范圍適用范圍：直腸：直腸 NOSES 手術(shù)消化手術(shù)消化道重建推薦端道重建推薦端端吻合。回腸端吻合?；啬c-結(jié)腸吻合適用于右半結(jié)腸切除，多結(jié)腸吻合適用于右半結(jié)腸切除，多采用直線切割閉合器進行側(cè)側(cè)吻合采用直線切割閉合器進行側(cè)側(cè)吻合

17、原則：原則： 遵循開腹和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)消化道重建遵循開腹和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)消化道重建原原則則08PA R T取出方法取出方法經(jīng)直腸切口取標本：主要適用于男性右半結(jié)經(jīng)直腸切口取標本：主要適用于男性右半結(jié)腸或左半結(jié)腸切除的患者腸或左半結(jié)腸切除的患者建議：直腸切口位置應(yīng)選擇在直腸上段前壁，建議：直腸切口位置應(yīng)選擇在直腸上段前壁，切口大小約切口大小約 3 cm，切口方向平行于腸管走，切口方向平行于腸管走形，腸管切開時勿損傷對側(cè)腸壁。腸管切口形，腸管切開時勿損傷對側(cè)腸壁。腸管切口縫合建議采用自切口遠端向近端連續(xù)縫合縫合建議采用自切口遠端向近端連續(xù)縫合經(jīng)直腸斷端取標本：目前結(jié)直腸經(jīng)直腸斷端取標本：目前結(jié)直腸

18、 NOSES 術(shù)術(shù)應(yīng)用最廣、創(chuàng)傷最小的首選取標本途徑應(yīng)用最廣、創(chuàng)傷最小的首選取標本途徑取取標本是標本是 NOSES 手手術(shù)的術(shù)的核心手術(shù)步核心手術(shù)步驟驟經(jīng)陰道切口取標本：經(jīng)陰道切口取標本：建議：推薦陰道切口位置為陰道后穹窿，后穹窿建議：推薦陰道切口位置為陰道后穹窿，后穹窿便于腹腔鏡下尋找和暴露，具有良好愈合能力，便于腹腔鏡下尋找和暴露，具有良好愈合能力，周圍無重要血管神經(jīng)，對患者性生活影響小周圍無重要血管神經(jīng)，對患者性生活影響小陰道切開：腹腔鏡下切開；經(jīng)陰道切開陰道切開：腹腔鏡下切開；經(jīng)陰道切開 陰道切口長度陰道切口長度:建議建議 34 cm方向方向:為橫行切開，切開深度為陰道壁全層，完為橫行

19、切開，切開深度為陰道壁全層，完成標本取出后，需經(jīng)腹腔沖洗陰道。成標本取出后，需經(jīng)腹腔沖洗陰道?？p合方式縫合方式:倒刺線從陰道切口一端向另一端進行倒刺線從陰道切口一端向另一端進行連續(xù)全層縫合連續(xù)全層縫合09PA R TNOSES 手術(shù)并發(fā)手術(shù)并發(fā)癥癥1. 吻合口瘺吻合口瘺2. 腹腔感染腹腔感染：原因：術(shù)前腸道準備不充分、術(shù)中無：原因：術(shù)前腸道準備不充分、術(shù)中無菌操作不規(guī)范、術(shù)后吻合口漏、腹腔引流不充分等菌操作不規(guī)范、術(shù)后吻合口漏、腹腔引流不充分等因素因素3.吻合口出血吻合口出血:主要原因是吻合口所在腸系膜裸化主要原因是吻合口所在腸系膜裸化不全而存在血管，吻合釘未能有效閉合血管導(dǎo)致出不全而存在血管，吻合釘未能有效閉合血管導(dǎo)致出血，多在術(shù)后血，多在術(shù)后 48 h 出現(xiàn)出現(xiàn) 常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的共性問題常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的共性問題NOSES方面獨有的問題方面獨有的問題4.腹腔出血腹腔出血：原因：手術(shù)止血或血管結(jié)扎不牢固，：原因：手術(shù)止血或血管結(jié)扎不牢固，或者患者有血液系統(tǒng)或其他系統(tǒng)疾病造成凝血功能或者患者有血液系統(tǒng)或其他系統(tǒng)疾病造成凝血功能障礙，未采取有效措施障礙，未采取有效措施 5. 直腸陰道瘺直腸陰道瘺：原因：可分為醫(yī)源性和患者自身因：原因