推拿手法治療療腰椎間盤突出癥的生物力學(xué)研究進(jìn)展_圖文

1、推拿手法治療腰椎間盤突出癥的生物力學(xué)研究進(jìn)展劉志濤1,宋貴杰。1甘肅中醫(yī)學(xué)院,甘肅蘭州730000;2甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科摘要對(duì)10余年來推拿手法治療腰椎間盤突出癥的相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)研究,探討手法治療腰椎間盤 突出癥的生物力學(xué)改變及對(duì)椎間盤、神經(jīng)根及神經(jīng)根管、椎間孔等的影響。關(guān)鍵詞椎間盤移位,腰椎;生物力學(xué);推拿,脊柱腰椎間盤突出癥是臨床常見病癥,多采用非手術(shù)治療, 其中以推拿手法最為常用。在對(duì)推拿手法治療機(jī)制的研究 中,生物力學(xué)方面的研究占很大比例,其研究分別針對(duì)手法 作用下椎間盤、小關(guān)節(jié)、神經(jīng)根及神經(jīng)根管、椎間孔發(fā)生的 相應(yīng)變化?，F(xiàn)就手法對(duì)上述結(jié)構(gòu)的影響綜述如下:1手法對(duì)椎間盤

2、的影響章瑩等】參照Nachemson的方法,在尸體上模擬腰椎 旋轉(zhuǎn)復(fù)位法,動(dòng)態(tài)測(cè)量手法過程中髓核內(nèi)壓變化,發(fā)現(xiàn)單純 旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法,并不能使髓核內(nèi)壓改變成負(fù)壓,相反會(huì)使之 增高,而且在手法成功時(shí)髓核內(nèi)壓最高。馬達(dá)等c2】對(duì)脊柱 旋轉(zhuǎn)手法研究發(fā)現(xiàn),腰椎向左側(cè)旋轉(zhuǎn),椎間盤左后外側(cè)內(nèi)壓 增高,同時(shí)右后外側(cè)壓力減低,右旋時(shí)反之,當(dāng)手法結(jié)束瞬 間,出現(xiàn)負(fù)壓的一切均出現(xiàn)一微小的正壓,他由此認(rèn)為這種 正負(fù)壓的多次反復(fù)變化,可以使突出髓核變形變位。徐海濤 等建立正常腰椎的三維有限元模型,模擬坐位旋轉(zhuǎn)手 法,對(duì)有限元模型進(jìn)行計(jì)算分析發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)旋轉(zhuǎn)側(cè)的前部 所受力和旋轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)的后部受到的張力逐漸增加;旋轉(zhuǎn)測(cè)得 前部出

3、現(xiàn)明顯的垂直壓縮,并向前、向外側(cè)膨出位移,纖維 環(huán)旋轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)的后部出現(xiàn)拉伸變形,并向前向內(nèi)回縮移位,椎 間盤在旋轉(zhuǎn)側(cè)前部為壓力主要集中區(qū),同時(shí)在旋轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)的 后部為張力集中區(qū),椎間盤的最大位移在旋轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)的前部 上緣,旋轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)的后部受到的張力也相應(yīng)出現(xiàn)位移,髓核內(nèi) 應(yīng)力和位移變化較小。徐海濤等4】又建立了退變腰椎三維 有限元模型,模擬右側(cè)旋轉(zhuǎn)的坐位腰椎旋轉(zhuǎn)手法,研究結(jié)果 顯示腰椎間盤的應(yīng)力應(yīng)變及位移都不斷增加,應(yīng)力從腰椎 間盤的前側(cè)的外緣成弧形向左后側(cè)的外緣遞減,椎間盤右 后側(cè)的外緣的壓應(yīng)力較大,位移從右前側(cè)向左后側(cè)呈階梯 狀遞減,位移方向與應(yīng)力方向大致相同,相應(yīng)位置椎間盤右 后側(cè)位移大于左后側(cè)位移

4、,右后角中下部有明顯變形向后 內(nèi)側(cè)突出,左后側(cè)部變形最小,由此得出手法增加了旋轉(zhuǎn)側(cè) 椎間盤的位移,有利于解除神經(jīng)根粘連,但同時(shí)又增加了對(duì) 神經(jīng)根的壓迫,向突出椎間盤對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)較為安全。腰椎管狹 窄者不宜用本手法。畢勝等5】用有限元模擬手法作用時(shí), 椎間盤髓核內(nèi)壓力坐位旋轉(zhuǎn)手法最高,牽扳手法最低為負(fù) 值。馮字等6選擇8只雜種犬取L¨段脊柱固定在自制器 械上將L4椎體后仰、前傾,測(cè)量椎間盤內(nèi)壓力變化,研究結(jié) 果表明當(dāng)椎體后仰時(shí),椎間盤后外側(cè)壓力增加明顯,椎體前傾時(shí),椎間盤后外側(cè)的壓力減小明顯,而當(dāng)椎體恢復(fù)原位,壓力恢復(fù)原水平。2手法對(duì)小關(guān)節(jié)的影響蔣位莊等t應(yīng)用微型傳感器埋入測(cè)試腰椎后關(guān)節(jié)突

5、, 研究其在不同姿勢(shì)下的位移和受力情況。測(cè)試表明,模擬脊 柱旋轉(zhuǎn)手法時(shí),下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍相當(dāng)大,出現(xiàn)上一前一下一后的時(shí)序運(yùn)動(dòng),使活動(dòng)受限的關(guān)節(jié)出現(xiàn)復(fù)位傾向,關(guān)節(jié)內(nèi)壓則在手法過程中呈先低后高的雙向曲線,在手法后半程中達(dá)到頂點(diǎn)。而在脊柱恢復(fù)原位后下降到手法前水平,這種關(guān)節(jié)內(nèi)壓先低后高的變化規(guī)律,提示脊柱復(fù)位手法操作時(shí),施加在棘突上拇指推力應(yīng)該比傳統(tǒng)操作方法來的早一點(diǎn),以配合因位移變化而產(chǎn)生的復(fù)位傾向,這種當(dāng)某段關(guān)節(jié)失穩(wěn)時(shí),脊柱活動(dòng)引起的關(guān)節(jié)內(nèi)壓上升大大增加,比鄰近的關(guān)節(jié)內(nèi)壓增大8倍左右。馬達(dá)等z1研究發(fā)現(xiàn)坐位腰椎前屈側(cè)彎旋轉(zhuǎn)手法操作時(shí),對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)幅度影響最大,直腰旋轉(zhuǎn)操作次之,手法操作時(shí),旋轉(zhuǎn)向同

6、側(cè)的小關(guān)節(jié)間隙增大,對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)間隙則反之。畢勝等應(yīng)用壓敏片技術(shù)測(cè)量小關(guān)節(jié)的應(yīng)力變化,模擬斜扳手法、坐位旋轉(zhuǎn)手法、牽扳手法時(shí)腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力差異無顯著性。其最大應(yīng)力小于14mPa,小 關(guān)節(jié)不會(huì)發(fā)生小關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,因此手法是安全的。葉淦湖等。3研究結(jié)果表明腰椎退變后,腰椎小關(guān)節(jié)的承載大大增加,特別是在前屈和旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下,小關(guān)節(jié)面上多點(diǎn)應(yīng)力值增大迅速,在這種情況下,做腰椎旋轉(zhuǎn)推拿時(shí)就要避免大力和暴力以減小腰椎間關(guān)節(jié)損傷的幾率。陳浩等Io】研究結(jié)果與 上述結(jié)果相同,提出對(duì)于退變腰椎應(yīng)力主要作用于后部結(jié)構(gòu),最大應(yīng)力集中區(qū)在L。小關(guān)節(jié)突尖部,出現(xiàn)一個(gè)面積很 小,但應(yīng)力較大且集中的點(diǎn),其應(yīng)力達(dá)到8.767x10

7、6Pa,椎 弓處也受到較大應(yīng)力,在手法操作時(shí),由于退變椎體抗旋轉(zhuǎn)能力大大降低,很大程度上增加了小關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān),在臨床上 需注意避免旋轉(zhuǎn)用力過大而損傷小關(guān)節(jié),同時(shí)椎弓根部椎弓峽部也受到了較大的牽拉應(yīng)力,對(duì)于有峽部裂,腰椎滑脫的患者,不適合使用坐位腰椎旋轉(zhuǎn)手法。肖進(jìn)等E“】研究腰 椎小關(guān)節(jié)在側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)過程中受力情況,分析小關(guān)節(jié)在腰 椎承載功能中的作用,結(jié)果顯示小關(guān)節(jié)能承受一定的負(fù)荷,且隨脊柱運(yùn)動(dòng)方式的改變,小關(guān)節(jié)面受到的壓力大小也I 萬 方數(shù)據(jù)廠不斷變化,在生理負(fù)荷下,側(cè)彎15度時(shí)左右兩側(cè)小關(guān)節(jié)面受力大小相等,并不存在某一側(cè)受力大過另一側(cè)情況。且此時(shí)與放松直立位時(shí)受力大小是相同的,軸向旋轉(zhuǎn)一個(gè)很小的

8、角度(平均每個(gè)節(jié)段僅為2度時(shí),不但只有旋轉(zhuǎn)方向?qū)?cè)小關(guān)節(jié)面受力,且這個(gè)力非常大,是直立的7倍,說明小關(guān)節(jié)是對(duì)抗扭轉(zhuǎn)矩主要結(jié)構(gòu)。完整小關(guān)節(jié)可保護(hù)椎間盤免受過度扭轉(zhuǎn)的破壞。3手法對(duì)神經(jīng)根及神經(jīng)根管的影響畢勝等m】應(yīng)用生物力學(xué)方法,模擬斜扳手法時(shí)腰部內(nèi)部力學(xué)變化發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根與椎間盤位移距離L4神經(jīng)根為(1.036±0.769m,L5神經(jīng)根為(1.467±0.464him,說明斜扳手法治療腰腿痛,可以松解神經(jīng)根與周圍軟組織的粘連,改變神經(jīng)根相對(duì)位置關(guān)系,避免突出椎間盤對(duì)神經(jīng)根的嵌壓,進(jìn)而緩解腰部癥狀。畢勝等墻3又模擬斜扳,坐位旋轉(zhuǎn),牽扳手法時(shí)神經(jīng)根與臨近椎間盤之間的位移,3種手法位移

9、期手法的治療機(jī)制是腰椎間盤突出物的“變位”作用,而非髓核的還納復(fù)位。宗立本等14對(duì)7具新鮮尸體模擬腰椎間盤突出情況下對(duì)腰神經(jīng)受力時(shí)位移變化進(jìn)行了測(cè)定,100g牽拉力作用下,神經(jīng)根部的位移在1cm以上者占11.59%,位移在12cm者占78.26%,位移在2cm以上者占10.14%,認(rèn)為神經(jīng)根在椎管內(nèi)松弛程度可能是決定突出間盤在突出后是否引起臨床癥狀的病理基礎(chǔ)之一。侯筱魁等峙】用電機(jī)械測(cè)量方法觀察脊柱手法作用于腰椎標(biāo)本時(shí)后部結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)變化,分析了不同手法的角度位移曲線和載荷轉(zhuǎn)角曲線,認(rèn)為腰部屈伸手法、斜扳手法均為復(fù)雜的三維自由運(yùn)動(dòng),做后伸手法時(shí),后部小關(guān)節(jié)不僅存在向下和向后的位移,也伴有少量的側(cè)方

10、移位,其結(jié)果造成小關(guān)節(jié)突重疊使神經(jīng)根管容積減小,仰臥屈腰手法使后部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生向前向上的移動(dòng),但以前移為主。在過度前屈時(shí)有可能產(chǎn)生兩關(guān)節(jié)突抵觸不利于神經(jīng)根管擴(kuò)大和改善關(guān)節(jié)突之間的關(guān)系,斜扳手法可較大幅度地活動(dòng)松解上下關(guān)節(jié)突,調(diào)整神經(jīng)根管有利于神經(jīng)根管內(nèi)容物減壓和小關(guān)節(jié)粘連松解,甚至調(diào)節(jié)局部循環(huán)和其他病理變化。侯筱魁I盯又用三維平行光測(cè)量技術(shù)再次測(cè)量了腰椎及后部結(jié)構(gòu)在模擬腰椎斜扳法時(shí)三維運(yùn)動(dòng),證實(shí)了腰椎斜扳手法中由于后關(guān)節(jié)突定向位移及對(duì)后關(guān)節(jié)囊,黃韌帶的牽拉,使得側(cè)臥側(cè)對(duì)側(cè)的神經(jīng)根管擴(kuò)大,從而改善受壓神經(jīng)根的內(nèi)環(huán)境。4手法對(duì)椎問孔的影響Mayouxbenhamou等E17報(bào)告脊柱從屆曲到背伸過程中,

11、所有腰椎間孔尺徑都減小,同樣,椎間孔的截面積也是在屈曲時(shí)增大,背伸時(shí)減小。Fujiware等18】研究了脊柱側(cè)屈,軸向旋轉(zhuǎn)時(shí)椎間孔的變化,側(cè)屈時(shí),凹側(cè)椎問孔高度、寬度都減小8.9%。而對(duì)側(cè)椎間孔的高度、寬度都增大,使其面積增大8.096。軸向轉(zhuǎn)動(dòng)中椎問孔的形態(tài)改變的機(jī)制相對(duì)來說比較復(fù)雜,在主動(dòng)側(cè),椎間孔前壁的上部(上位椎體后下緣和椎間盤的上半部分縮小了椎間孔,同時(shí),椎間孔后壁的上半部分(上位椎體的椎弓峽部和黃韌帶的上半部分向后移動(dòng),最終使椎間孔的截面積減少5.7%。在對(duì)側(cè)則發(fā)生相反的變化,使對(duì)側(cè)的椎間孔截面積增加6.5%。Panjabi等1"利用脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段,研究了存在退變和無退變的

12、脊柱標(biāo)本在屈伸、背伸和軸向轉(zhuǎn)動(dòng)肘的椎間孔的運(yùn)動(dòng)學(xué)差異,他們認(rèn)為:腰椎退變的節(jié)段比無退變的節(jié)段在運(yùn)動(dòng)時(shí)有更大 的活動(dòng)范圍,椎間孔面積也有更大地變化。在不同節(jié)段,椎間盤的高度有所不同,下關(guān)節(jié)與椎間盤 的相對(duì)高度有所不同,小關(guān)節(jié)與椎間盤的相對(duì)位置也不同, 這些解剖差異也對(duì)軸向轉(zhuǎn)動(dòng)中椎間孔的變化有影響。李星 等引用位移傳感器測(cè)量新鮮尸體標(biāo)本在模擬運(yùn)動(dòng)及旋轉(zhuǎn) 復(fù)位手法時(shí)后部結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)狀況,發(fā)現(xiàn)腰椎由中立位前屈時(shí), 下關(guān)節(jié)突上移,使椎間孔矢狀徑擴(kuò)大,小關(guān)節(jié)和椎弓峽部間 距增加,有利于神經(jīng)根減壓,由中立位到后伸位則反之,在 復(fù)位手法下,小關(guān)節(jié)突向上及向側(cè)方、后方的移動(dòng),使椎間 孔擴(kuò)大,椎體則產(chǎn)生向后回位的趨勢(shì)

13、。王國林等z¨建立腰 椎三維有限元模型,模擬坐位旋轉(zhuǎn)手法,對(duì)有限元模型進(jìn)行 計(jì)算分析,結(jié)果顯示最大位移出現(xiàn)在上位椎體的上關(guān)節(jié),左 側(cè)小關(guān)節(jié)面相對(duì)位移較大,左側(cè)椎問孔變大,右tt,ld,關(guān)節(jié)面 間移位小,右側(cè)椎間孔變小,椎間盤在后外側(cè)部向后突 出,因此認(rèn)為向健側(cè)旋轉(zhuǎn)優(yōu)于向患側(cè)旋轉(zhuǎn)。5展望推拿治療腰椎間盤突出癥機(jī)制近年來取得很大進(jìn)展, 除生物力學(xué)角度還有學(xué)者從生化、免疫角度進(jìn)行了系統(tǒng)研 究。但研究手段還存在局限性:生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)大多在尸體 標(biāo)本上完成,由于脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)復(fù)雜性,使尸體 實(shí)驗(yàn)無法準(zhǔn)確闡明活體現(xiàn)象,加之有腰椎問盤退變標(biāo)本獲 得難度更大,正常腰椎標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)結(jié)果與退變腰椎標(biāo)

14、本的 實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在較大差異。通過活體所做實(shí)驗(yàn)又由于條 件限制難以普遍開展。近年來計(jì)算機(jī)有限元技術(shù)與推拿 手法相結(jié)合,利用有限元分析法研究脊柱推拿,通過模擬手 法作用下脊柱的拉伸、彎曲、扭轉(zhuǎn)各種情況,可以顯示腰椎 的應(yīng)力分布及應(yīng)變情況,但在手法模擬過程中加載的數(shù)據(jù) 與實(shí)際操作過程的數(shù)據(jù)的差異有待于進(jìn)一步探討。此外, 對(duì)腰椎的生理運(yùn)動(dòng)的描述的研究較少,國人腰椎生理運(yùn)動(dòng) 范圍的研究存在著樣本量較少的缺點(diǎn),測(cè)量結(jié)果存在著差 異,可能與實(shí)驗(yàn)方法不同有關(guān)。對(duì)于腰椎椎體運(yùn)動(dòng)過程中椎 體的運(yùn)動(dòng)次序未見報(bào)道。在臨床研究中由于研究的手法操 作套路較多,各種手法的療效報(bào)道都很樂觀,使得實(shí)驗(yàn)研究 手法種類較多,使

15、得有限的實(shí)驗(yàn)資源過于分散,上述不利條 件給某一手法的突破性進(jìn)展造成了極大的障礙。手法缺 乏量化研究,由于施術(shù)者對(duì)手法掌握程度不一,所用力量大 小、方向、角度、時(shí)間、速度都會(huì)有所差別,難以明確手法在 什么程度既起治療作用又能避免附加性損傷,故加強(qiáng)對(duì)手 法量化研究,明確手法的安全范圍。將會(huì)使推拿手法機(jī)制研 究更加客觀、統(tǒng)一。今后還應(yīng)著力于篩選出一套公認(rèn)的針對(duì) 腰椎間盤突出的治療方法,通過科學(xué)的臨床研究與實(shí)驗(yàn)研 究明確其治療機(jī)制及動(dòng)作規(guī)范,這不但有利于提高推拿治 療的療效,還可減少醫(yī)源性損傷的發(fā)生,進(jìn)一步堅(jiān)定醫(yī)生及 廣大患者對(duì)推拿治療的信心。參考文獻(xiàn)【1】章瑩,汪青春,張顯崧.手法治療腰椎問盤突出癥

16、的生物力學(xué) 研究【J】.中國骨傷,1992,2(2:7-8.【2】馬達(dá),蔣位莊.脊柱旋轉(zhuǎn)手法治療腰椎間盤突出癥的實(shí)驗(yàn)研 究【J】.中國骨傷,1994,7(5:7-9.【3】徐海濤,張美超,李義凱,等.坐位旋轉(zhuǎn)手法對(duì)正常腰椎間盤 的內(nèi)在應(yīng)力和位移的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)研究J】.中國康復(fù)醫(yī) 萬 方數(shù)據(jù)栽仲 基2008年塑!鲞塑呈塑.堡唧望鄉(xiāng)刪ofTOM,2008yo五型塵墜!葛洪生平及醫(yī)學(xué)成就述略舒忠民鄂州市中醫(yī)院,湖北鄂州436000摘要葛洪,晉代著名道教理論家、醫(yī)藥學(xué)家和煉丹術(shù)士,飽讀經(jīng)書,無意仕途,一生留下了60余種、數(shù)百卷 著作。(能樸子被認(rèn)為是其哲學(xué)思想和學(xué)術(shù)思想的集中體現(xiàn);朗寸后備急方不但f

17、盤床實(shí)用,而且對(duì)后世急診學(xué)的發(fā) 展和對(duì)一些傳染病的癥狀、病因、治法等的認(rèn)識(shí),是醫(yī)學(xué)史絕無僅有的.關(guān)鍵詞葛洪;醫(yī)學(xué)成就;學(xué)術(shù)思想中圖分類號(hào):R249.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1004-6852(200809-0015-03葛洪(公元283-363年字稚川,自號(hào)抱樸子。丹陽郡 旬容(今江蘇省句容縣人,晉代著名的道教理論家、醫(yī)藥學(xué) 家和煉丹術(shù)士。我國古代科學(xué)家、醫(yī)學(xué)家之一。1生逢亂世艱苦求學(xué)葛洪出生于一個(gè)破落的官僚貴族家庭,先祖葛浦廬曾 在西漢末年起兵響應(yīng)劉秀,以軍功被光武帝封為驃騎大將 軍。浦廬因弟葛文從軍作戰(zhàn)勇敢,周身帶傷,右眼失明,因而 上書為葛文求封,只緣葛文是私自從軍而未獲封賞。葛浦廬

18、 便把自己的爵位、俸祿讓給葛文,舉家南遷到句容定居,退 隱歸田,一時(shí)傳為佳話。葛洪的祖父葛系在三國時(shí)代歷任吳 國的吏部尚書,輔吳將軍,并封為壽縣侯。葛洪的父親葛悌 出任過吳國的中書郎、中護(hù)軍、五郡赴警等要職,吳亡后被 晉朝任命為邵陵(今湖南省寶慶縣太守。葛洪的童年生活無憂無慮,終日多是騎馬、射箭、習(xí)武、游玩。然好景不長,年十三歲時(shí),其父葛悌受晉朝的南遷勢(shì)力排擠,郁郁不得志,死于邵陵太守任上。由于其父一向?yàn)楣偾辶?毫無積蓄,一下子就使身后的孤兒寡母陷入困厄之中,葛洪與母親扶樞還鄉(xiāng),開始了自食其力的農(nóng)樵生活。葛洪在“饑寒困瘁,躬執(zhí)耕穡,承星履草,密勿疇襲”之中,起早摸黑,依靠耕田打柴奉養(yǎng)老母。艱苦

19、的生活使葛洪明白一些道理,他開始思索自己的前途,不甘心陷于農(nóng)田之中,認(rèn)識(shí)到讀書的重要性。于是,他在農(nóng)樵之暇,背著書籍,不遠(yuǎn)千 I 5里,艱辛跋涉,借書覽閱。問學(xué)解疑。16歲始讀孝經(jīng)論語易經(jīng)詩經(jīng)等經(jīng)史書籍。通過數(shù)年如饑似渴的苦讀,學(xué)雜志,2005,20(8:563-565.【4】徐海濤,徐達(dá)傳,李云貴,等.坐位旋轉(zhuǎn)手法對(duì)退變腰椎問盤 內(nèi)在應(yīng)力和位移的有限元分析【J】.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2007, 22(9:769-771.【5】畢勝,張德文,張明,等.模擬腰部推拿手法三維有限元模型 分析【J】.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2002,23(1:67-69.【61馮宇,高燕,張國榮,等.椎體位移與椎問盤內(nèi)壓力

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