申辦醫(yī)療機構(gòu)可行性分析報告范例

1、申辦醫(yī)療機構(gòu)可行性分析報告申辦單位（章）申辦人(負責(zé)人)（章）居住地址經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話申報日期年月日一、申辦單位（企事業(yè)單位、社團）情況單位名稱電話地址郵編單位性質(zhì)聯(lián)系人法人代表身份證號單位規(guī)模經(jīng)營范圍注冊資金執(zhí)照或政府批文備注說明：1、此表由申請辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團填寫；2、“單位性質(zhì)”填：國營、集體、私營、外資、中外合資、其他中的一項；3、“執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號或政府批文號。（驗證后交復(fù)印件）二、醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人情況姓名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)院校畢業(yè)時間醫(yī)師資格級別類別醫(yī)師資格證書編碼戶口所在地身份證號居住地址簡歷：提交證件：（驗原件后交復(fù)印件）1、

2、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱證；4、醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證）等。三、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)簡況名稱：電話：地址：郵編：所有制形式：（1）國營（2）集體（3）私營（4）私人聯(lián)合（5）外資（6）中外合資（7）其他（）主管單位名稱或申請人姓名：服務(wù)對象：服務(wù)方式：門診急診住院家庭病床巡診其它診療時間：病床數(shù)：牙椅數(shù)：占地面積：建筑面積：建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積：資金總計：萬元；固定資產(chǎn)：萬元；流動資金：萬元科室設(shè)置：備注：說明：1、“所有制形式”在此（）中填選擇的號碼； 2、“服務(wù)方式”在中劃； 3、“科室設(shè)置”：醫(yī)院以下規(guī)模按“醫(yī)療機構(gòu)診療科目申請表” 填寫一級科目；

3、醫(yī)院按“醫(yī)療機構(gòu)診療科目申請表”說明填 寫(見后頁)四、醫(yī)療機構(gòu)診療科目申請表 請在中劃代碼 診療科目 代碼 診療科目 01.預(yù)防保健科 30.醫(yī)學(xué)檢驗科02.全科醫(yī)療科 31.病理科03.內(nèi)科 32.醫(yī)學(xué)影像科 04.外科 50.中醫(yī)科05.婦產(chǎn)科 50.01.內(nèi)科專業(yè) 06.婦女保健科 50.02外科專業(yè)07.兒科 50.03.婦產(chǎn)科專業(yè)08.小兒外科 50.04兒科專業(yè)09.兒童保健科 50.05.皮膚科專業(yè)10.眼科 50.06.眼科專業(yè) 11.耳鼻咽喉科 50.07耳鼻咽喉科12.口腔科 50.08口腔科專業(yè)13.皮膚科 50.09腫瘤科專業(yè)14.醫(yī)療美容科 50.10骨傷科專業(yè)15

4、.精神科 50.11肛腸科專業(yè)16.傳染科 50.12老年病科專業(yè)17.結(jié)核病科 50.13.針炙科專業(yè)18.地方病科 50.14推拿科專業(yè)19.腫瘤科 50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)20.急診醫(yī)學(xué)科 50.16急診科專業(yè)21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科 50.17預(yù)防保健科專業(yè)22.運動醫(yī)學(xué)科 50.18其它23.職業(yè)病科 51.民族醫(yī)學(xué)科24.臨終關(guān)懷科 52.中西醫(yī)結(jié)合科25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 26.麻醉科 27.疼痛科 28.重癥醫(yī)學(xué)科 五、人員情況總表職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師藥劑 人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗人

5、員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師.主管護師護師護士護理員放射人員主任技師副主任技師主管技師技師技士 工程人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士其它人員六、儀器設(shè)備情況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）r-照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機（5）鈷-60治療機（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動生

6、化分析儀（10萬元以上）（7）500 mA X光機（16）血液透析機（8）800 mA X光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000 mA 以上X光機普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄按“醫(yī)療機構(gòu)基本標準”逐項填寫，如紙不夠，請自行另附頁。七、選址依據(jù)、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布及醫(yī)療服務(wù)需求分析八、所在地區(qū)人口分布，人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)疾病患病率九、服務(wù)半徑及在此區(qū)域內(nèi)與其它醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系和可能造成的影響十、污水污物處理方案十一、通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施及消毒隔離設(shè)施情況十二、資信證明（附原件）設(shè)置單位（人）地 址資金總額： 萬元。其 中：固定資金： 萬元；流動資金： 萬元。固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額流動資金來源和數(shù)額主管財務(wù)單位證明經(jīng)審查，情況屬實，同意將固定資金 萬元和流動資金 萬元作為該醫(yī)療機構(gòu)的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔責(zé)任。負責(zé)人簽字： 年 月 日（章）財政部門或其認定部門意見審查意見：負責(zé)人簽字 年 月 日（章）附注流動資金來源按照會計科目具體項目項目填寫注：無上級主管部門的