中國急診高血壓管理專家共識(shí)

1、“中國急診高血壓管中國急診高血壓管理專家共識(shí)理專家共識(shí)”前前 言言第一個(gè)共識(shí)第一個(gè)共識(shí)v 多發(fā)病 2006 年我國高血壓人數(shù)已達(dá)2 億 約1%2%的高血壓患者會(huì)發(fā)生高血壓急癥 高血壓急癥的發(fā)病率約為12/百萬患者年v 危害大 發(fā)病急，預(yù)后差 嚴(yán)重的高血壓急癥患者12個(gè)月內(nèi)死亡率達(dá)50% 是疾病致殘的首位疾病 臨床表現(xiàn)多種類型v 缺乏統(tǒng)一的高血壓急癥的分級(jí)、綜合處理標(biāo)準(zhǔn)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)中國高血壓聯(lián)盟共同倡導(dǎo)撰寫中國急診高血壓管理專家共識(shí) 目目 錄錄74163852 前前 言言定定 義義臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 臨臨 床床 評(píng)評(píng) 估估 常見急診高血壓管理常見急診高血壓管理治治 療療 總總 結(jié)

2、結(jié)特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓處理 二、二、定定 義義v高血壓危象（Hypertension crisis, HC）高血壓急癥和亞急癥v高血壓急癥 指血壓嚴(yán)重升高（BP180/120mmHg） 伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)v高血壓亞急癥 指血壓顯著升高但不伴靶器官損害說明：靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度1. 在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，血壓升高的幅度比其絕對(duì)值更為重要。 目目 錄錄74163852 前前 言言定定 義義臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 臨臨 床床 評(píng)評(píng) 估估 常見急診高血壓管理常見急診高血壓管理治治 療療 總總 結(jié)結(jié)特殊人群高血壓處理特殊人

3、群高血壓處理三、三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高 收縮壓 210-240mmHg 舒張壓 120-130mmHgv 伴隨癥狀 頭痛 眩暈 煩躁 惡心嘔吐 心悸 氣急 視力模糊 表表1 高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)v 腦卒中腦卒中顱內(nèi)高壓癥候群顱內(nèi)高壓癥候群腦膜刺激征腦膜刺激征定位癥狀定位癥狀/體征體征v 高血壓腦病高血壓腦病劇烈頭痛、惡心及嘔吐有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀v 先兆子癇和子癇先兆子癇和子癇妊高征基礎(chǔ)頭痛、頭暈、視物模糊v 眼底改變眼底改變眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血和滲出v 充血性心力衰竭充血性心力衰竭發(fā)紺、呼吸困難、肺

4、部啰音、心臟擴(kuò)大等v 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標(biāo)志物陽性。v 急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層無心電圖改變的撕裂樣胸痛伴有周圍脈搏的消失v 進(jìn)行性腎功能不全進(jìn)行性腎功能不全少尿、無尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高 表表2 高血壓患者非靶器官損害臨床表現(xiàn)高血壓患者非靶器官損害臨床表現(xiàn)v 自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂 面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可110次/min。v 其他其他 部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性臟器的急性受損。 說明：收縮壓220mmHg和/或舒張壓140

5、mmHg，應(yīng)視為高血壓急癥并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。血壓升高不明顯的高血壓急癥：妊娠期婦女、急性腎小球腎炎患者 目目 錄錄74163852 前前 言言定定 義義臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 臨臨 床床 評(píng)評(píng) 估估 常見急診高血壓管理常見急診高血壓管理治治 療療 總總 結(jié)結(jié)特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓處理 四、四、臨床評(píng)估臨床評(píng)估v臨床評(píng)估包括以下三方面 確定血壓水平及危險(xiǎn)因素 判斷高血壓的原因 尋找靶器官損害以及相關(guān)的臨床情況目的：鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥 4.1 病史病史 v 高血壓藥物治療v 血壓控制情況v 心腦血管危險(xiǎn)

6、因素v 評(píng)估有無潛在的靶器官損傷 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動(dòng)脈夾層 胸背部撕裂樣疼痛（主動(dòng)脈夾層） 呼吸困難（肺水腫或充血性心衰） 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識(shí)改變（高血壓性腦?。?表表3 血壓異常升高常見原因血壓異常升高常見原因v 停止降壓治療（較大劑量中樞降壓藥）v 急性尿潴留v 急慢性疼痛v 嗜鉻細(xì)胞瘤v 腎功能不全v 服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）v 驚恐發(fā)作v 服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類抗炎藥，激素類藥物） 4.2 體格檢查體格檢查 v 準(zhǔn)確測量血壓v 仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度 測量雙側(cè)上臂血壓警惕主動(dòng)脈夾

7、層 眼底鏡檢查對(duì)于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥 心血管方面檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進(jìn)或舒張期奔馬律等； 神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等v 評(píng)估有無繼發(fā)性高血壓及其他情況 測量患者平臥及站立血壓評(píng)估有無容量不足 4.3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 v 常規(guī)檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 心電圖和血生化（電解質(zhì)、肝腎功能）v 依病情選擇 胸片 心肌損傷標(biāo)記物 腦鈉肽（BNP或NT-proBNP） 血?dú)夥治鰒 必要時(shí) 超聲心動(dòng)圖 CT、MRI4.4 高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估 針對(duì)高血壓計(jì)征危險(xiǎn)程度的評(píng)估主要注意以下

8、三各方面：v 基礎(chǔ)血壓值：基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力，自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。 v 急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間：急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時(shí)間短的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。v 影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。圖圖1 急診高血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床思路急診高血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床思路 喘憋、奔馬律雙肺啰音有無靶器官損害臨床表現(xiàn)尿少浮腫胸痛、心臟雜音雙肺啰音心電圖動(dòng)態(tài)缺血改變心電圖動(dòng)態(tài)缺血改變尿常規(guī)異常肝酶進(jìn)行性升高心肌酶譜動(dòng)態(tài)升高頭暈、頭痛、視物模糊AC

9、S？必要時(shí)行CAG明確診斷心肌酶譜動(dòng)態(tài)升高超聲心動(dòng)室壁運(yùn)動(dòng)異常繼續(xù)監(jiān)測心肌酶、心電圖變化重新評(píng)估有無ACS超聲心動(dòng)圖EFBNP升高、胸片心影擴(kuò)大肺水腫增強(qiáng)CT主動(dòng)脈夾層高血壓腎損害神經(jīng)系統(tǒng)查體異常尋找其他原因：心功能不全、低蛋白等亞急癥亞急癥？監(jiān)測除外TIA實(shí)驗(yàn)性降壓治療后是否有癥狀主動(dòng)脈夾層心功能不全尋找其他原因：肺栓塞、哮喘等神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查腦卒中收縮壓180mmHg和/或舒張壓120mmHg主動(dòng)脈增寬+才 目目 錄錄74163852 前前 言言定定 義義臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 臨臨 床床 評(píng)評(píng) 估估 常見急診高血壓管理常見急診高血壓管理治治 療療 總總 結(jié)結(jié)特殊人群高血壓處理特殊人群高

10、血壓處理 五、五、治療治療 5.1基本原則基本原則v及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)v血壓控制節(jié)奏和目標(biāo) 高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損 高血壓亞急癥的初始治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期將血壓逐漸控制。v急性期的后續(xù)管理 去除可糾正原因或誘因 定期評(píng)估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性損害5.2 高血壓亞急癥的治療高血壓亞急癥的治療v休息、監(jiān)測v口服、穩(wěn)定降壓藥 不用藥而血壓自行下降的情況 驟然降壓可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 臟器缺血v嚴(yán)重高血壓患者需要請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，以查明病因并優(yōu)化治療5.3 高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療基本原則v 目的： 迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍

11、內(nèi) 防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害v早期進(jìn)行評(píng)估 做出危險(xiǎn)分層 制訂個(gè)體化的血壓控制目標(biāo)和用藥方案5.3 高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療v 迅速降壓迅速降壓 選擇適宜有效的降壓藥物 靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注） 無創(chuàng)性血壓監(jiān)測或測量血壓 情況允許，及早開始口服降壓藥治療v 控制性降壓控制性降壓 降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度v 合理降壓合理降壓藥物選擇藥物選擇 起效迅速 短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用 作用持續(xù)時(shí)間短 停藥后作用消失較快 不良反應(yīng) 心率、心輸出量和腦血流量影響小22作用機(jī)制作用機(jī)制中樞和外周中樞和外周22中樞作用中樞作用外周作用外周作用烏拉地爾烏拉地爾腦

12、干5HT1A受體受體降低動(dòng)脈收縮壓和舒張壓降低動(dòng)脈收縮壓和舒張壓交感神經(jīng)節(jié)烏拉地爾烏拉地爾刺激中樞 5羥色胺（HT）1A 受體阻斷外周1-受體腎臟維持或增加腎臟血流NA非反射性心動(dòng)過速心臟NA交感張力NA5-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率減少外周阻力減少外周阻力血管11111NA:去甲腎上腺素23血血液動(dòng)力學(xué)作用液動(dòng)力學(xué)作用 中樞v對(duì)于心率無顯著影響1v降低原發(fā)性高血壓和冠狀動(dòng)脈疾病患者的前/后負(fù)荷，從而改善心臟輸出1v有證據(jù)顯示可降低左室質(zhì)量指數(shù)，并可改善心臟功能2外周v降低總體外周血管阻力1v降低肺動(dòng)脈血管阻力優(yōu)于系統(tǒng)血管阻力3 v在中度高血壓且腎功能正?；颊咧?，可增加腎血流和降低腎血管阻力123

13、Ref. 1. Langtry HD et. Al., Drugs; 38 (6) : 900-40, 1989 (Dec) 2.Sheiban I. Eur.Heart J 13 Suppl.,A: 37-44. 1992 (Jun) 3. Adnot S et al. American Review of Respiratory Disease 135;288-293 198724高高血壓危象血壓危象 /急癥急癥 各國各國對(duì)于亞寧定的適應(yīng)癥推薦對(duì)于亞寧定的適應(yīng)癥推薦24國家推薦的烏拉地爾適應(yīng)癥中國1v用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓以及難治性高血壓v控制圍手術(shù)期高血

14、壓澳大利亞2v高血壓急癥合并或不合并器官損害v妊娠期高血壓法國3v高血壓急癥v妊娠期高血壓德國4v妊娠期高血壓1. Ebrantil Chinese label2. .Klassifikationm, Diagnostik und Therapie der Hypertonie 2007 Empfehlungen der sterreichischen Gesellschaft fr Hypertensiologie J hyperton page 7-11, 1/2207 3. Poussees hypertensives de ladulte: Elevation tensionnelle

15、 sans souffrance viscerale immediate et urgences hypertensives Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, mai 20024. Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie, Deutsche Hypertonie Gesellschaft, June 200825高高血壓危象血壓危象 /急癥急癥 各國對(duì)于亞寧定的指南推薦各國對(duì)于亞寧定的指南推薦25指南推薦推薦的級(jí)別中國高血壓防治指南（2005） v

16、推薦高血壓急癥的靜脈用藥中國腦血管病防治指南（2005） v腦梗死高血壓處理的首選, 建議靜脈給藥最好使用微量輸液泵中國急性心衰診斷和治療指南（2009） v推薦烏拉地爾作為常用的血管擴(kuò)張劑 (IIa C)歐洲卒中促進(jìn)會(huì)（EUSI）卒中治療建議（2003） v烏拉地爾是唯一被推薦用于初始治療的-受體阻斷劑歐洲卒中組織（ESO）缺血卒中及TIA的管理指南（2008） v烏拉地爾靜脈制劑作為血壓控制策略里的重要選擇, 尤其在北美國家作為最常用的藥物之一26亞寧定亞寧定總結(jié)總結(jié)v高血壓危象的一線治療藥物v雙重降壓, 起效迅速v不影響心率和顱內(nèi)壓v比硝普鈉更簡便安全的治療選擇2627注：1.以上方法僅

17、用于正常體重成人，若患者為兒童或低體重者，靜點(diǎn)速度為2-8g/kg/min 2.靜脈推注時(shí)最好將其25mg用10ml生理鹽水稀釋，靜推速度宜慢靜推亞寧定針劑靜推亞寧定針劑12.5mg靜推亞寧定針劑靜推亞寧定針劑12.5mg效果不明顯血壓下降15分鐘后亞寧定劑量及使用方法亞寧定劑量及使用方法 (靜脈點(diǎn)滴用法)1.需需快速快速降壓時(shí)降壓時(shí):12.5mg+10ml緩慢靜推，觀察緩慢靜推，觀察15分鐘后，再次靜推，累計(jì)分鐘后，再次靜推，累計(jì)75mg2.需需平穩(wěn)平穩(wěn)降壓時(shí)降壓時(shí):100400ug/min的速度靜脈點(diǎn)滴的速度靜脈點(diǎn)滴100-400ug/min速度靜脈點(diǎn)滴速度靜脈點(diǎn)滴28亞寧定劑量及使用方法

18、亞寧定劑量及使用方法(圍手術(shù)期和/或術(shù)后血壓增高時(shí)的血壓控制)28靜靜脈給予脈給予 25 mg 烏烏拉地爾拉地爾靜靜脈給予脈給予 25 mg 烏烏拉地爾拉地爾靜脈慢速給靜脈慢速給50 mg 烏烏拉地爾拉地爾通過輸注藥物通過輸注藥物使血壓平穩(wěn)使血壓平穩(wěn)初初始始1-2分鐘內(nèi)達(dá)分鐘內(nèi)達(dá) 6 mg ，然后減速然后減速2分鐘后起效2分鐘后起效.2分鐘后起效.無效2分鐘后.無效2 分鐘后.Ref.1. CCDS,Urapidil, parenteral 20075.3 高血壓急癥的高血壓急癥的降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)v 降壓治療第一目標(biāo)：降壓治療第一目標(biāo)：3060min降至安全水平 依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器

19、官損害程度 目標(biāo)：1-2小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3） 重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死 特殊情況（缺血性腦卒中、主動(dòng)脈夾層9）例外v 降壓治療第二目標(biāo)降壓治療第二目標(biāo) 在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度 加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度 在后續(xù)的26h內(nèi)將血壓降至約160/100110mmHgv 降壓治療第三目標(biāo)降壓治療第三目標(biāo) 若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平3。表表5 合并靶器官損害的合并靶器官損害的高血壓急癥的降壓目高血壓急癥的降壓目標(biāo)標(biāo)疾病種類降壓目標(biāo)腦卒中出血性腦卒中腦出血 積

20、極降壓：SBP200mmHg或MAP150mmHg間斷或持續(xù)靜脈降壓：如SBP180mmHg或MAP130mmHg，顱壓高，維持腦灌注壓6080mmHg；適度降壓：如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，無顱壓高蛛網(wǎng)膜下腔出血推薦短效、能持續(xù)靜脈滴注的藥物缺血性腦卒中降壓標(biāo)準(zhǔn)：SBP220mmHg或DBP120mmHg；或伴嚴(yán)重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病等；或SBP185mmHg或DBP110mmHg準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者急性肺水腫在減輕心臟前后負(fù)荷同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，對(duì)容量負(fù)荷重者可合并使用利尿劑惡性高血壓在數(shù)日內(nèi)將血壓降到160/100mmHg，以尿量、腎功能為指標(biāo)，將血壓降低到臟

21、器血液灌流量能夠得到維持的最低水平主動(dòng)脈夾層迅速將收縮壓降至100mmHg左右（90110/6070mmHg），心率6080次/min子癇SBP應(yīng)控制在140160mmHg，DBP 90105mmHg5.3 高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療v 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因 靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥 避免口服或舌下含服硝苯地平 加強(qiáng)一般治療 臥床休息 吸氧 監(jiān)測生命體征 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 防治并發(fā)癥等5.3 高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療-藥物選擇藥物選擇v 根據(jù)高血壓急癥類型選則藥物 急性主動(dòng)脈夾層：可單用拉貝洛爾，或者尼卡地平、烏拉

22、地爾、硝普鈉聯(lián)用艾司洛爾、美托洛爾 高血壓腦病：選用烏拉地爾、拉貝洛爾（此兩者不增加顱壓）、尼卡地平、非諾多泮、等 腦卒中： 急性出血性腦卒中：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑等 急性缺血性腦卒中：選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾等； 急性心力衰竭選用硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、奈西立肽、烏拉地爾、利尿 急性冠狀動(dòng)脈綜合征選用硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平； 子癇和先兆子癇選用拉貝洛爾，或尼卡地平和烏拉地爾，但應(yīng)注意避免長期使用-受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能 圍手術(shù)期高血壓急癥選用艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等 腎功能衰竭選用尼卡地平、非諾多巴、拉貝洛爾

23、等 急進(jìn)型或惡性高血壓選用硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾 嗜鉻細(xì)胞瘤選用尼卡地平、非諾多泮、烏拉地爾、酚妥拉明等5.3 高血壓治療高血壓治療藥物藥物-硝酸甘油v 主要擴(kuò)張周圍靜脈、周圍小動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈v 時(shí)效： 起效 靜脈滴注25min 消失：停藥后510minv 強(qiáng)度：呈劑量相關(guān)性v 用法： 510g/min靜滴 35min增加510g/min 極量為100g/min，合并肺水腫者可達(dá)200g/minv 適應(yīng)癥：合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥v 禁忌：顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用v 不良反應(yīng)：頭痛、眩暈、皮膚潮紅等v 應(yīng)用注意事項(xiàng)應(yīng)用注意事項(xiàng) 因此

24、合并有肺部疾病時(shí)應(yīng)慎用 連續(xù)給藥易致耐藥，故需留有給藥空白期5.3 高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療-鈣拮抗劑鈣拮抗劑藥名心腦作用利尿起效使用劑量禁忌癥注意尼卡地平無明顯負(fù)性肌力作用中度510min14h0.5g/kg/min靜脈滴注，逐步增加劑量到6g/kg/min重度主動(dòng)脈狹窄，顱內(nèi)出血尚未完全止血口服治療應(yīng)在靜脈給藥停止前至少1小時(shí)開始，以便保持序貫治療的連續(xù)性尼莫地平腦動(dòng)脈血管痙攣-嚴(yán)重肝功能損害、腦水腫和顱內(nèi)壓地爾硫卓負(fù)性心率作用-515g/kg/min病態(tài)竇房結(jié)綜合征、度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重充血性心力衰竭心動(dòng)過緩、浮腫、頭痛、皮疹5.3 高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療-周圍周圍

25、受體阻滯劑受體阻滯劑藥名心腦作用起效使用劑量禁忌癥注意烏拉地爾不引起反射性心動(dòng)過速5min內(nèi)起效初始速度為2mg/min主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流1）不提倡與ACEI類藥物合用；2）靜脈給藥患者應(yīng)臥位，療程一般不超過7天酚妥拉明靜脈注射后12分鐘內(nèi)起效，持續(xù)1030min510mg/次靜脈注射，2030min后可按需要重復(fù)給藥，或予0.51mg/min靜脈滴注嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、肝腎功能不全、胃十二指腸潰瘍及急性冠脈綜合征體位性低血壓365.3 高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療-周圍周圍和和受體阻滯劑受體阻滯劑藥名心腦作用起效使用劑量禁忌癥注意拉貝洛爾起效較迅速（510min），降壓作用溫和，持

26、續(xù)時(shí)間較長（36h）首次緩慢靜脈注射2550mg，以后2080mg/10min靜脈注射，總劑量不超過300mg，或0.52mg/min靜脈滴注重度或急性心力衰竭、支氣管哮喘、度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩尿潴留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓艾司洛爾靜脈注射后12min起作用，5min后達(dá)最大效應(yīng)，單次注射持續(xù)時(shí)間為1030min1mg/kg，在30秒內(nèi)靜脈注射，繼之以0.15mg/kg/min靜脈滴注，最大維持量為0.3mg/kg/min支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、竇性心動(dòng)過緩、度房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心功能不全、心源性休克及對(duì)本品過敏者5.3 高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療-其他其他v 利尿

27、劑利尿劑促進(jìn)水、電解質(zhì)排泄和擴(kuò)張血管劑量：建議注射呋塞米2040mg（布美他尼0.51mg，托拉塞米1020mg），呋塞米總劑量應(yīng)保持在第一個(gè)6 h內(nèi)100mg，第一個(gè)24h內(nèi)240mg高劑量的利尿劑可能導(dǎo)致低血壓、低鈉血癥v 中樞性降壓藥中樞性降壓藥中樞2受體激動(dòng)劑適用于除腦血管意外、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者緩慢靜脈注射后10min內(nèi)產(chǎn)生降壓作用，3060min達(dá)高峰，持續(xù)37h常用劑量為0.15mg緩慢靜脈注射或肌肉注射，24小時(shí)內(nèi)總量不宜超過0.75mgv 非諾多泮：非諾多泮：強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑和選擇性DA1激動(dòng)劑劑量為0.1g/kg/min靜脈滴注，在達(dá)到降壓目標(biāo)前，每1520min增加0

28、.050.1g/kg/min，有效劑量為0.10.6g/kg/min肝硬化、門脈高壓、心動(dòng)過速、不穩(wěn)定性心絞痛及青光眼患者慎用v 三甲噻方：三甲噻方：神經(jīng)節(jié)阻滯劑，可直接擴(kuò)張血管和阻滯神經(jīng)節(jié)，已經(jīng)不用于通常的降壓治療v 鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑5.3.5 高血壓急癥的后續(xù)降壓管理高血壓急癥的后續(xù)降壓管理v達(dá)到目標(biāo)值，且靶器官功能平穩(wěn)后v過渡到口服用藥 重疊使用 保持靜脈通道 嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征及靶器官功能變化5.4高血壓急癥診治流程圖高血壓急癥診治流程圖26h內(nèi)將血壓降至約160/100110mmHg心衰ACSSSSS是 S主動(dòng)脈夾層高血壓急癥建立靜脈通路血壓、心電監(jiān)護(hù)血壓速降至安全靜滴抗高血壓藥物快速

29、評(píng)估相應(yīng)靶器官受損情況病因及誘因治療基礎(chǔ)病，去除誘因靶器官損害的專業(yè)治療1h內(nèi)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過25%急性腦血管病介入治療藥物治療脫水+手術(shù)降顱壓2448h逐步降低血壓達(dá)到正常水平血壓監(jiān)測23天逐漸由靜脈給藥過渡到合理的口服治療手術(shù)逐漸強(qiáng)化治療過渡到口服藥物治療進(jìn)行長期二級(jí)預(yù)防子癇必要時(shí)終止妊娠 目目 錄錄74163852 前前 言言定定 義義臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 臨臨 床床 評(píng)評(píng) 估估 常見急診高血壓管理常見急診高血壓管理治治 療療 總總 結(jié)結(jié)特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓處理6.1 急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層v主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫v降

30、壓原則 保證臟器足夠灌注 收縮壓降至100120mmHg（理想血壓100mmHg） 心率 6080次/minv降壓藥物選擇： 硝普鈉或尼卡地平靜脈點(diǎn)滴 降壓藥物之前聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑（如艾司洛爾）6.2 腦卒中腦卒中v“無害原則”，避免血流灌注不足。v不主張對(duì)急性腦卒中患者采用積極的降壓治療v保證腦灌注壓CIP=平均動(dòng)脈壓（？）平均動(dòng)脈壓（？）-顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（）70mmHgv應(yīng)用降血壓藥物的原則 有效持久降壓 不至于影響重要器官的血流量6.2缺血性缺血性腦卒中腦卒中v 一般不予降壓治療v 降壓治療 當(dāng)收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg 或伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病等 或

31、收縮壓185 mmHg或舒張壓110mmHg，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者v 藥物選擇： 微輸液泵靜注拉貝洛爾（北美地區(qū)應(yīng)用較多）或者硝普鈉 舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)禁止使用 急性期顱內(nèi)壓升高者謹(jǐn)慎使用降壓藥（避免血壓過度下降），治療上以利尿劑為基礎(chǔ)6.2 出血性出血性腦卒中腦卒中v 目的：在保證腦組織灌注的基礎(chǔ)上，避免再次出血v 需降壓治療： 收縮壓（SBP）200mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）150mmHg 維持腦灌注壓6080mmHg 如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（MAP=110mmHg或目標(biāo)血

32、壓為160/90mmHg） 使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下v 藥物選擇： 美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時(shí)平穩(wěn)降低血壓 鈣拮抗劑能擴(kuò)張腦血管、增加腦血流，但可能增高顱內(nèi)壓，應(yīng)慎重使用 受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應(yīng)謹(jǐn)慎使用 必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉 6.3 急性心力衰竭急性心力衰竭v 急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭 v 決定藥物的使用原則 收縮壓100mmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑 收縮壓9010

33、0mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑 收縮壓90mmHg者，首先明確有無血容量的不足 硝酸酯類藥物： 硝普鈉 奈西立肽 鈣拮抗劑圖圖3 急性心衰的初始治療流程急性心衰的初始治療流程 否是患者抑郁或疼痛肺淤血鎮(zhèn)靜、止痛藥物治療：利尿劑/血管擴(kuò)張劑增加FiO2，考慮持續(xù)正壓通氣，非創(chuàng)性正壓通氣，機(jī)械通氣正常心率和心律動(dòng)脈血氧飽和度95%是起搏，抗心律失常藥，電復(fù)律是即刻對(duì)癥治療6.4 急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征v 急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死v 治療目標(biāo) 降低血壓 減少心肌耗氧量 改善預(yù)后v 治療藥物 首選硝酸酯類藥物 可早期聯(lián)合用藥v 具體藥物 尼卡地平可增加冠脈

34、血流、保護(hù)缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護(hù)心臟的雙重效果70-74 拉貝洛爾能同時(shí)阻斷1和受體，在降壓的同時(shí)減少心肌耗氧量，且不影響左室功能75 ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑v 溶栓、抗凝、血管再通等原發(fā)病的治療v 血壓控制目標(biāo) ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下6.5 圍手術(shù)期高血壓圍手術(shù)期高血壓v應(yīng)積極解決血壓升高誘因v術(shù)前血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下v推遲手術(shù)：合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等v無合并以上情況的低危病人：血壓下降不超過平均動(dòng)脈壓的20%v硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類藥物由于可能導(dǎo)致不可預(yù)見的術(shù)中低血壓應(yīng)慎用v術(shù)前應(yīng)用

35、硝普鈉可發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴(yán)重的毒副作用，只有在其它降壓藥不適用時(shí)肝腎功能正常的患者才考慮使用。6.6 兒茶酚胺危象兒茶酚胺危象v 兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起v 誘因：突然停用降壓藥物v 注意： 應(yīng)避免單獨(dú)應(yīng)用受體阻滯劑，因?yàn)樽钄嗍荏w誘發(fā)血管擴(kuò)張后受體縮血管活性占優(yōu)勢，可導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高v 推薦藥物： 尼卡地平 非諾多泮聯(lián)合苯二氮卓類藥物 烏拉地爾 酚妥拉明6.7 急診重癥監(jiān)護(hù)病房血壓急性升高急診重癥監(jiān)護(hù)病房血壓急性升高v去除誘因 焦慮 低氧血癥 高碳酸血癥 低血糖等 急性尿潴留 急慢性疼痛等v不應(yīng)急于藥物降壓v加強(qiáng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測v尼卡地平、烏拉地爾、

36、拉貝洛爾等可有效治療EICU中的血壓急性升高 目目 錄錄74163852 前前 言言定定 義義臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 臨臨 床床 評(píng)評(píng) 估估 常見急診高血壓管理常見急診高血壓管理治治 療療 總總 結(jié)結(jié)特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓處理 7.1 兒童高血壓急癥兒童高血壓急癥v目前還沒有可靠的數(shù)據(jù)針對(duì)兒童及青少年指導(dǎo)臨床醫(yī)生怎樣安全、快速降壓v降壓計(jì)劃 最初的812小時(shí)，降低計(jì)劃降壓的25% 第二個(gè)812小時(shí)，再降低25% 在隨后的24小時(shí)，逐漸降至正常水平7.2 老年人高血壓急癥老年人高血壓急癥 v 老年病人特點(diǎn) 多有危險(xiǎn)因素 復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病 多靶器官損害v 降壓要求 迅速而平穩(wěn)地降壓 應(yīng)測量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評(píng)估降壓治療的體位效應(yīng)v 降壓標(biāo)準(zhǔn) 收縮壓目標(biāo)為降至150mmHg以下 如能耐受，還可進(jìn)一步降低 80歲以上的患者降壓治療的效果尚待評(píng)估7.3 妊娠高血壓急癥