外科學知識點總結(jié)

1、第二十六章 胸部損傷概論1起始于降主動脈的肋間動脈管徑較大，走行于背部肋間隙中央，損傷后可發(fā)生致命性大出血。2根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同，胸部損傷可分為鈍性傷和穿透傷根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開放性胸部損傷和閉合性胸部損傷。3應行急診開胸探查手術(shù):胸膜腔內(nèi)進行性出血;心臟大血管損傷;嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷;食管破裂;胸肌損傷;胸壁大塊缺損;胸內(nèi)存留較大的異物。4急診室開胸探查手術(shù)指征:穿透性胸傷重度休克者;穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。手術(shù)搶救成功的關(guān)鍵是迅速緩解心臟壓塞、控制出血、快速補充血容量和及時回收胸腔或心包內(nèi)失血。肋骨骨折1第1-3肋骨粗短，且有鎖骨、肩

2、腳骨保護，不易發(fā)生骨折。第4-7肋骨長而薄，最易折斷。第8-10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第1112肋前端游離，彈性都較大，均不易骨折。2連枷胸(flail chest)：多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，又稱為3肋骨骨折臨床表現(xiàn)：肋骨骨折斷端可刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加劇。胸痛使呼吸變淺、咳嗽無力，呼吸道分泌物增多、儲留，易致肺不張和肺部感染。胸壁可有畸形，局部明顯壓痛，擠壓胸部疼痛加重，甚至產(chǎn)生骨摩擦音，即可與軟組織挫傷鑒別。骨折斷端向內(nèi)移位可刺破胸膜、肋間血管和肺組織，產(chǎn)生血胸、氣胸

3、、皮下氣腫或咯血。傷后晚期骨折斷端移位發(fā)生的損傷可能造成遲發(fā)性血胸或血氣胸。連枷胸的反常呼吸運動可使傷側(cè)肺受到塌陷胸壁的壓迫，呼吸時兩側(cè)胸腔壓力的不均衡造成縱隔撲動，影響肺通氣，導致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，嚴重時可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。4肋骨骨折治療：治療處理的原則是鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并發(fā)癥。閉合性單處肋骨骨折：可采用多帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓閉合性多根多處肋骨骨折：采用胸壁牽引支架、毛巾鉗、不銹鋼絲等固定連枷胸，消除胸壁反常呼吸運動開放性肋骨骨折：胸壁傷口徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲固定肋骨斷端。已有胸膜破裂者，應作胸膜腔引流。氣胸1胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸(pneumothorax

4、)。氣胸的形成多由于肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸人胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進入所致。2氣胸可以分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。3游離胸膜腔內(nèi)積氣都位于不同體位時的胸腔上部。4當胸膜腔因炎癥、手術(shù)等原因發(fā)生粘連，胸腔積氣則會局限于某些區(qū)域，出現(xiàn)局限性氣胸。5縱隔撲動：傷口大于氣管口徑時，空氣出入量多，胸內(nèi)壓幾乎等于大氣壓，傷側(cè)肺將完全萎陷，喪失呼吸功能。傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，縱隔向健側(cè)移位，進一步使健側(cè)肺擴張受限。呼、吸氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化，使縱隔在吸氣時移向健側(cè)，呼氣時移向傷側(cè)，稱為縱隔撲動和移位影響靜脈回心血流，引起

5、循環(huán)障礙。6開放性氣胸急救處理要點為:將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，贏得挽救生命的時間，并迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。7閉式胸腔引流術(shù)的適應證為:中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸;胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復張者;需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者;拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發(fā)者剖胸手術(shù)。8閉式引流位置：氣胸引流一般在前胸壁鎖中線第2肋間隙，血胸則在腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙。9張力性氣胸：為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。（傷側(cè)肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，腔靜脈回流障礙。高于大氣壓的胸內(nèi)壓，驅(qū)

6、使氣體經(jīng)支氣管、氣管周圍疏松結(jié)締組織或壁胸膜裂傷處，進入縱隔或胸壁軟組織，形成縱隔氣腫或面、頸、胸部的皮下氣腫）。10張力性氣胸治療：張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。入院前或院內(nèi)急救需迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單向活瓣裝置;在緊急時可在針柄部外接剪有小口的柔軟塑料袋、氣球或避孕套等，使胸腔內(nèi)高壓氣體易于排出，而外界空氣不能進人胸腔。進一步處理應安置閉式胸腔引流，使用抗生素預防感染。血胸1胸膜腔積血稱為血胸，與氣胸同時存在稱為血氣胸。胸腔積血主要來源于心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管出血。血胸發(fā)生后不但因血容量丟失影響循環(huán)功能，還可壓迫肺，減少呼吸面積。凝固性血

7、胸：血胸推移縱隔，使健側(cè)肺也受壓，并影響腔靜脈回流。當胸腔內(nèi)迅速積聚大量血液，超過肺、心包和隔肌運動所起的去纖維蛋白作用時，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成。凝血塊機化后形成纖維板，限制肺與胸廓活動，損害呼吸功能。感染性血胸：經(jīng)傷口或肺破裂口侵入的細菌，會在積血中迅速滋生繁殖，引起 ，最終導致膿血胸。持續(xù)大量出血所致胸膜腔積血稱為進行性血胸。少數(shù)傷員因肋骨斷端活動刺破肋間血管或血管破裂處血凝塊脫落，發(fā)生延遲出現(xiàn)的胸腔內(nèi)積血，稱為遲發(fā)性血胸（delayed hemothorax)。2成人血胸量0. 5 L為少量血胸，0. 5-1. 0 L為中量，>1. 0 L為大量血胸。3具備以下征象則提示存在進

8、行性血胸:持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定;閉式胸腔引流量每小時超過200 ml，持續(xù)3小時;血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積進行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固。4具備以下情況應考慮感染性血胸:有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn);抽出胸腔積血1 ml，加入5 ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染;胸腔積血無感染時紅細胞白細胞計數(shù)比例應與周圍血相似，即500 : 1，感染時白細胞計數(shù)明顯增加，比例達100：1可確定為感染性血胸;積血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可依此選擇有效的抗生素。創(chuàng)傷性窒息1創(chuàng)傷性窒息：是鈍

9、性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、粘膜、末梢毛細血管瘀血及出血性損害。2臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍色瘀斑，以面部與眼眶部為明顯?？谇?、球結(jié)膜、鼻腔粘膜瘀斑，甚至出血。視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可產(chǎn)生暫時性或永久性視力障礙。鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鳴，甚至聽力障礙。傷后多有暫時性意識障礙。第二十九章 肺部疾?。ǚ伟?肺癌的分布情況:右肺多于左肺，上葉多于下葉。2起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中心型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者稱為周圍型肺癌3細胞類型將肺癌分為9種：鱗狀細胞癌、小細胞癌、腺癌、大細胞癌（前四種最常見）、腺鱗癌

10、、多型性，肉瘤樣或含肉瘤成分癌、類癌、唾液腺型癌、未分類癌4淋巴轉(zhuǎn)移是常見的擴散途徑。血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn)。常見的有肝、骨骼、腦、腎上腺等。5臨床表現(xiàn)：早期肺癌：特別是周圍型肺癌往往無任何癥狀，大多在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)?？捎写碳ば钥人?、膿性痰液（繼發(fā)肺部感染）；另一常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點、血絲或斷續(xù)地少量咯血，大量咯血則很少見?？梢栽谂R床上出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。晚期肺癌：壓迫侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時，可以產(chǎn)生下列征象壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹;壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞;壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組

11、織水腫，上肢靜脈壓升高;侵犯胸膜，可引起胸膜腔積液，往往為血性;大量積液，可以引起氣促;有時癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)性劇烈胸痛;癌腫侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞咽困難;上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤，可以侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第1肋骨、鎖骨下動脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征。5診斷：(1)x線檢查是診斷肺癌的重要手段。(2)CT對診斷中心型、周圍型肺癌都有重要價值。(3)痰細胞學檢查準確率80以上。(4)支氣管鏡和縱隔鏡檢查對中心型肺癌陽

12、性率較高，并可取活組織行病理檢查。(5)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)是肺癌定性診斷和分期的最好、最準確的無創(chuàng)檢查。6治療:非小細胞肺癌病灶較小，局限在支氣管和肺內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，病人的全身情況較好，心肺功能可以耐受者，均應采用手術(shù)治療。小細胞肺癌常在較早階段就已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)很難治愈，以化療和放療為主?？刹捎没熞皇中g(shù)一化療、化療一放療一手術(shù)一化療、或化療一放療一化療等綜合治療措施。7手術(shù)治療：手術(shù)療法的目的：是盡可能徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)，并盡可能保留健康的肺組織。手術(shù)禁忌證:遠處轉(zhuǎn)移，如腦、骨、肝等器官轉(zhuǎn)移(即M1病例);心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差的病人

13、;廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無法清除者;嚴重侵犯周圍器官及組織，估計切除困難者;胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如鎖骨上(N3)等，肺切除術(shù)應慎重考慮。8放射治療：在各種類型的肺癌中，小細胞癌對放射療法敏感性較高，鱗癌次之，腺癌和細支氣管肺泡癌最低。下列情況一般不宜施行放射治療:健康情況不佳，呈現(xiàn)惡病質(zhì)者;高度肺氣腫放射治療后將引起呼吸功能代償不全者;全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移者;癌變范圍廣泛，放射治療后將引起廣泛肺纖維化和呼吸功能代償不全者;癌性空洞或巨大腫瘤，后者放射治療將促進空洞形成。放療的敏感性：小細胞肺癌>鱗癌>腺癌>細支氣管肺泡癌9化學治療：有些分化程度低的肺癌，特別是小細胞癌，療效

14、較好。第三十章 食管疾病食管癌1食管的解剖分段多分為:頸段:自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處;胸段:又分為上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至氣管分叉平面;胸中段一自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半;胸下段自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半。2胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。多系鱗癌。賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段。3按病理形態(tài)，臨床上食管癌可分為四型:髓質(zhì)型:管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面呈灰白色，為均勻致密的實體腫塊。蕈傘型:瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，故名蕈傘。隆起的邊緣與其周圍的粘膜境界清楚

15、，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。潰瘍型:瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕?？s窄型(即硬化型):瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞。4臨床表現(xiàn)：早期無明顯癥狀。在吞咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。梗噎停滯感常通過吞咽水后緩解消失。癥狀時輕時重，進展緩慢。典型的進行性吞咽困難是中晚期食管癌的表現(xiàn)。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。晚期可侵犯食管外組織出現(xiàn)各種癥狀。如侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶?。粔浩阮i交感神經(jīng)產(chǎn)生H

16、orner綜合征；如有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、腹水、昏迷等狀態(tài)。5診斷：對可疑病例，均應作食管吞稀鋇X線雙重對比造影。早期可見:食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象;小的充盈缺損;局限性管壁僵硬，蠕動中斷;小龕影。中、晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。有時狹窄上方口腔側(cè)食管有不同程度的擴張。食管拉網(wǎng)脫落細胞檢查對早期病變的陽性率達9095，是一種簡便易行的普查篩選方法。纖維食管鏡檢查可在直視下取活組織行病理檢查。(4)超聲內(nèi)鏡檢查：可用于判斷食管癌的浸潤層次、向外擴展深度以及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等。6手術(shù)治療：手術(shù)是治療食管癌首選方法。一般以頸段癌長度<3 cm、

17、胸上段癌長度<4 cm、胸下段癌長度<5 cm切除的機會較大。手術(shù)禁忌證:全身情況差，已呈惡病質(zhì)。或有嚴重心、肺或肝、腎功能不全者。病變侵犯范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象，例如已出現(xiàn)聲音嘶啞或已有食管氣管瘺者。已有遠處轉(zhuǎn)移者。食管良性腫瘤1食管良性腫瘤按其組織發(fā)生來源可分為腔內(nèi)型、粘膜下型及壁間型。腔內(nèi)型包括息肉及乳頭狀瘤。粘膜下型有血管瘤及顆粒細胞成肌細胞瘤。壁內(nèi)型腫瘤發(fā)生于食管肌層，最常見的是食管平滑肌瘤2發(fā)病最多的食管平滑肌瘤因發(fā)生于肌層，故粘膜完整，腫瘤大小不一，呈橢圓形、生姜形或螺旋形食管X線吞鋇檢查可出現(xiàn)“半月狀”壓跡。食管鏡檢查可見腫瘤表面粘膜光滑、正常。腐蝕性食管灼

18、傷：多為誤吞強酸或強堿等化學腐蝕劑引起食管化學性灼傷。1病理程度，一般可分為I度、2度、3度灼傷:I度:食管粘膜表淺充血水腫，經(jīng)過脫屑期以后7-8天而痊愈，不遺留癱痕。2度:灼傷累及食管肌層。在急性期組織充血、水腫、滲出，組織壞死脫落后形成潰瘍。3-6周內(nèi)發(fā)生肉芽組織增生。以后纖維組織形成癱痕而導致狹窄。3度:食管全層及其周圍組織凝固壞死，可導致食管穿孔和縱隔炎。2病理程度，一般可分為I度、度、度灼傷。 I度:食管粘膜表淺充血水腫，經(jīng)過脫屑期以后7-8天而痊愈，不遺留癱痕。度:灼傷累及食管肌層。在急性期組織充血、水腫、滲出，組織壞死脫落后形成潰瘍。3-6周內(nèi)發(fā)生肉芽組織增生。以后纖維組織形成癱

19、痕而導致狹窄。度:食管全層及其周圍組織凝固壞死，可導致食管穿孔和縱隔炎。3病理過程：第一階段即在傷后最初幾天內(nèi)發(fā)生炎癥、水腫或壞死。常出現(xiàn)早期食管梗阻癥狀。第二階段約在傷后1-2周，壞死組織開始脫落，出現(xiàn)軟的、紅潤的肉芽組織。梗阻癥狀?？蓽p輕。這時食管壁最為薄弱，約持續(xù)3-4周。第三階段瘢痕及狹窄形成，并逐漸加重。4臨床表現(xiàn)：誤服腐蝕劑后，立即引起唇、口腔、咽部、胸骨后及上腹劇烈疼痛，隨即反射性嘔吐，嘔吐物常帶血性。此外，還可出現(xiàn)咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難等。后期癱痕狹窄形成后可導致食管部分或完全梗阻，甚至唾液也難咽下。5診斷：早期主要依據(jù)有吞服腐蝕劑病史以及上述有關(guān)臨床表現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)口咽部有灼

20、傷表現(xiàn)，即可確立診斷。但有時口咽部有無灼傷表現(xiàn)不一定能證明食管有無灼傷，故必要時要通過食管碘油造影確診。6治療：急癥處理：簡要采集病史，包括所服腐蝕劑的種類、時間、濃度和量。迅速判斷病人一般情況，特別是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)狀況。保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。盡快建立靜脈通道。盡早吞服植物油或蛋白水，以保護食管和胃粘膜。無條件時甚至吞咽生理鹽水或清水稀釋。積極處理并發(fā)癥，包括喉頭水腫、休克、胃穿孔、縱隔炎等。防止食管狹窄，早期使用腎上腺皮質(zhì)激素和抗生素，可減輕炎癥反應、預防感染、纖維組織增生及癱痕形成。對疑有食管、胃穿孔者禁用激素。擴張療法宜在傷后2-3周后食管急性炎癥、水腫開始消退后進行。手術(shù)

21、療法對嚴重長段狹窄及擴張療法失敗者，可采用手術(shù)治療。賁門失弛癥：或稱賁門痙攣，是指吞咽時食管體部無蠕動，賁門括約肌松弛不良。多見于20-50歲，女性稍多。1臨床表現(xiàn)：主要癥狀為咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感。初為間歇發(fā)作，隨著疾病進展，以后呈持續(xù)性進食困難。食管擴大明顯時，可容納大量液體及食物。在夜間可發(fā)生氣管誤吸，并發(fā)肺炎。2診斷：食管吞鋇造影特征為食管體部蠕動消失，食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，邊緣整齊光滑，上端食管明顯擴張，可有液面。鋇劑不能通過賁門。作食管纖維鏡檢查可確診，并排除癌腫。3治療：非手術(shù)療法病程短且病情較輕，可用解痙鎮(zhèn)痛藥。手術(shù)治療第三十一章 原發(fā)性縱膈腫瘤1以胸骨角與第4胸椎

22、下緣的水平線為界，將縱隔分為上、下兩部。在氣管、心包前面的間隙為前縱隔；在氣管、心包后方的間隙為后縱隔；將含有很多重要器官的縱隔間隙，稱為“內(nèi)臟器官縱隔”(以往稱中縱隔);2縱隔腫瘤的特點：良性多見(占75)，惡性少見；多生長緩慢，早期無明顯癥狀和體征；既可原發(fā)，也可繼發(fā)。3神經(jīng)源性腫瘤多位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)內(nèi)，可分成植物神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和起源于外圍神經(jīng)的腫瘤畸胎瘤與皮樣囊腫多位于前縱隔胸腺瘤多位于前上縱隔。分上皮細胞型、淋巴細胞型和混合型三類縱隔囊腫：較常見的有支氣管囊腫、食管囊腫(或稱胃腸囊腫、前腸囊腸或腸源性囊腫)和心包囊腫胸內(nèi)異位組織腫瘤和淋巴源性腫瘤前者有胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤等;

23、后者多系惡性，如淋巴肉瘤、Hodgkin病等。4臨床表現(xiàn)：常見癥狀有胸痛、胸悶、刺激或壓迫呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、大血管、食管的癥狀。壓迫癥狀：壓迫交感神經(jīng)出現(xiàn)Horner綜合征；壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶?。粔浩缺蹍渤霈F(xiàn)上肢麻木；壓迫無名靜脈出現(xiàn)單側(cè)上肢及頸靜脈壓增高；壓迫上腔靜脈出現(xiàn)頸靜脈怒張；壓迫食管出現(xiàn)吞咽困難等。特異性癥狀：畸胎瘤破裂入肺內(nèi)可咯出皮脂樣分泌物；胸腺瘤可伴重癥肌無力。5治療：治療原則 絕大多數(shù)縱隔腫瘤，一經(jīng)確診，如無禁忌，均應手術(shù)治療；惡性腫瘤無法切除者，可給予放療或化療；惡性淋巴源性腫瘤對放療敏感，首選放療，不宜手術(shù)治療。第三十二章心臟疾病1動脈導管未閉動脈導管是胎兒期連接降

24、主動脈峽部與左肺動脈根部之間的正常結(jié)構(gòu)，經(jīng)此通道胎兒血液由肺動脈流人主動脈。由于出生后肺動脈阻力下降，前列腺素E，及E:顯著減少和血液氧分壓增高，約85%正常嬰兒在出生后2個月內(nèi)動脈導管閉合，成為動脈韌帶，愈期不閉合者即成為動脈導管未閉臨表：體征:導管口徑較細、分流量小者常無明顯癥狀。體格檢查發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2肋間粗糙的連續(xù)性機器樣雜音。雜音占據(jù)整個收縮期和舒張期，以收縮末期最為響亮，并向頸部、背部傳導，常能們及震顫。嬰兒期肺動脈壓增高或長期分流所致肺動脈高壓者，僅能發(fā)現(xiàn)收縮期雜音或雜音消失，肺動脈瓣第二音亢進。左向右分流量大時，因為相對性二尖瓣狹窄可聞及心尖部舒張中期隆隆樣雜音。由于動脈舒張壓

25、降低，常出現(xiàn)脈壓增寬，甲床毛細血管搏動，水沖脈和股動脈槍擊音等周圍血管征。導管口徑較粗、分流量大者出現(xiàn)臨床表現(xiàn):氣促、咳嗽、乏力、多汗和心悸等癥狀。嬰兒也可有喂養(yǎng)困難、發(fā)育不良等臨床表現(xiàn)。肺動脈壓超過主動脈壓所致右向左分流時，出現(xiàn)下半身發(fā)給和杵狀趾，稱為差異性發(fā)給。動脈導管未閉的常見并發(fā)癥為肺炎、細菌性心內(nèi)膜炎和充血性心力衰竭。X線檢查:心影增大，左心緣向左下延長;主動脈結(jié)突出，呈漏斗狀;肺動脈圓錐平直或隆出，肺血管影增粗。心電圖:正常或左心室肥大，肺動脈高壓時則左、右心室肥大。2房間隔缺損房間隔缺損(atrial septal defect, ASD)是心房間隔先天性發(fā)育不全所致的左右心房間

26、異常交通。根據(jù)胚胎學與病理解剖學特點，房間隔缺損可分為原發(fā)孔(第一孔)未閉型缺損和繼發(fā)孔(第二孔)未閉型缺損，以后者居多。臨床表現(xiàn)：兒童期繼發(fā)孔房間隔缺損多無明顯癥狀，一般到青年期，才逐漸出現(xiàn)勞力性氣促、心悸、乏力等癥狀。原發(fā)孔房間隔缺損癥狀出現(xiàn)早、表現(xiàn)重。病情發(fā)展為梗阻性肺動脈高壓，可出現(xiàn)發(fā)給和右心衰竭表現(xiàn)。體格檢查:胸骨左緣第2-3肋間聞及IIIII級吹風樣收縮期雜音，肺動脈瓣第二音亢進、固定分裂，分流量大者心尖區(qū)尚可聽到柔和舒張期雜音。原發(fā)孔房間隔缺損伴二尖瓣裂缺者，在心尖區(qū)能聞及IIIII級收縮期雜音。病程晚期可發(fā)現(xiàn)心音強弱快慢不等，脈搏短促等心房纖顫表現(xiàn)和肝大、腹水、下肢水腫等右心衰

27、竭體征。X線檢查:主要表現(xiàn)為右心增大，肺動脈段突出，主動脈結(jié)小，呈典型梨形心。肺充血透視下可見肺門“舞蹈”征。原發(fā)孔缺損可見左心室擴大，肺門血管影增粗。心電圖:繼發(fā)孔房間隔缺損心電軸右偏，不完全性或完全性右束支傳導阻滯，P波高大，右心室肥大。原發(fā)孔房間隔缺損心電軸左偏，P-R間期延長，可有左室高電壓和左心室肥大。晚期出現(xiàn)心房纖顫3室間隔缺損室間隔缺損(ventricular septal defect, VSD)是胎兒期室間隔發(fā)育不全所致的心室間異常交通，引起血液自左向右分流，導致血流動力學異常臨床表現(xiàn)：室間隔缺損小，分流量小者，一般無明顯癥狀。分流量大者出生后即出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為反復呼吸道感染

28、、充血性心力衰竭、喂養(yǎng)困難和發(fā)育遲緩。能度過嬰幼兒期的較大室間隔缺損則表現(xiàn)為活動耐力較同齡人差，勞累后氣促、心悸，甚至逐漸出現(xiàn)發(fā)給和右心衰竭。室間隔缺損病人易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。體格檢查:胸骨左緣2-4肋間隙聞及111級以上粗糙響亮的全收縮期雜音，常伴有收縮期震顫。心臟雜音位置變化與室間隔缺損的解剖位置有關(guān)。肺動脈高壓者，心前區(qū)雜音變得柔和、短促，肺動脈瓣區(qū)第二音明顯亢進，并可能伴有肺動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音。分流量大者，心尖部可聞及柔和的舒張中期雜音。心電圖:缺損小者顯示正常心電圖或有電軸左偏。缺損大者示左室高電壓，左心室肥大。肺動脈壓高者表現(xiàn)為雙心室肥大、右心室肥大或伴勞損4主動脈縮窄主

29、動脈縮窄(coarctation of aorta)是指降主動脈起始段的先天性主動脈縮窄。臨床表現(xiàn)：癥狀輕重和出現(xiàn)早晚與縮窄程度及是否合并心血管畸形有關(guān)。若縮窄較輕，不合并其他心血管畸形，多無明顯癥狀，常在體檢時發(fā)現(xiàn)上肢高血壓，進一步檢查才確診。縮窄較重者出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、氣促、心悸、面部潮紅等高血壓癥狀，并有下肢易麻木、發(fā)冷或間歇性跋行等缺血癥狀。嚴重主動脈縮窄合并心血管畸形者，癥狀出現(xiàn)早，嬰幼兒期即有充血性心力衰竭、喂養(yǎng)困難和發(fā)育遲緩。體格檢查:上肢血壓高，撓動脈、頸動脈搏動強，胸骨柄上窩可捫及搏動。下肢血壓低，股動脈、足背動脈搏動弱，甚至不能扣及。心臟聽診發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2-3肋

30、間和左背部肩腳骨旁可聞及噴射性收縮期雜音，并向下方傳導。X線檢查:心影大小正常或有不同程度左心室增大。主動脈峽部凹陷，其上下方左側(cè)縱隔增寬，呈3字形影像征。7歲以上病人還可在第3-7肋骨下緣出現(xiàn)受側(cè)支循環(huán)血管壓蝕的切跡影。心電圖:正?；螂娸S左偏，左心室高電壓、肥大，甚至勞損5法洛四聯(lián)癥法洛四聯(lián)癥(tetralogy of Fallot)是右室漏斗部或圓錐發(fā)育不全所致的一種具有特征性肺動脈狹窄和室間隔缺損的心臟畸形，主要包括四種解剖畸形:肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚。肺動脈狹窄可發(fā)生在右室體部、漏斗部、肺動脈瓣及瓣環(huán)、主肺動脈和左右肺動脈等部位，狹窄部位可以是單處也可能為多處。

31、臨床表現(xiàn)：大多數(shù)法洛四聯(lián)癥病人出生即有呼吸困難、生后3-6個月出現(xiàn)發(fā)紺，并隨年齡增大逐漸加重。由于組織缺氧，常發(fā)生喂養(yǎng)困難和發(fā)育遲緩，體力和活動耐力均較同齡人差。蹲距是特征性姿態(tài)，多見于兒童期，蹲距時發(fā)給和呼吸困難有所減輕。缺氧發(fā)作多見于單純漏斗部狹窄的嬰幼兒，常發(fā)生在清晨和活動后，表現(xiàn)為驟然呼吸困難、發(fā)紺加重、昏厥，甚至抽搐死亡。體格檢查:生長發(fā)育遲緩，口唇、眼結(jié)膜和肢端發(fā)紺，杵狀指趾。胸骨左緣第2-4肋間聞及IIIII級噴射性收縮期雜音，肺動脈瓣區(qū)第二音減弱或消失，嚴重肺動脈狹窄者，雜音很輕或無雜音。X線檢查:心影正?；蛏源?，肺血減少，肺血管紋理纖細。肺動脈段凹陷，心尖圓鈍，呈“靴狀心”，

32、升主動脈增寬。心電圖:電軸右偏，右心室肥大6二尖瓣狹窄后天性心臟瓣膜病是最常見的心臟病之一，其中由于風濕熱所致的瓣膜病約占我國心臟外科病人的30%左右。在風濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動脈瓣次之，三尖瓣很少見，肺動脈瓣則極為罕見。風濕性病變可以單獨損害一個瓣膜區(qū)，也可以同時累及幾個瓣膜區(qū)，常見的是二尖瓣合并主動脈瓣病變臨床表現(xiàn)：臨床癥狀的輕重主要取決于瓣口狹窄的程度。當瓣口面積縮小至2. 5 c耐左右，心臟聽診雖有二尖瓣狹窄的雜音，靜息時可無癥狀出現(xiàn)。瓣口面積小于1. 5 cm'時，左心房排血困難，肺部慢性阻性癖血，肺順應性減低，臨床上可出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)給等癥狀。氣促通

33、常在活動時出現(xiàn)，其輕重程度與活動量大小有密切關(guān)系。在劇烈體力活動、情緒激動、呼吸道感染、妊娠、心房顫動等情況下，有時可以誘發(fā)陣發(fā)性氣促、端坐呼吸或急性肺水腫。肺淤血引起的咯血，為痰中帶血;急性肺水腫引起的咯血，為血性泡沫痰液。體格檢查:肺部慢性阻性淤血的病例，常有面頰與口唇輕度發(fā)給，即所謂二尖瓣面容。體征:并發(fā)心房顫動者，則脈律不齊。右心室肥大者心前區(qū)可們到收縮期抬舉性搏動。多數(shù)病例在心尖區(qū)能扣到舒張期震顫。心尖區(qū)可聽到第一音亢進和舒張中期隆隆樣雜音，這是風濕性二尖瓣狹窄的典型雜音。在胸骨左緣第3、第4肋間，?？陕牭蕉獍觊_瓣音。重度肺動脈高壓伴有肺動脈瓣功能性關(guān)閉不全的病例，在胸骨左緣第2、

34、第3或第4肋間，可能聽到舒張早期高音調(diào)吹風樣雜音，在吸氣末增強，呼氣末減弱。右心衰竭病人可呈現(xiàn)肝腫大、腹水、頸靜脈怒張、踝部水腫等。心電圖檢查:輕度狹窄病例，心電圖可以正常。中度以上狹窄可呈現(xiàn)電軸右偏、P波增寬，呈雙峰或電壓增高。肺動脈高壓病例，可示右束支傳導阻滯，或右心室肥大。病程長的病例，常示心房顫動。X線檢杳:輕度狹窄病例，X線片可無明顯異常。中度或重度狹窄，常見到左心房擴大:食管吞鋇檢查可發(fā)現(xiàn)左心房向后壓迫食管，心影右緣呈現(xiàn)左、右心房重疊的雙心房陰影。主動脈結(jié)縮小、肺動脈段隆出、左心房隆起、肺門區(qū)血管影紋增粗。肺間質(zhì)性水腫的病例，在肺野下部可見橫向線條狀陰影，稱為Kerley線。長期肺

35、痕血的病例，由于肺組織含鐵血黃素沉著，可呈現(xiàn)致密的粟粒形或網(wǎng)形陰影。7二尖瓣關(guān)閉不全風濕性二尖瓣關(guān)閉不全較多見，半數(shù)以上病例合并狹窄。主要病理改變是瓣葉和腱索增厚、攣縮、瓣膜面積縮小、瓣葉活動度受限制以及二尖瓣瓣環(huán)擴大等。 細菌性心內(nèi)膜炎可造成二尖瓣葉贅生物或穿孔;其他原因所致之腱索斷裂、乳頭肌功能不全、二尖瓣脫垂等均可造成二尖瓣關(guān)閉不全。臨床表現(xiàn)：病變輕、心臟功能代償良好者可無明顯癥狀。病變較重或歷時較久者可出現(xiàn)乏力、心悸，勞累后氣促等癥狀。急性肺水腫和咯血的發(fā)生率遠較二尖瓣狹窄少。臨床上出現(xiàn)癥狀后，病情可在較短時間內(nèi)迅速惡化。體格檢查:主要體征是心尖搏動增強并向左向下移位。心尖區(qū)可聽到全收

36、縮期雜音，常向左側(cè)腋中線傳導。肺動脈瓣區(qū)第二音亢進，第一音減弱或消失。晚期病例可呈現(xiàn)右心衰竭以及肝腫大、腹水等體征。心電圖檢查:較輕的病例心電圖可以正常。較重者則常顯示電軸左偏、二尖瓣型P波、左心室肥大和勞損。X線檢查:左心房及左心室明顯擴大。吞鋇X線檢查見食管受壓向后移位。治療:臨床上使用的人工瓣膜有機械瓣膜、生物瓣膜兩大類8主動脈瓣狹窄風濕性主動脈瓣狹窄(aortic stenosis)由于風濕性病變侵害主動脈瓣致瓣葉增厚粘連，瓣口狹窄。臨床表現(xiàn)：輕度狹窄病例沒有明顯的癥狀。中度和重度狹窄者可有乏力、眩暈或昏厥、心絞痛、勞累后氣促、端坐呼吸、急性肺水腫等癥狀，并可并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎或碎死。

37、體格檢查:胸骨右緣第二肋間能打7到收縮期震顫。主動脈瓣區(qū)有粗糙噴射性收縮期雜音，向頸部傳導，主動脈瓣區(qū)第二音延遲并減弱。重度狹窄病例常呈現(xiàn)脈搏細小、血壓偏低和脈壓小。心電圖檢查:顯示電軸左偏、左心室肥大、勞損、T波倒置，一部分病例尚可呈現(xiàn)左束支傳導阻滯、房室傳導阻滯或心房顫動。X線檢查;早期病例心影可無改變。病變加重后示左心室增大，心臟左緣向左向下延長，升主動脈可顯示狹窄后擴大。9主動脈瓣關(guān)閉不全風濕性主動脈瓣關(guān)閉不全常伴有程度不等的主動脈瓣狹窄，由于瓣葉變形、增厚、鈣化，活動受限不能嚴密對合。此外，細菌性心內(nèi)膜炎、馬方綜合征、先天性主動脈瓣畸形、主動脈夾層動脈瘤等也是臨床上造成主動脈瓣關(guān)閉不

38、全的原因。臨床表現(xiàn)輕度關(guān)閉不全病例，心臟代償功能較好，沒有明顯癥狀。早期癥狀為心悸、心前區(qū)不適、頭部強烈搏動感。重度關(guān)閉不全者常有心絞痛發(fā)作、氣促，并可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫。體格檢查:心界向左下方增大，心尖部可見抬舉性搏動。在胸骨左緣第3, 4肋間和主動脈瓣區(qū)有嘆息樣舒張早、中期或全舒張期雜音，向心尖區(qū)傳導。重度關(guān)閉不全者呈現(xiàn)水沖脈、動脈槍擊音、毛細血管搏動等征象。心電圖檢查:顯示電軸左偏和左心室肥大、勞損。X線檢查:左心室明顯增大，向左下方延長。主動脈結(jié)隆起，升主動脈和弓部增寬，左心室和主動脈搏動幅度增大。逆行升主動脈造影，可見造影劑在舒張期從主動脈返流人左心室。按返流量

39、的多少，可以估計關(guān)閉不全的程度。10冠狀動脈粥樣硬化性心臟病主要病變是冠狀動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、局部結(jié)締組織增生、纖維化或鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。冠狀動脈粥樣硬化主要侵犯冠狀動脈主干及其近段的分支。左冠狀動脈的前降支與回旋支的發(fā)病率較右冠狀動脈為高。臨床表現(xiàn)管腔狹窄輕者可不出現(xiàn)心肌缺血的癥狀。病變嚴重者冠狀動脈血流量可減低到僅能滿足靜息時心肌需要的氧量;但當體力勞動、情緒激動等情況下，心肌需氧量增加就可引起或加重心肌血氧供給不足，出現(xiàn)心絞痛等癥狀。心肌長期缺血缺氧，引起心肌廣泛變性和纖維化，導致心臟擴張。臨床表現(xiàn)為一種以心功能不全為主的綜合征，稱為缺血性心肌病，預后較

40、差治療：冠心病的治療可分為內(nèi)科藥物治療、介人治療和外科治療三類。應根據(jù)病人的具體情況選擇，而且?guī)追N治療宜互相配合應用，以提高療效。冠心病外科治療主要是應用冠狀動脈旁路移植手術(shù)(簡稱“搭橋”)為缺血心肌重建血運通道，改善心肌的供血和供氧，緩解和消除心絞痛癥狀，改善心肌功能，延長壽命。手術(shù)治療的主要適應證A為心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療不能緩解，影響工作和生活，B經(jīng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈主干或主要分支明顯狹窄，其狹窄的遠端血流通暢的病例。左冠狀動脈主干狹窄和前降支狹窄應及早手術(shù)，因這些病例容易發(fā)生碎死。C兩支以上狹窄D供作吻合處的冠狀動脈分支直徑在1. 5 mm以上E左心室射血分數(shù)大于30%的病例，適宜施行

41、手術(shù)治療。冠狀動脈旁路移植術(shù)即采取一段自體的大隱靜脈，將靜脈的近心端和遠心端分別與狹窄段遠端的冠狀動脈分支和升主動脈作端側(cè)吻合術(shù)，以增加心肌血液供應量.近年來也可采用胸廓內(nèi)動脈，胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈11心臟粘液瘤心臟各房室均可發(fā)生粘液瘤，但以位于左心房者最多，超過93%;其次為右心房;心室粘液瘤較見。少數(shù)病人可有多發(fā)性心臟粘液瘤，并有再發(fā)傾向及家族史第五十二章泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱次之，輸尿管損傷最少見。泌尿系統(tǒng)損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲。一、腎損傷1、病因：開放性損傷、閉合性損傷2、臨床表現(xiàn)：休克：嚴重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時，因損傷和失血常發(fā)生

42、休克血尿：腎損傷患者大多有血尿。腎挫傷時可出現(xiàn)少量血尿，嚴重腎裂傷則呈大量肉眼血尿，并有血塊阻塞尿路。血尿與損傷程度不成比例疼痛：患側(cè)腰、腹部疼痛，或出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀，血塊通過輸尿管時發(fā)生腎絞痛腰腹部腫塊：血液、尿液滲人腎周圍組織可使局部腫脹，形成腫塊發(fā)熱：血腫、尿外滲易繼發(fā)感染，導致腎周膿腫或化膿性腹膜炎，伴有全身中毒癥狀3、診斷病史與體檢：任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷的病人，無論是否有典型的腰、腹部疼痛、腫塊、血尿等，均要注意腎損傷的可能化驗：尿中含多量紅細胞，血紅蛋白與血細胞比容持續(xù)降低提示有活動性出血特殊檢查： B 超、CT（首選）、排泄性尿路造影、動脈造影、逆行

43、腎盂造影易致感染，不宜應用二、輸尿管損傷1、病因：開放性手術(shù)損傷腔內(nèi)器械損傷放射性損傷外傷2、臨床表現(xiàn)：血尿：損傷后血尿有無或輕重，并不與輸尿管損傷程度一致尿外滲：腰痛、腹痛、腹脹、局部腫脹、包塊及觸痛，腹膜刺激癥狀，膿毒癥尿瘺梗阻癥狀：患側(cè)腰部脹痛、腰肌緊張、腎區(qū)叩痛及發(fā)熱，孤立腎或雙側(cè)輸尿管被結(jié)扎，則可發(fā)生無尿3、診斷：早期診斷十分重要。手術(shù)中懷疑輸尿管損傷時，由靜脈注射靛胭脂，可見藍色尿液從輸尿管裂口流出排泄性尿路造影和CT 均可顯示輸尿管損傷處的尿外滲、尿漏或梗阻。B 超可發(fā)現(xiàn)尿外滲和梗阻所致的腎積水通過導尿管注人美藍溶液可鑒別輸尿管瘺與膀胱瘺三、膀胱損傷1、病因：開放性損傷、閉合性損

44、傷、醫(yī)源性損傷2、病理(1)挫傷：僅傷及膀胱粘膜或肌層，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血腫，無尿外滲，可有血尿(2)膀胱破裂：腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀膚周圍組織及恥骨后間隙，大多由膀胱前壁的損傷引起，伴有骨盆骨折腹膜內(nèi)型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，與腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多見于膀胱后壁和頂部損傷3、臨床表現(xiàn)：休克：骨盆骨折所致劇痛、大出血，膀胱破裂引起尿外滲及腹膜炎，常發(fā)生休克腹痛：腹膜外破裂時，尿外滲及血腫引起下腹部疼痛，壓痛及肌緊張，直腸指檢可觸及腫物和觸痛。腹膜內(nèi)破裂時，尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎癥狀，并有移動性濁音血尿和排尿困難尿瘺4、診斷：（1）病史和

45、體檢（2）導尿試驗：膀胱損傷時，導尿管可順利插人膀胱（尿道損傷常不易插入），僅流出少量血尿或無尿流出。經(jīng)導尿管注人滅菌生理鹽水200 ml ，片刻后吸出。液體外漏時吸出量會減少，腹腔液體回流時吸出量會增多。若液體進出量差異很大，提示膀胱破裂（3）X 線檢查：膀胱造影可發(fā)坑造影劑漏至膀胱外四、尿道損傷尿道損傷多見于男性。男性尿道以尿生殖隔為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部的損傷多見。1、前尿道損傷男性前尿道損傷多在球部，會陰部騎跨傷時，引起球部損傷。（1）臨床表現(xiàn)尿道出血：即使不排尿時也可見尿道外口滴血，可有血尿疼痛：可放射到尿道外口，尤以排尿時為

46、劇烈排尿困難 局部血腫：尿道騎跨傷常發(fā)生會陰部、陰囊處腫脹、瘀斑及蝶形血腫尿外滲 （2）診斷：病史和體檢：大多有會陰部騎跨傷史導尿：如能順利插人導尿管，則說明尿道連續(xù)而完整X 線檢查：尿道造影，尿道斷裂可有造影劑外滲2、后尿道損傷多發(fā)生在膜部，骨盆骨折使膜部尿道撕裂，尿液沿前列腺尖處而外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍（1）臨床表現(xiàn)：休克：骨盆骨折所致后尿道損傷，常合并大出血疼痛：下腹部痛，局部肌緊張，并有壓痛排尿困難：傷后不能排尿，發(fā)生急性尿儲留尿道出血尿外滲及血腫：會陰、陰囊部出現(xiàn)血腫及尿外滲（2）診斷：病史和體檢：骨盆擠壓傷病人出現(xiàn)尿儲留，應考慮后尿道損傷，直腸指檢可觸及直腸前方有柔軟、壓痛的血

47、腫，前列腺尖端可浮動 X 線檢查：可顯示骨盆骨折第五十三章泌尿、男生殖系統(tǒng)感染1致病菌大多為革蘭陰性桿菌，60 一80 為大腸桿菌，腎盂腎炎、輸尿管炎為上尿路感染，膀朧炎、尿道炎為下尿路感染2誘發(fā)感染的因素：A梗阻因素B機體抗病能力減弱C醫(yī)源性因素D女性尿道較短，容易招致上行感染3感染途徑感染途徑主要有四種，最常見為上行感染和血行感染A上行感染B血行感染C淋巴感染D直接感染4診斷方法臨床表現(xiàn)，診斷中必須注意尋找病灶及其病理基礎(chǔ)，對病原和病變程度要有精確的估計。A尿標本的采集有三種方式： 分段收集尿液，一般采用中尿段； 導尿常用于女性病人； 恥骨上膀肌穿刺，最適用于新生兒和截癱病人，尿培養(yǎng)常采用

48、清潔中段尿或恥骨上膀膚穿刺標本。B尿液鏡檢尿C細菌培養(yǎng)和菌落計數(shù)D定位檢查E影像學檢查包括B 超、尿路平片、排泄性尿路造影、膀朧或尿道造影、CT 、放射性核素和磁共振水成像（MRU ）等5治療原則A明確感染的性質(zhì) 必須明確其性質(zhì)和致病菌，依據(jù)尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，B鑒別上尿路感染還是下尿路感染 前者癥狀重、預后差、易復發(fā)；后者癥狀輕、預后佳、少復發(fā)。C明確血行感染還是上行感染血行感染發(fā)病急劇，有寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀，應用血濃度高的抗菌藥物，常靜脈給藥；而上行感染以膀朧刺激癥狀為主，應用尿液濃度高的抗菌藥物和解痙藥物。D查明泌尿系有無梗阻因素泌尿系梗阻常為尿路感染的直接誘因E檢查有無泌尿系感

49、染的誘發(fā)因素，應加以糾正。F測定尿液pH 治療前應測定尿液pH 。若為酸性，宜用堿性藥物，反之，尿液為堿性則宜用酸性藥物G抗菌藥物的正確使用 治療泌尿系感染的目的，是要達到尿液無菌。由此，治療時必須注意尿液中要有足夠濃度的抗菌藥物，而不是單純地依賴于血液中藥物濃度，而且尿液中濃度要比血液濃度高數(shù)百倍，才能達到治療目的?？咕幬锏氖褂迷瓌t上應持續(xù)到癥狀消失，尿細菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2 周。為避免耐藥菌株的產(chǎn)生可以同時應用兩種或兩種以上的抗菌藥物。6急性腎盂腎炎是腎盂和腎實質(zhì)的急性細菌性炎癥。致病菌主要為大腸桿菌和其他腸桿菌及革蘭陽性細菌,臨表：發(fā)熱，腰痛，膀胱刺激癥狀7急性細菌性膀膚炎，女性多見，致病菌

50、多數(shù)為大腸桿菌。臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，有尿痛、尿頻、尿急，病人常訴排尿時尿道有燒灼感。尿沉渣檢查有白細胞增多，應作尿細菌培養(yǎng)、菌落計數(shù)和藥物敏感試驗8慢性細菌性膀朧炎，常是上尿路急性感染的遷移或慢性感染所致，亦可誘發(fā)或繼發(fā)于某些下尿路病變，如良勝前列腺增生、慢性前列腺炎、尿道狹窄、膀膚結(jié)石或異物、尿道口處女膜融合、處女膜傘、尿道旁腺炎等。臨床表現(xiàn)反復發(fā)作或持續(xù)存在尿頻、尿急、尿痛9尿道炎主要指通過性接觸傳播途徑，由淋球菌或非淋球菌的病原體所致的急、慢性尿道炎，屬性傳播疾病。10淋菌性尿道炎由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的粘膜。淋球菌為革蘭陰性的奈瑟雙球菌。臨床表現(xiàn)淋球菌急性感染后，經(jīng)過

51、2 5 日潛伏期發(fā)病。感染初期患者尿道口粘膜紅腫、發(fā)癢和輕微刺痛。尿道排出多量膿性分泌物，排尿不適。病情發(fā)展可使粘膜紅腫延伸到前尿道全部，陰莖腫脹，尿頻、尿急、尿痛明顯，有時可見血尿。診斷有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性交史治療治療以青霉素類藥物為主，亦用頭抱曲松（菌必治、羅氏芬）、大觀霉素（淋必治）11非淋菌性尿道炎病原體以沙眼衣原體或支原體為主，亦有滴蟲、單純疤疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮桿菌等，通過性接觸或同性戀傳播，比淋菌性尿道炎發(fā)病率高，在性傳播性疾病中占第1 位。臨床表現(xiàn)：尿道刺癢、尿痛和分泌少量白色稀薄液體。診斷有典型的臨床表現(xiàn)及不潔性行為的接觸傳染，找到衣原體或支原體的包含體。治

52、療常用米諾環(huán)素（美滿霉素）、紅霉素等治療12前列腺炎分為四型：型，急性細菌性前列腺炎（ABP ) ; 型，慢性細菌性前列腺炎（CBP ) ; 型，慢性前列腺炎慢性骨盆疼痛綜合征（CP / CPPS ) ，該型又分為IIIA （炎癥性CPPS ）和B （非炎癥性CPPS ）兩種亞型；lV 型，無癥狀性前列腺炎（AIP ）急性細菌性前列腺炎致病菌多為革蘭陰性桿菌或假單胞菌。臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，有寒戰(zhàn)和高熱，尿頻、尿急，排尿痛。會陰部墜脹痛?？砂l(fā)生排尿困難或急性尿儲留。禁忌作前列腺按摩或穿刺13慢性附睪炎：需與結(jié)核性附睪炎鑒別，后者附睪質(zhì)地稍硬，常發(fā)生于附睪尾部，輸精管增粗并扣及串珠狀結(jié)節(jié)，前列腺小而

53、有結(jié)節(jié)，同側(cè)精囊多有病變，病史長，可形成寒性膿腫，膿腫破潰后可形成陰囊皮膚竇道；尿液鏡檢有白細胞、紅細胞，B 超、X 線及膀胱鏡檢查?？砂l(fā)現(xiàn)腎結(jié)核的證據(jù)。如局部疼痛劇烈，反復發(fā)作，影響生活和工作，可考慮作附睪切除。第五十四章泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核1泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，其中最主要是腎結(jié)核，絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核。腎結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性、進行性、破壞性病變。男生殖系統(tǒng)結(jié)核也可以經(jīng)血行直接播散引起.2腎結(jié)核臨床表現(xiàn)：腎結(jié)核常發(fā)生于20 40歲的青壯年，男性較女性多見。兒童和老人發(fā)病較少，兒童發(fā)病多在 10 歲以上，嬰幼兒罕見。約 90 為單側(cè)

54、性。典型的臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛是腎結(jié)核的典型癥狀之一。尿頻往往最早出現(xiàn)，常是病人就診時的主訴。晚期膀胱發(fā)生攣縮，容量顯著縮小，尿頻更加嚴重，每日排尿次數(shù)達數(shù)十次，甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。血尿（ hemat uria ）是腎結(jié)核的重要癥狀，常為終末血尿。主因是結(jié)核性膀膚炎及潰瘍，在排尿終末膀膚收縮時出血所致。膿尿（ pyuria ）是腎結(jié)核的常見癥狀。腎結(jié)核病人均有不同程度的膿尿，嚴重者尿如洗米水樣，內(nèi)含有干酪樣碎屑或絮狀物，顯微鏡下可見大量膿細胞。也可以出現(xiàn)膿血尿或膿尿中混有血絲。腰痛和腫塊腎結(jié)核雖然主要病變在腎，但一般無明顯腰痛。較大腎積膿或?qū)?cè)巨大腎積水時，腰部可觸及腫塊。男性生殖系統(tǒng)結(jié)

55、核,.臨床上表現(xiàn)最明顯是附睪結(jié)核，附睪可觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結(jié)核病變時，變得粗硬并呈“串珠”樣改變。全身癥狀腎結(jié)核病人的全身癥狀常不明顯。晚期腎結(jié)核或合并其他器官活動結(jié)核時，可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱，食欲不振和血沉快等典型結(jié)核癥狀。診斷腎結(jié)核是慢性膀胱炎的常見原因，因此，凡是無明顯原因的慢性膀胱炎，癥狀持續(xù)存在并逐漸加重，伴有終末血尿；尤其青壯年男性有慢性膀胱炎癥狀，尿培養(yǎng)無細菌生長，經(jīng)抗菌藥物治療無明顯療效；附睪有硬結(jié)或伴陰囊慢性竇道者，應考慮有腎結(jié)核的可能。下列檢查有助于診斷。 A尿常規(guī)尿液檢查尿呈酸性，尿蛋白陽性，有較多紅細胞和白細胞。B尿沉淀涂片抗酸染色可找到抗酸桿菌，以清

56、晨第一次尿液檢查陽性率最高，至少連續(xù)檢查三次。若找到抗酸桿菌，不應作為診斷腎結(jié)核的唯一依據(jù)，因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌，易和結(jié)核桿菌混淆。C尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)時間較長（48周）但可靠，陽性率可達 90 % ，這對腎結(jié)核的診斷有決定性意義。D影像學診斷包括 B 超、 X 線、 CT,靜脈尿路造影（IVU） 及 MRI 等檢查。對確診腎結(jié)核，判斷病變嚴重程度，決定治療方案非常重要。E膀胱鏡檢查可見膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及癱痕等病變，以膀胱三角區(qū)和患側(cè)輸尿管口周圍較為明顯。必要時取活組織檢查明確診延誤腎結(jié)核的診斷，臨床上常見有下列兩種情況：其一是滿足于膀胱炎的診治

57、，長時間使用一般抗感染藥物而療效不佳時，卻未進一步追查引起膀胱炎的原因。其二是發(fā)現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核，尤其附睪結(jié)核，而不了解男性生殖系統(tǒng)結(jié)核常與腎結(jié)核同時存在，未作尿檢查和尿找抗酸桿菌檢查，有時還應作靜脈尿路造影檢查。鑒別診斷腎結(jié)核主要需與非特異性膀胱炎和泌尿系統(tǒng)其他引起血尿的疾病進行鑒別。腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎，癥狀常以尿頻開始，膀胱刺激癥狀長期存在并進行性加重，一般抗感染治療無效。非特異性膀胱炎主要系大腸桿菌感染，多見于女性，發(fā)病突然，開始即有顯著的尿頻、尿急、尿痛，經(jīng)抗感染治療后癥狀很快緩解或消失，病程短促，但易反復發(fā)作。腎結(jié)核的血尿特點是常在膀胱刺激癥狀存在一段時間后才出現(xiàn)，以終末血尿多見，這和泌尿系統(tǒng)其他疾病引起血尿不同。泌尿系腫瘤引起的血尿常為全程無痛性肉眼血尿。腎輸尿管結(jié)石引起的血尿常伴有腎絞痛；膀胱結(jié)石引起的血尿，排尿有時尿線突然中斷，并伴尿道內(nèi)劇烈疼痛。非特異性膀胱炎的血尿主要在急性階段出現(xiàn)，血尿常與膀胱刺激癥狀同時發(fā)生。但最主要是腎結(jié)核的尿中可以找見抗酸桿菌或尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，而其他疾病的尿中不會發(fā)現(xiàn)。治療腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，治療時應注意全身治療，包括營養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免勞累等。A藥物治療,適用于早期腎結(jié)核, 首選藥物有吡嗪酰胺、異煙肼、利福平和鏈霉素等殺菌藥物，其他如乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸、乙硫異