三級(jí)醫(yī)院評(píng)審急診科自查表

1、精品文檔評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)自查，是否達(dá)標(biāo)4. 8. 1合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作 的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合急診科建設(shè)與管理指南（試 行）»的基本要求。4. 8. 1. 1急診科布局、 設(shè)備設(shè)施符 合急診科建 設(shè)與管理指 南（試行） 的要求。C1 .急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指 南（試行）和醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求。2 .主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。1 .是（）否（）2 .是（）否（）B符合“C” ，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急 診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。是（）否（）A符合“B” ，并醫(yī)院認(rèn)真貫徹與

2、執(zhí)行急診科建設(shè)與管理指南（試行） 的基本要求并不斷改進(jìn)。是（）否（）4. 8. 1. 2急診科應(yīng)當(dāng) 配備足夠數(shù) 量，受過專門 訓(xùn)練，掌握急 診醫(yī)學(xué)的基 本理論、基礎(chǔ) 知識(shí)和基本 操作技能，具 備獨(dú)立工作 能力的醫(yī)護(hù) 人員。C1 .急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2 .急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3 .急診科固定的急診護(hù)理人員不少于在崗護(hù)理人員的75%護(hù)理人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。4 .急診科護(hù)士長由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任。5 .急診監(jiān)護(hù)室曲專職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6 .急診

3、病房由專職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、 值班。7 .主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）4 .是（）否（）5 .是（）否（）6 .是（）否（）7 .是（）否（）B符合“C” ，并1 .急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體（在崗70%。2 .急診護(hù)理人員以護(hù)師以上職稱為主體（在崗70%。3 .急診手術(shù)室曲專職護(hù)理人員、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）A符合“B” ，并醫(yī)院對(duì)急診人力資源配置后規(guī)劃、有落實(shí)措施，急診 人力資源配置滿足實(shí)際工作需要。是（）否（）4. 8. 1. 3急診醫(yī)務(wù)人 員經(jīng)過專業(yè)

4、 培訓(xùn)，能夠勝 任急診工作， 考核達(dá)到“急 診醫(yī)師、護(hù)理 人員技術(shù)和 技能要求”。C1 .急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能 要求”，有考核記錄。2 .急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員均經(jīng)I CU專業(yè)培 訓(xùn)，技能考核合格。3 .有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）B符合“C” ，并1 .急診科、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn) 間隔時(shí)間原則上不超過 2年，有記錄。2 .對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)理人員有上崗前質(zhì)量與安全工作 培訓(xùn)與教育的記錄。3 .無畢業(yè)三年以卜醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。1 .是（）否（）2 .

5、是（）否（）3 .是（）否（）A符合“B” ，并主管部門對(duì)急診科及監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有規(guī)劃、有 措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平。是（）否（）4. 8. 1. 4急診搶救工 作由主治醫(yī) 師以上（含主 治醫(yī)師）主持 與負(fù)責(zé)，急診 服務(wù)及時(shí)、安 全、便捷、有 效，提高急診 分診能力。C1 .有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2 .有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。3 .急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4 .連員/、間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、 外科專業(yè)科室（包 括介入專業(yè)）士能提供“ 24小時(shí)X 7天”連貫不間斷 的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)

6、、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門能提供“24小時(shí)X 7天”連貫/、間斷的急診服務(wù)。5 .醫(yī)疔器械部門及保障部門能提供“24小時(shí)X 7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（） 否（）4 .是（）否（）5 .是（）否（）B符合“C” ，并婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業(yè)等醫(yī)師承 擔(dān)本專業(yè)急診工作。是（）否（）A符合“B” ，并主管部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有 持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。是（）否（）4. 8. 2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急 救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4. 8. 2.

7、 1落實(shí)首診負(fù) 責(zé)制，與掛鉤 合作的基層 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建 立急診、急救 轉(zhuǎn)接服務(wù)制 度。C1 .有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2 .急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3 .有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、 護(hù)理人員個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。4 .有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5 .轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連員搶救。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）4 .是（）否（）5 .是（）否（）B符合“C” ，并有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及?救全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)

8、量評(píng)價(jià)。是（）否（）A符合“B” ，并1 .有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、 急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息 對(duì)接。2 .急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。1 .是（）否（）2 .是（）否（）4. 8. 2. 2醫(yī)院管理部 門對(duì)急診實(shí) 施管理與協(xié) 調(diào)。C1 .重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2 .有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3 .有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4 .相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（） 否（）4 .是（）否（）B符合“C” ，并1 .有重大突發(fā)

9、事件醫(yī)療搶救記錄。2 .有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。1 .是（）否（）2 .是（）否（）A符合“B” ，并主管部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診 體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對(duì)存在問題有持 續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。是（）否（）4. 8. 3加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非 急危重癥患后。4. 8. 3. 1加強(qiáng)急診檢 診、分診，及 時(shí)救治急危 重癥患日,有 效分流非急 厄重癥患名C有急診檢診、分診制度并落實(shí)。是（）否（）B符合“C” ，并1 .檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，熟悉急診檢診、分診業(yè) 務(wù)。2 .檢診、分診準(zhǔn)確率不斷提高， 急危重癥患者得到及 時(shí)搶救。1 .是（

10、）否（）2 .是（）否（）3.非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。3.是（）否（）A符合“B” ，并主管部門對(duì)檢診分診工作有監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有 持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。是（）否（）4. 8. 3. 2有急診留觀 患者管理制 度與流程，控 制留觀時(shí)間 原則上不超 過72小時(shí)。C1 .有急診留觀患者的管理制度與流程。2 .有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)的要求。1 .是（）否（）2 .是（）否（）B符合“C” ，并對(duì)急診留觀時(shí)間超過 72小時(shí)的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制， 及時(shí)妥善處置。是（）否（）A符合“B” ，并主管職能部門對(duì)急診留觀制度有監(jiān)管評(píng)價(jià)，對(duì)存在問 題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)，無

11、超過72小時(shí)留觀病 人。是（）否（）4. 8. 3. 3有急診患者 優(yōu)先住院的 制度與機(jī)制， 保證急診處 置后需住院 治療的患者 能夠及時(shí)收 入相應(yīng)的病 房。C1 .有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。2 .定期與不定期對(duì)急危重癥患者的流向情況進(jìn)行分 析，有相關(guān)制度。3 .有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患 者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。4 .職能部門管理人員知曉相關(guān)要求。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）4 .是（）否（）B符合“C” ，并1 .主管部門履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)任，有收住科室無床位 時(shí)的應(yīng)急管理辦法，有改進(jìn)措施。2 .急診住院病人滯留急診觀察比例下降。1 .

12、是（）否（）2 .是（）否（）A符合“B” ，并急診需住院病人均能及時(shí)通過綠色通道入住相關(guān)科 室，無急診住院病人滯留急診留觀。是（）否（）4. 8. 4實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流 程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連 貫醫(yī)療服務(wù)。4. 8. 4. 1實(shí)施急診分 區(qū)救治、有與 醫(yī)院功能任C1 .有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診一醫(yī)技檢查一住院一手術(shù)/介入）與規(guī)范。2 .明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等1 .是（）否（）2 .是（）否（）務(wù)相適應(yīng)的 急診服務(wù)流 程與

13、規(guī)范，各 科室職責(zé)明 確?？剖衣氊?zé)與配合的流程。3.實(shí)施急診分區(qū)救治， 有患者分診體系，能夠按照患 者的主訴和生命體征進(jìn)行分診，分區(qū)救治。3.是（）否（）B符合“C” ，并主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改 進(jìn)措施。是（）否（）A符合“B” ，并對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付 費(fèi)。是（）否（）4. 8. 4. 2對(duì)急性創(chuàng)傷、 急性心肌梗 死、急性心力 衰竭、急性腦 卒中、急性顱 腦損傷、急性 呼吸衰竭等 重點(diǎn)病種的 急診服務(wù)流 程與服務(wù)時(shí) 限有明文規(guī) 定，能落實(shí)到 位。C1 .醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)

14、病 種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技 術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2 .急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科 室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé) 任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、 有效的救治。3 .有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。4 .主管部門管理人員知曉履職要求。5 .急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要 求。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（） 否（）4 .是（）否（）5 .是（）否（）B符合“C” ，并1 .用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān) 科室的服務(wù)。2 .主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn) 措施。1 .是（

15、）否（）2 .是（）否（）A符合“B” ，并重點(diǎn)病種患者，尤箕是合并有多科疾病的患者得到連 貫、及時(shí)、有效救治，無推諉現(xiàn)象。是（）否（）4. 8. 4. 3有保證相關(guān) 人員及時(shí)參 加急診搶救 和會(huì)診的相 關(guān)制度。其他 科室接到急 診科會(huì)診申 請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在 規(guī)定時(shí)間內(nèi) 進(jìn)行急診會(huì)C1 .醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。2 .有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。3 .相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）B符合“C” ，并主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措 施。是（）否（）A符合“B” ，并有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限 符合規(guī)定，會(huì)診記

16、錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。是（）否（）診。（）4. 8. 5開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。4. 8. 5. 1儀器設(shè)備及 藥品配置符 合急診科建 設(shè)與管理指 南（試行） 的基本標(biāo)準(zhǔn)。C1 .儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南 （試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。2 .保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。1 .是（）否（）2 .是（）否（）B符合“C” ，并1 .急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。2 .急救藥品有專人管理。3 .主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn) 措施。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）A符合“B” ，并急救設(shè)備完好率100%處于應(yīng)急備用狀態(tài)，

17、有應(yīng)急調(diào) 配機(jī)制。是（）否（）4. 8. 5. 2醫(yī)護(hù)人員能 夠熟練、正確 使用各種搶 救設(shè)備，掌握 各種搶救技 能，包括高級(jí) 心肺復(fù)蘇技 能。C1 .有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2 .經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、 正確使用急診科內(nèi) 的各種搶救設(shè)備。3 .醫(yī)護(hù)人員具備高級(jí)心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能。4 .急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力， 熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng) 脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救 等技能。5 .急診護(hù)理人員除具備常用的護(hù)理技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3

18、.是（）否（）4 .是（）否（）5 .是（）否（）B符合“C” ，并：1 .有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離 崗培訓(xùn)。2 .主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn) 措施。1 .是（）否（）2 .是（）否（）A符合“B” ，并急診人員的技能水平/、斷提高，急診人員設(shè)備操作與 技能考核100蛤格。是（）否（）4. 8. 6科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全 管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量 全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4. 8. 6. 1由科主任、護(hù) 士長與具備 資質(zhì)的質(zhì)量 控制人員組 成質(zhì)量與安 全工作小組， 并有開展工 作的記錄。C1 .由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和 安全管理，并宿工作記錄。2 .有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作 規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3 .急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。1 .是（）否（）2 .是（）否（）3 .是（）否（）B符合“C” ，并對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂， 并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。是（）否（）A符合“B” ，并能運(yùn)用管理工具開展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管 理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。是（）否（）4. 8. 6. 2醫(yī)院