食管癌知識點(diǎn)整理含八版內(nèi)外科、部分文獻(xiàn)資料.總結(jié)

1、流行病學(xué)：1.地區(qū)性分布：國內(nèi)：北方更多見，秦嶺地區(qū)、太行山以南河南【林州】、河北、山西三省交界區(qū)最高國外：中亞一帶、法國、非洲、中南美洲民族：哈薩克族，烏孜別克族，土庫曼族、伊朗波斯人較高2.男性多于女性：1.3-3:13.中老年易患：40歲以上多見，50歲以后高發(fā)，60-64發(fā)病率最高病因：1.環(huán)境因素：重度煙（烈）酒、亞硝胺、真菌為主要因素（1）物理因素：粗糙/過硬食物、過燙食物、進(jìn)食過快（2）化學(xué)因素：化學(xué)物質(zhì)/化學(xué)品：亞硝胺、咀嚼檳榔或煙絲或吃胡椒、腐蝕性食管灼傷狹窄【造成彌漫性上皮增生，為癌前病變】 含有NO3-/NO2-/亞硝胺的食物：熏臘食物、酒類等營養(yǎng)缺乏：動物蛋白、新鮮蔬果

2、、VAB2C【危險(xiǎn)因素】Mo、B、Zn、Mg、Fe【可能】（3）生物因素：真菌：鐮刀菌、白地霉菌、黃曲霉/黑曲霉?？赡芘cHPV感染有關(guān)慢性炎癥：胃食管反流病、賁門失弛緩癥、食管憩室等【炎癥-潰瘍-彌漫性上皮增生】2.遺傳因素：有家族聚集性，可能跟染色體畸變有關(guān)Rb、p53等抑癌基因失活；H-ras、c-myc、hsl-1等癌基因激活病理：早期管壁僵硬、蠕動可中斷、鋇劑滯留小龕影、小充缺、邊緣毛刺狀黏膜增粗、紊亂、迂曲、中斷晚期髓質(zhì)型縮窄型蕈傘型潰瘍型發(fā)生率50-60%5-10%15-20%10%大體病理管壁增厚，癌瘤上下端呈坡狀，侵及管壁全層、全周切面灰白實(shí)體腫塊環(huán)形生長，明顯環(huán)形狹窄，累及全

3、周，預(yù)后差卵圓形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣隆起表面潰瘍向外生長，引起深陷而邊緣清楚的潰瘍組織病理我國鱗癌為主（80-90%）歐美腺癌為主（>50%）食管鋇餐管腔明顯狹窄、不規(guī)則充缺黏膜破壞、粗亂近端食管擴(kuò)張管腔明顯狹窄偏心性大充缺龕影其他征象還有蠕動消失、軟組織影等阻塞癥狀阻塞重，內(nèi)鏡常不能通過阻塞重、早一定程度阻塞阻塞輕、晚擴(kuò)散轉(zhuǎn)移直接壁內(nèi)擴(kuò)散為主，黏膜下層上下端及全層鄰近器官淋巴主要途徑：黏膜下層【轉(zhuǎn)移率18-33%】，外膜以后【78-89%】頸段、胸上段：頸LN、上縱隔LN為主胸中段：頸、上中下縱隔、上腹LN平均胸下段、腹段：下縱隔、上腹LN為主鎖骨上LN、腹主A旁LN為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M

4、1）血道肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦，較晚出現(xiàn)早中晚分期：分期病變長度病變范圍轉(zhuǎn)移早期0不定黏膜層內(nèi)無I<3cm黏膜下層內(nèi)中期II3-5cm部分肌層III>5cm肌層全層或侵犯外膜局部LN轉(zhuǎn)移晚期IV明顯外侵遠(yuǎn)處LN轉(zhuǎn)移或器官轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)：1.早期：吞咽粗硬食物時可有胸骨后不適感，如：燒灼樣/針刺樣/牽拉摩擦樣疼痛食物通過緩慢，有滯留感、哽咽感，可通過吞咽水后緩解消失癥狀時輕時重，持續(xù)長短不一，可無癥狀2.中晚期：（1）進(jìn)行性吞咽困難：程度：固體食物進(jìn)食困難半流質(zhì)液體進(jìn)食困難咽下疼痛：癌腫糜爛潰瘍或伴食管炎，以進(jìn)熱食、酸性食物明顯，可放射至頸肩胸背部返流：返流物包括宿食、黏液可有脫落

5、組織塊，可為血性消瘦：慢性脫水、營養(yǎng)不良、消瘦、無力等假性好轉(zhuǎn)：水腫消退或組織塊脫落，可暫時改善吞咽困難，易誤診（2）直接蔓延、食管外侵犯：頸交感N節(jié)：Horner征，包括眼裂縮小、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、同側(cè)面無汗和潮紅喉返N：聲音嘶啞氣管：可引起氣管-食管瘺，瘺管進(jìn)食劇咳感染【肺炎、肺膿腫、縱隔膿腫】（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移【淋巴道、血道】：淋巴道轉(zhuǎn)移：鎖骨上LN腫大、腹主A旁LN撕裂致大出血嘔血血道轉(zhuǎn)移：肝大、腫塊、腹水、黃疸【肝】胸水、咳黏痰【肺】骨痛【骨】昏迷【腦】（4）惡病質(zhì)診斷：胃鏡+活檢甲苯胺藍(lán)染色【藍(lán)】盧戈碘液染色【黃】活檢確診食管鋇劑造影見上CT食管壁厚度>5mm，與周圍器官分界模

6、糊，難以發(fā)現(xiàn)早期食管癌食管超聲EUS-鑒別診斷：食管炎類似早期食管癌癥狀，X線無異常發(fā)現(xiàn)，可通過食管鏡進(jìn)行鑒別，需要定期復(fù)查食管憩室1.牽出型：縱隔淋巴結(jié)炎癥2.膨出型：不能完全排空，癥狀較明顯，X線檢查可鑒別食管靜脈曲張多見于下段，X線，串珠狀充盈缺損。良性腫瘤平滑肌瘤：發(fā)展緩慢，癥狀輕，X線見一光滑半月形陰影，黏膜光整食管鏡見腔內(nèi)隆起性腫塊食管息肉起源于黏膜下層，帶蒂，腔內(nèi)生長，內(nèi)鏡下摘除或手術(shù)摘除賁門失弛緩癥表現(xiàn)為吞咽困難，間隙發(fā)作，病程長，進(jìn)展慢，X線見“鳥嘴樣”狹窄，黏膜光滑。食管鏡檢查可以明確食管良性狹窄多為化學(xué)灼傷的后遺癥，兒童和年輕人多見，有吞強(qiáng)堿或強(qiáng)酸病史治療：1.手術(shù)治療【

7、首選】：（1）原則：完全性清除【癌瘤上下5-8cm】、淋巴結(jié)清掃（2）適應(yīng)癥：除T4b、N3、M1者；心肺肝腎功能好者；放療后復(fù)發(fā)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（3）禁忌癥：T4b、N3、M1出現(xiàn)任何一個；心肺肝腎功能差，無法耐受手術(shù)者（4）并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性食管炎、胸內(nèi)出血、心血管并發(fā)癥、肺炎、膿胸、膈疝、上消化道出血等（5）術(shù)后肺部并發(fā)癥：包括肺炎、肺部基礎(chǔ)疾病加重、肺不張、呼衰等危險(xiǎn)因素：高齡、吸煙、術(shù)前肺部并發(fā)疾病、營養(yǎng)不良等預(yù)防措施：1）術(shù)前充分全面的檢查，糾正低蛋白血癥，戒煙2）合并肺部疾病患者，給予低流量吸氧、解痙、平喘、霧化吸入祛痰和抗生素使用；同時囑患者吹氣球、爬樓

8、梯鍛煉肺功能，幫助患者在床上練習(xí)咳嗽。3）術(shù)中注意減少對肺組織的損傷，術(shù)中避免損傷、刺激氣管壁和肺門的神經(jīng)叢以及喉返神經(jīng)；術(shù)中及時吸出呼吸道分泌物4）術(shù)后呼吸道管理，患者盡早半臥位或坐位，給于患者叩背協(xié)助排痰或擠壓患者頸部氣管，引發(fā)咳嗽，促進(jìn)痰液排出，擴(kuò)張肺組織，增加霧化吸人次數(shù)，并且靜滴化痰藥物，可以行床邊支氣管纖維鏡吸痰，必要時行氣管切開吸痰。5）防止肺部感染，控制補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量，防止肺水腫，能進(jìn)食后應(yīng)當(dāng)少量多餐，進(jìn)食后避免平臥（5）術(shù)式：經(jīng)胸食管癌切除+胃/腸代食管術(shù)：常規(guī)術(shù)式。胸腔鏡微創(chuàng)切除：用于較早期食管癌、心肺功能差不能耐受開胸者姑息性減狀手術(shù)如：食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管-胃/結(jié)腸轉(zhuǎn)

9、流吻合術(shù)、胃造瘺術(shù)等頸段/胸上段首選放療；胸中段首選手術(shù)+放療；胸下段首選手術(shù)2.內(nèi)鏡治療：方式備注早期食管癌內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)病灶<2cm，無LN轉(zhuǎn)移者內(nèi)鏡下消融術(shù)治療后標(biāo)本不能病理檢查氬離子束凝固術(shù)佩帶心臟起搏器者禁用食管靜脈曲張、出血較快禁用進(jìn)展期食管癌單純擴(kuò)張需反復(fù)擴(kuò)張，僅用于局限病變食管內(nèi)支架置放術(shù)治療癌性狹窄的姑息性療法，可長時間緩解上段/賁門部腫瘤不宜使用內(nèi)鏡下癌腫消融術(shù)-3.放療：（1）術(shù)前放療：目的：使癌腫及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小，周圍小的血管和小的淋巴管閉塞，提高手術(shù)切除率，減少手術(shù)中播散。放療結(jié)束后2-3w手術(shù)適應(yīng)癥禁忌癥照射野數(shù)照射范圍照射劑量照射時間根治性放療患者一般情

10、況在中等以上；病變長度不超過8cm；無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無聲帶麻痹， 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；可進(jìn)半流質(zhì)或普食；無穿孔前征象惡液質(zhì)食管瘺穿孔大量出血野數(shù)：3野（前正中野、背部兩斜野）范圍：長以病變兩端各放34cm，寬56cm60-70Gy/6-7w常規(guī)放療2Gy/次，5次/周姑息性放療患者一般情況較差；病變長度超過8cm；有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或聲帶麻痹；減癥治療，如骨轉(zhuǎn)移時止痛，氣管受壓時緩解呼吸困難無略小于根治性放療，可前后兩野對穿照射一般為45-50 Gy/4-5w（2）術(shù)后放療：術(shù)中切除不徹底者。術(shù)后3-6w開始放療（3）單純放療：多用于頸段/上胸段癌或手術(shù)禁忌癥者。（4）三維適形放療4.化療：（1）

11、單純化療【姑息性化療】：不能耐受手術(shù)、放療的晚期病人（常用聯(lián)合化療方案DF、NP、TP等）（2）術(shù)前化療：縮小病變，減少術(shù)中腫瘤擴(kuò)散；提高根治性切除率（3）術(shù)后化療：姑息性切除術(shù)后以提高五年生存率；根治性切除術(shù)后防止和延緩癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移應(yīng)定期檢查血象，注意藥物不良反應(yīng)附：食管癌標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑適用對象：第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：13-21天時間住院第1天住院

12、第2-3天住院第4天（手術(shù)前1天）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及檢查申請單 主管醫(yī)師查房 初步確定治療方案 上級醫(yī)師查房 臨床分期與術(shù)前評估 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成病程日志、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 上級醫(yī)生查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前病例討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、授權(quán)同意書 重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護(hù)理常規(guī) 飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì) 感染性疾病篩查 肺功能、動脈血?dú)夥治?、心電圖 內(nèi)鏡檢查活檢 影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃

13、增強(qiáng)掃描）、上消化道造影、腹部超聲或CT 超聲心動圖、食道內(nèi)鏡超聲（酌情）長期醫(yī)囑： 霧化吸入臨時醫(yī)囑： 擬明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前留置胃管 備皮 備血 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 呼吸功能鍛煉 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者禁食水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天）住院第7-14天（術(shù)后第2-9天）主要診療工作 留置胃管或加留置十二指腸營養(yǎng)管 留置尿管 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)生完成術(shù)后病程 主管醫(yī)

14、生查房 觀察生命體征 向患者及家屬交代病情、手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng) 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程書寫 觀察胸腔引流及胃腸減壓情況 觀測生命體征 注意生命體征及肺部呼吸音 鼓勵并協(xié)助患者排痰 必要時纖支鏡吸痰 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成病程書寫 視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片 應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng) 視胸腔引流情況拔除胸腔引流管并切口換藥 必要時纖支鏡吸痰 視情況停用或調(diào)整抗菌藥物 視情況拔除胃管及十二指腸營養(yǎng)管重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 特級或一級護(hù)理 禁食水 吸氧 清醒后半臥位 持續(xù)胃腸減壓，記量 心電監(jiān)護(hù) 體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測 胸管引流記量 持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時出入量 霧化吸入 預(yù)防性應(yīng)

15、用抗菌藥物 鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科一級護(hù)理 靜脈營養(yǎng)支持臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 胸片 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護(hù)理 停胸腔閉式引流計(jì)量 停胃腸減壓 術(shù)后5-6天進(jìn)流食 停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護(hù) 停霧化臨時醫(yī)囑： 拔胸腔閉式引流管 拔除尿管 拔除胃管 切口換藥 復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 必要時泛影葡胺上消化道造影主要護(hù)理工作 術(shù)晨留置胃管、尿管 密切觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 密切觀察患者病情變化 指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者病情變化 呼吸功能訓(xùn)練 心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有

16、，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第15-20天(術(shù)后第10-15天)出院日主要診療工作 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成病程書寫 視情況拔除十二指腸營養(yǎng)管，逐步恢復(fù)飲食 視傷口愈合情況拆線 上級醫(yī)生查房，明確是否出院 住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、出院證明、病歷首頁等 向患者及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，如飲食、復(fù)診時間、后續(xù)治療等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護(hù)理常規(guī) 半流食臨時醫(yī)囑： 切口拆線換藥出院醫(yī)囑： 術(shù)后三周普食 睡眠時床頭墊高 出院帶藥胃腸動力藥、抗酸藥主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)恢復(fù)飲食 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 交代出院后的注意事項(xiàng) 出院后飲食指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名書是我們時代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧