呼吸內(nèi)科病歷示例

1、呼吸內(nèi)科病歷示例入院記錄林長生，男，68歲，已婚，浙江竦縣藉，漢族，上海越劇院退體琴師。因反復咳嗽，咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，力口重半月，于1991年12月7日下午門診入院?；颊咦?969年起，每遇發(fā)作持續(xù)710天，經(jīng)四環(huán)素、枸檬酸維靜寧（咳必清）等藥治療，即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作23次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣短。每日痰量約1020ml,為白色泡沫樣，需青霉素等藥物治療方可緩解。每次持續(xù)3個月以上，天氣轉(zhuǎn)暖，則上述癥狀緩解。上樓、干重活時，有心慌、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”。

2、經(jīng)常服用止咳、祛痰、平喘藥。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，且無明顯季節(jié)性。時有發(fā)熱，多在38c左右。痰量每日5060ml,發(fā)熱時痰量可增至100ml左右，且呈黃色膿性痰，伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。曾在本市XX醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯曝嗪、氨苯蝶咤等藥治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后，日常生活不能完全自理，有時靜臥亦覺氣急。此次于11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作?？S色膿性痰，不易咯出。心悸、氣急加重，雙下肢浮腫，尿量減少，口唇發(fā)絹。進食少許即覺上腹部飽脹不適，并有輕度惡心。經(jīng)青霉素、鏈霉素

3、、消咳喘、氫氯曝嗪等藥治療未見好轉(zhuǎn)。于今日送我院求診。檢驗白細胞計數(shù)11X109/L,中性80%,X線胸片示“兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多，右肺下動脈干橫徑18mm”。今日下午入院。平素身體較差，幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮”等傳染病，1965年曾患“流感”。1985年經(jīng)X線領餐攝片檢查診斷為“胃下垂”，目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。1980年因尿潴留診斷為“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。出生原籍，23歲上海，25歲始從事琴師工作，共40余年，有長期松香接觸史。吸煙40年，每天10支左右；1981年已戒煙。無飲酒嗜好。1945年結(jié)婚，妻健在。一子三女身體健康。父于19

4、55年病故，死因不明。母1957年因“肺氣腫”病故。否認家族中有傳染病及遺傳病及遺傳病史。體格檢查體溫36C,脈搏10/min,呼吸32/min。血壓（90/60mmHg）發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸及語言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o特殊氣味，唇發(fā)絹，缺齒，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時呈三凹征。兩側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強，呈過清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可

5、聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。未觸及細震顫。心界叩不出，心率104/min，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm,劍突下5cm,質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無異常。直腸指診，前列腺肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。檢驗血紅蛋白L,紅細胞X1012/L（480萬），白細胞11X10

6、9/L（11000/心l）,中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜堿1%,單核2%?！烤€胸片示兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動脈干橫徑18mm,心影大小正常。最后診斷（1991-12-8）初步診斷1 .慢性支氣管炎急性發(fā)作1.慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭肺功能IV級慢性肺源性心臟病，心力衰竭慢性肺源性心臟病，心力衰竭肺功能IV級，心功能IV級心功能IV級2.胃下垂2 .胃下垂3.前列腺肥大4.缺齒，入院病歷姓名林長生工作單位職別上海越劇院退休琴師性別男住址上海市新豐路351弄4號年齒068歲入院日期1990-12-7婚否已病史采集日期1990

7、-12-714:30籍貫浙江省竦縣病史記錄日期1990-12-7民族漢病史陳述者本人主訴反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月?，F(xiàn)病史患者自1969年始，每遇天氣轉(zhuǎn)冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約710天，經(jīng)服四環(huán)素、枸檬酸維靜寧（咳必清）等藥即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作23次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約1020ml,為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約3個月以上，天氣轉(zhuǎn)暖時上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)

8、院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節(jié)性。時有發(fā)熱（多在38c左右）。痰量每日5060ml,仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml主右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯曝嗪、氨苯蝶咤等藥物治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時靜臥亦覺氣急。今年11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發(fā)絹，進食少許即覺上腹部飽脹不適

9、，伴惡心，無嘔吐。經(jīng)慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯曝嗪治療未見好轉(zhuǎn)。今日下午來我院就診，血像：白細胞11X109/L（11000/心1）,中性80%,胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、肺氣腫，今日下午收容入院。過去史平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10歲患“流腦”，1965年患“流感”。近10年未作預防接種。系統(tǒng)回顧五官器：無畏光、迎風流淚及經(jīng)常流膿涕史，無嗅覺及聽力障礙史。牙因幽病拔除。呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系：過去無心悸、氣急、發(fā)絹、浮腫、心前區(qū)疼痛史。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978年經(jīng)X線領餐攝片檢查，診斷“胃下垂”。目

10、前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。血液系：無頭暈、鼻出血、齒尚離出血及皮下瘀斑史。泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史，1980年因排尿困難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。神經(jīng)精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。運動系：無游走性關節(jié)疼痛、運動障礙、骨折史。內(nèi)分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。外傷、手術史：無中毒及藥物等過敏史：無個人史出生原籍，23歲來滬，至今未去外地。無血吸蟲疫水接觸史。吸煙40年，每日10支左右，1981年已戒煙無飲酒史。擔任琴師40年，有長期松香接觸史。1976年退休。妻健在。家族史父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認家

11、族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女身體均健康。體格檢查一般情況體溫C,脈搏104/min,呼吸32/min,血壓發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作。皮膚色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結(jié)12個，質(zhì)軟，無壓痛或粘連。其余淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無畸形，發(fā)花白、較稀疏，頂稍禿。眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫，運動自如。瞼結(jié)膜稍充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應、調(diào)節(jié)

12、反應靈敏。耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常。鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味。唇發(fā)絹，無皰疹及口角糜爛?？谇徽衬o潰瘍、出血及色素沉著，缺齒。齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略嘶啞。頸部對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細震顫，無血管雜音。胸部胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運動。胸壁無靜脈怒張及壓痛。雙乳部無壓痛，未觸及腫塊。肺臟視診：呼吸運動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)則。觸診：兩側(cè)語顫減弱，無胸膜摩

13、擦感及皮下氣腫握雪感。叩診：兩肺反響增強，呈過清音，兩側(cè)肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度不明顯。聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩側(cè)肩胛下區(qū)可聞及細濕羅音，兩肺上部可聞及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。觸診：劍突下可觸及心尖搏動，未觸及細震顫。叩診：心濁音界叩不清。聽診：心音弱，心率104/min,律齊，各瓣音區(qū)未聞病理性雜音。腹部視診：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹式呼吸存在。觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛；肝下緣在鎖骨中線肋緣下3,質(zhì)中等，邊緣鈍，觸痛輕；脾未觸及。全腹未觸及包塊。叩診：肝上界右鎖骨中線第6肋間

14、，無移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)未聞摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門發(fā)育正常，無包皮過長，尿道口無壓痛，無分泌物，陰囊皮膚無脫屑、破裂、腫脹、睪丸正常，無觸痛。肛門無痔、屢。直腸指診，前列腺no肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱及四肢脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張；雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見肌萎縮；關節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，梯動脈搏動正常，血管壁硬度無特殊。神經(jīng)系四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱

15、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射均可引出，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗及其他檢查血像：紅細胞計數(shù)X1012/L(480萬/心1),血紅蛋白156g/l，白細胞計數(shù)11X109/L(11000),中性80%,淋巴15%,單核2%,嗜酸2%,嗜堿1%。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑18mm。心影大小正常。小結(jié)患者因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發(fā)作，710天即可好轉(zhuǎn)，每年發(fā)作23次，1974年以來逐漸加重，每次持續(xù)三個月以上，天氣轉(zhuǎn)暖方可緩解。上樓、干重活時有氣急感。198年冬始

16、，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發(fā)作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于1950年病故?；颊邠吻賻?0余年，有長期松香接觸史。體檢：體溫C,脈搏104/min,呼吸32/min。血壓(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發(fā)絹。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區(qū)聞細濕羅音。心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下3cm,質(zhì)中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細胞計數(shù)11X109/L(11000),中性80%o胸片提示慢性氣管炎，肺氣腫；右肺下動脈干橫徑18

17、mm。最后診斷(1990-12-8)初步診斷1.慢性支氣管炎急性發(fā)作1.慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭肺功能IV級慢性肺源性心臟病，心力衰竭出度慢性肺源性心臟病，心力衰竭，心功能IV級3.前列腺肥大2.胃下垂3.前列腺肥大4.缺齒，病程記錄1990-12-7診斷討論及診療計劃林福根，男，68歲，浙江竦縣籍，上海越劇院退休琴師。因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，力重半月，于1991-12-7,14:30入院。（一）診斷討論分析病情，提出診斷及其依據(jù)如下：1 .慢性支氣管炎急性發(fā)作有長期、反復和逐漸加重的咳嗽、咯痰表現(xiàn)；1981年以后每年咳嗽、

18、咯痰均在3月以上，近兩年終年不停；無肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管氣喘等疾病的證據(jù)根據(jù)1979年由全國慢支會議制定的診斷標準，慢性支氣管炎診斷當無疑問。近半月受涼后，咳嗽、咯黃色膿性痰，肺部有干、濕羅音，白細胞11X109/L,中性80%,為慢性支氣管炎急性發(fā)作表現(xiàn)。2 .慢性阻塞性肺氣腫68歲之老年男性；有22年咳嗽、咯痰史，并有逐漸加重的呼吸困難，開始僅在上樓、干重活時氣急，近兩年靜臥亦覺氣急；體檢有肺氣腫征；X線示兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。根據(jù)患者勞動力喪失，靜臥亦有氣短及絹，故判斷為呼吸衰竭、肺功能IV。目前神志清楚，無肺性腦病表現(xiàn)。3 .慢性肺源性心臟病，心力衰竭出度有慢支、阻塞性肺氣

19、腫病史；目前靜臥時，仍有右心功能不全表現(xiàn)；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝臟腫大壓痛、下肢浮腫等；X線示右肺下動脈干橫徑15mmo患者于14:30入院后，仍訴氣急、心悸、痰咯不出。即予低流量持續(xù)吸氧，速尿20mg靜脈推注，口服淡竹瀝油30ml及氨茶堿，5%聾萄糖鹽水500ml加青霉素240萬U靜脈滴入。半小時后排尿約300ml,自覺心悸、氣急稍有好轉(zhuǎn)。（二）診斷計劃1 .今天起連續(xù)送痰培養(yǎng)三天，并行藥敏試驗。2 .立即抽血行血氣分析檢查。3 .明晨抽血查電解質(zhì)及肝、腎功能。明日下午行心電圖檢查。4 .低流量持續(xù)吸氧。5 .予祛痰、止咳、解痙劑。6 .抗菌治療：青霉素靜滴，好轉(zhuǎn)后改肌注；丁胺卡

20、那霉素肌注。7 .必要時應用強心利尿劑、呼吸興奮劑等。注意治療過程有無電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡現(xiàn)象。劉長海/吳明山1991-12-8今日上午羅主治醫(yī)師巡診，聽取了病史報告，經(jīng)補充問診及體檢后，對病情作了如下分析：1 .同意慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷。認為根據(jù)患者慢性咳嗽、咯痰史22年，每年發(fā)作持續(xù)在34月以上，又排除了風心、結(jié)核等慢性心肺疾患，慢性支氣管炎診斷可以成立。關于慢性阻塞性肺氣腫的診斷不能僅憑桶狀胸等體征即下肺氣腫診斷。因為老年人胸廓前后徑亦增大，在臨床上沒有重要意義。慢性阻塞性肺氣腫是指在慢性氣道阻塞的基礎上發(fā)生的肺氣腫，在病理上應存在肺泡腔擴大和肺泡壁的破

21、壞。這種肺氣腫都有較明顯的肺功能減退。此患者自1981今以來，上樓、干重活時氣急，即是肺功能減退表現(xiàn)。因此，慢性阻塞性肺氣腫的診斷亦可成立。慢性肺心病的診斷也是比較明確的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，X線右肺下動脈干直徑15mm,目前又有明顯的右心功能不全表現(xiàn)。因此，同意慢性肺心病的診斷，另外，還可參考心電圖等檢查的結(jié)果。2 .根據(jù)患者咳嗽、咯黃膿痰、痰量增加，兩肺有干、濕羅音，周圍血液白細胞計數(shù)增加，說明肺部有急性感染。同意慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷。3 .通過詢問病史，患者訴有時間突感心前區(qū)不適、氣喘。羅醫(yī)師指出，據(jù)文獻報道，在病理上25%肺心病合并冠心病。此患者雖無明顯的心絞痛病史，但結(jié)

22、合患者年高，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，有合并冠心病的可能。囑抽血查血4脂，心前區(qū)不適明顯時，即查心電圖。治療方面，基本同意原計劃，目前治療重點應放在積極控制感染、改善呼吸功能方面。還可適當使用強心利尿劑，但肺心病患者缺氧心肌對洋地黃敏感，較易中毒，故使用劑量宜小，應為常規(guī)洋地黃化量的一半左右。同時根據(jù)血氣分析和電解質(zhì)檢查結(jié)果，注意糾正酸堿失衡和電解紊亂。老年人應用氨基糖其類藥物應慎重。劉長海/吳明山1991-12-11今日上午鄧主任查房。匯報了病情。羅主治醫(yī)師作了補充。鄧主任除同意入院后診斷及處理外，并作以下分析和指示：1 .慢性肺源性心臟病的病因最覺見者為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。約占80%o

23、此病人從病史、體征、X線檢查均支持慢支、肺氣腫。但還應注意排除引起肺心病的其他病因。例如：重癥肺結(jié)核、支氣管擴大等引起的嚴重毀損肺，但本病人病史、X線片中無明顯依據(jù)。彌漫性致纖維化肺泡炎，該病的慢性型雖有慢性咳嗽、咯痰，但程度較戲，以進行性呼吸困難及發(fā)絹為特征；X線特點為彌慢性小結(jié)節(jié)影或蜂窩狀改變；血氣特點早期可僅有PaO2降低，PaCO2可正常，后期也出現(xiàn)高碳酸血癥；尚有其他免疫學指標異常，如類風濕因子陽性、免疫球蛋白含量升高等。但該病如無肺的病理學檢查，臨床診斷較困難。此病人臨床及X線表現(xiàn)均不支持本病，但可行免疫學檢查及血氣分析以資鑒別。塵肺，此病人除有長期松香接觸史外，無其他粉塵接觸史，

24、作為琴師接觸松香不能算吸入性有害粉塵，而且松香粉塵大小及濃度均不致達到吸入致病的程度。胸廓疾病、肺血管疾病較少見，此病人也無這方面證據(jù)。2 .抗感染問題慢支急性發(fā)作期的致病細菌除常見的肺炎球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌外，近年來報告其他革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷白桿菌等混合感染增加，對前兩種菌宜用青霉素G,流感桿菌感染則宜使用氨芳青霉素，后列各菌感染則宜用氨基糖其類抗生素或第二、三代頭抱菌素，如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感染，則應根據(jù)藥敏調(diào)整用藥。劉長海/吳明山1991-12-24階段小結(jié)68歲男性。因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于12月7日入院。入院后血氣分析結(jié)果：，,。L。心電圖檢查：肺性P波，電軸右偏，右室肥大。痰培養(yǎng)三次陰性。肝、腎功能正常。膽固醇L(180mg/dl),甘油三酯l(150mg/dl),尿、糞常規(guī)正常。