糖尿病周?chē)窠?jīng)病變范本

1、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)\療規(guī)范一、定義、概述及分型（一）定義糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN）是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周?chē)窠?jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和（或）體征。（二）概述糖尿病患者在獲得診斷后的10年內(nèi)常發(fā)生明顯的臨床DPN，其發(fā)生率與疾病病程密切相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)，60%90%的糖尿病患者存在不同程度的神經(jīng)病變，并且其中的30%40%并無(wú)明顯癥狀。吸煙、年齡>40歲以及血糖控制差是DPN發(fā)生的危險(xiǎn)因素。（三）分型DPN根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，常分為以下5種類(lèi)型：1. 遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變：最常見(jiàn)類(lèi)型。典型癥狀為“手套

2、-襪套樣”感覺(jué)異常，夜間加劇，下肢重于上肢。2. 局灶性單神經(jīng)病變：或稱(chēng)為單神經(jīng)病變，多累及單顱神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)。3. 非對(duì)稱(chēng)性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱(chēng)為多灶性單神經(jīng)病變（或非對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變）。4多發(fā)神經(jīng)根病變：最常見(jiàn)為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變，主要累及L2、L3和L4等神經(jīng)根。5.自主神經(jīng)病變：糖尿病自主神經(jīng)病變（diabeticautonomicneuropathy，DAN）是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，可累及心血管、消化、呼吸和泌尿生殖等系統(tǒng)。二、病因、發(fā)病機(jī)制及病理學(xué)（一）病因和發(fā)病機(jī)制DPN的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為可能與氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、代謝紊亂和神經(jīng)

3、生長(zhǎng)因子（NGF）缺乏等相關(guān)。此外，自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能與其發(fā)生有關(guān)。（二）病理學(xué)改變DPN的主要病理變化是無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維軸突萎縮變性，甚至消失；有髓鞘神經(jīng)纖維髓鞘節(jié)段性或彌散性皺縮或脫髓鞘，以及髓鞘再生引起的朗飛結(jié)結(jié)間長(zhǎng)度改變。三、診斷（一）病史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，包括糖尿病類(lèi)型及病程長(zhǎng)短、糖尿病家族史、吸煙史、飲酒史和既往病史等。（二）癥狀及體征1. 遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進(jìn)展緩慢。主要癥狀：四肢末端麻木、刺痛和感覺(jué)異常，通常呈手套或襪套樣分布，多累及下肢，對(duì)稱(chēng)發(fā)生，夜間癥狀加劇。體格檢查：足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低，痛溫覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退或缺失，踝

4、反射正?；騼H輕度減弱，運(yùn)動(dòng)功能基本完好。2局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第和四顱神經(jīng)。糖尿病患者的面癱發(fā)生率高于非糖尿病患者。大多數(shù)患者可在數(shù)月后自愈。3非對(duì)稱(chēng)性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，表現(xiàn)為肌肉無(wú)力、萎縮,踝反射減弱，大多數(shù)患者可在數(shù)月后自愈。4多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要受累于下肢近端肌群。通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無(wú)力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，夜間為重，23周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在6個(gè)月后達(dá)到平臺(tái)期。5自主神經(jīng)病變（1）心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓、暈厥、冠狀動(dòng)脈縮舒功能異常、無(wú)痛性心肌梗死、心臟驟

5、停或猝死。（2）消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。（3）泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性功能障礙、月經(jīng)紊亂等。（4）其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或消失，從而導(dǎo)致手足干燥開(kāi)裂，容易繼發(fā)感染。此外，由于毛細(xì)血管自身張力缺乏，導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染，不能正常感知低血糖反應(yīng)等。（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢查1篩查方法（1）痛覺(jué)：主要通過(guò)測(cè)定足部對(duì)針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng)來(lái)初步評(píng)估末梢感覺(jué)神經(jīng)的功能情況。（2）溫度覺(jué)：采用特定的儀器根據(jù)不同溫度的變化來(lái)測(cè)定足部對(duì)溫度變化感覺(jué)的敏感性。（3）壓力

6、覺(jué)：常采用Semmes-Weinstein尼龍絲（5.07/10g尼龍絲）進(jìn)行檢測(cè)。以雙足拇趾及第I、第V跖骨頭的掌面為檢查部位(避開(kāi)胼胝及潰瘍的部位)，將尼龍絲置于檢查部位，持續(xù)壓彎12s,患者在閉眼的狀況下回答是否感覺(jué)到尼龍絲的刺激，每個(gè)部位各測(cè)試3次,3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為壓力覺(jué)缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺(jué)存在。(4) 振動(dòng)覺(jué)：常采用128Hz音叉進(jìn)行檢測(cè)。將振動(dòng)的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處,各測(cè)試3次,患者在閉眼的狀況下回答能否感覺(jué)到音叉的振動(dòng),3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為振動(dòng)覺(jué)缺失,3次中2次以上回答正確則判為振動(dòng)覺(jué)存在。(5)踝反射：其反映下肢深感覺(jué)

7、的功能情況。根據(jù)踝反射情況分為亢進(jìn)、減弱及正常。2. 神經(jīng)電生理檢查以及形態(tài)學(xué)檢查(1)神經(jīng)電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)功能(NCV)檢查可評(píng)估周?chē)兴枨实拇掷w維神經(jīng)傳遞電信號(hào)的能力,適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診者。通常檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓腸神經(jīng)等。若神經(jīng)髓鞘、朗飛結(jié)和軸索存在病變,則檢查結(jié)果為異常。(2)形態(tài)學(xué)檢查：皮膚活組織檢查：主要評(píng)估細(xì)神經(jīng)纖維病變。其為創(chuàng)傷性檢查，常應(yīng)用于臨床研究。方法：取直徑為3mm的皮膚以觀察表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度及平均神經(jīng)分支長(zhǎng)度。神經(jīng)活組織檢查：外踝后方的腓腸神經(jīng)是常用的活組織檢查部位。此檢查只能反映某一時(shí)刻、某一根神經(jīng)的某一個(gè)位點(diǎn)上的

8、信息,而不能反映完整的神經(jīng)反應(yīng)環(huán)的功能。因此,目前對(duì)這一檢查方法能否在臨床中應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。3. 其他診斷和評(píng)估方法(1)定量感覺(jué)檢查(quantitativesensorytesting,QST)：QST檢查儀器具有多種感覺(jué)測(cè)量模式,其中輕觸覺(jué)及振動(dòng)覺(jué)可評(píng)估有髓的粗神經(jīng)纖維功能,痛溫覺(jué)可評(píng)估薄髓或無(wú)髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能。該檢查主觀性強(qiáng),所以只可作為輔助診斷。(2)振動(dòng)覺(jué)閾值測(cè)定(vibrationperceptionthresholds,VPT)：其簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng),重復(fù)性好和患者順應(yīng)性皆好。臨床上常以VPT>25V作為評(píng)判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。(3)神經(jīng)功能評(píng)分：多應(yīng)用于DPN的流行病學(xué)調(diào)查

9、。如密歇根評(píng)分法,其中包括一份讓患者完成的15個(gè)問(wèn)題組成的癥狀問(wèn)卷和一份簡(jiǎn)單的由醫(yī)生完成的足部體格檢查量表。(4)脊神經(jīng)根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者可進(jìn)行脊神經(jīng)根的冠位MRI的T1加權(quán)像薄層(23mm)掃描檢查,這有助于鑒別診斷。(四) 診斷標(biāo)準(zhǔn)1. DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)有明確的糖尿病病史；（2）在確診糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變；（3）臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；（4）以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則可診斷為DPN:溫度覺(jué)異常；尼龍絲檢查顯示足部感覺(jué)減退或消失；振動(dòng)覺(jué)異常；踝反射消失；NCV檢查顯示有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。排除其他病變?nèi)珙i腰椎病變（神經(jīng)根壓迫，椎管狹窄和頸

10、、腰椎退行性病變）、腦卒中、格林巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等。此外，尚需與藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷進(jìn)行鑒別診斷。2. 糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變:目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)（最長(zhǎng)R-R間期與最短之比）、握拳試驗(yàn)（持續(xù)握拳3min后測(cè)定血壓）、體位性血壓變化測(cè)定、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和頻譜分析等。（2）其他糖尿病自主神經(jīng)病變:目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷，多為排他性診斷。四、處理（一）預(yù)防1. 代謝控

11、制:良好控制血糖，糾正血脂異常，控制血壓。2. 加強(qiáng)足部護(hù)理:選擇合適的鞋襪。軟皮皮鞋、透氣性良好的運(yùn)動(dòng)鞋是最理想的鞋子，還要經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物。正確洗腳和護(hù)腳。建議糖尿病患者每日洗腳，洗腳水的溫度要合適。患者可先用手試水溫，然后再下腳。秋冬季節(jié)足部易干燥開(kāi)裂，可將pH值為中性的潤(rùn)膚霜均勻涂擦在足的表面，汗腳可撒些滑石粉。3定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)：所有患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN。糖尿病病程較長(zhǎng)或合并眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔36個(gè)月檢查雙足感覺(jué)。一旦診斷為糖尿病性多發(fā)性末梢神經(jīng)病，應(yīng)該特別保護(hù)好喪失感覺(jué)的雙足，以延緩病情惡化，減少截肢風(fēng)險(xiǎn)。（

12、二）治療1. 對(duì)因治療：積極控制高血糖是治療DPN最根本和最重要的手段，而早期積極有效地進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)同樣重要，兩者皆是DPN必不可少的干預(yù)措施。(1)血糖控制：積極嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是預(yù)防和治療DPN的最重要措施。(2)神經(jīng)修復(fù)：DPN的神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，如修復(fù)軸突變性最長(zhǎng)需要18個(gè)月。主要通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。常用藥物有甲鈷胺等。(3)抗氧化應(yīng)激：通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。常用藥物有a硫辛酸(ALA)等。(

13、4)改善微循環(huán)：提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供。常用藥物有前列腺素E2(PGE2)、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑和活血化瘀類(lèi)中藥等。(5)改善代謝紊亂：通過(guò)可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。(6)其他：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，藥物包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、C肽、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等。2. 對(duì)癥治療在實(shí)施甲鈷胺和a硫辛酸等常用治療措施后，通常可應(yīng)用傳統(tǒng)抗驚厥藥、新一代抗驚厥藥、度洛西汀、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和阿片類(lèi)止痛藥等藥物治療DPN患者的疼痛癥狀。(1)傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平。(2)新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁。(3)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCA)：最常用的藥物有阿米替林、丙米嗪、新型抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)西肽普蘭等。(4)阿片類(lèi)止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等。(5)局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對(duì)比較局限的情況。如硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可緩解DPN患者的局部疼痛及燒灼感；辣椒素可減少疼痛物質(zhì)的釋放，故用于局部敷料貼片可緩解開(kāi)放傷口疼痛，也可緩解DPN患者的疼痛感；局部應(yīng)用5的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀。五、預(yù)后DPN患者由于喪失痛溫覺(jué)，發(fā)