燒傷教案課件

1、燒傷整形外科 綿陽(yáng)市中心醫(yī)院v燒傷的歷史及發(fā)展第二次世界大戰(zhàn)后成立獨(dú)立學(xué)科我國(guó)于1958年“大躍進(jìn)”煉鋼時(shí)期開(kāi)始系統(tǒng)研究燒傷平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均常見(jiàn)掌握內(nèi)容：燒傷燒傷創(chuàng)面處理及補(bǔ)液熟悉內(nèi)容：燒傷燒傷臨床過(guò)程及病理生理 診斷 治療原則 了解內(nèi)容： 電燒傷 化學(xué)燒傷 凍傷 蛇咬傷、犬咬傷、蟲(chóng)蜇傷1.1 定義及分類(lèi) （廣義的）燒傷（burn）泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線(xiàn)等所致的組織損害。 （狹義的）燒傷指熱燒傷，指熱液（水、湯、油等）、蒸汽、高溫氣體、火焰、炙熱金屬液體或固體所引起的組織損害。包括燙傷。1.2 病理生理過(guò)程一般將燒傷的臨床發(fā)展分為四期： 體液滲出期 急性感染期 創(chuàng)面修復(fù)期 康復(fù)期

2、1.2.1 體液滲出期又叫水腫期，燒傷面積大時(shí)又稱(chēng)為休克期。 持續(xù)時(shí)間：24-36小時(shí)（嚴(yán)重者48H） 滲出最快時(shí)間：傷后6-12小時(shí)主要原因是多種血管活性物質(zhì)（組胺、5-HT等）致毛細(xì)血管通透性增加，微循環(huán)瘀滯 當(dāng)面積較大時(shí)，此階段病員容易出現(xiàn)休克，因大量液體在毛細(xì)血管床瘀滯，有效循環(huán)量急劇下降。 休克期主要表現(xiàn)：、末梢冰涼；、心率增快；、無(wú)尿或少尿；、口渴表現(xiàn)；、血液濃縮；、嚴(yán)重者出現(xiàn)精神癥狀：煩躁等 較大面積燒傷，防治休克是此期關(guān)鍵該點(diǎn)我了1.2.2 急性感染期可繼發(fā)于休克或在休克的同時(shí)發(fā)生，一般認(rèn)為開(kāi)始時(shí)間在傷后3-5天左右，創(chuàng)面開(kāi)始消腫，大量毒素、細(xì)菌回吸收入血所致。 嚴(yán)重?zé)齻装l(fā)生

3、全身性感染的原因包括： 、皮膚粘膜屏障功能受損 、機(jī)體免疫功能受抑 、機(jī)體抵抗力降低 、易感性增加 防治感染是此期治療的關(guān)鍵該點(diǎn)我了1.2.3 創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程在傷后不久即開(kāi)始，所需時(shí)間與燒傷創(chuàng)面的深度等多種因素相關(guān)。 I度II度III度燒傷分度淺II度深I(lǐng)I度可自愈，不留瘢痕可自愈，留有瘢痕可自愈，不留瘢痕不可自愈，瘢痕重 與創(chuàng)面修復(fù)愈合有關(guān)的因素有： 、創(chuàng)面深度 、創(chuàng)面感染程度 、年齡 、部位 、營(yíng)養(yǎng)狀況 、有無(wú)其他合并癥等 此期治療的關(guān)鍵是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力及修復(fù)能力，積極消滅創(chuàng)面該點(diǎn)我了1.2.4 康復(fù)期的治療包括后期瘢痕的處理，包括鍛煉、工療、體療和整形等。根據(jù)不同部位、生理需要及瘢痕

4、程度選擇治療方式。1.3 診斷 燒傷的診斷內(nèi)容分四部分： 如：胸腹部4%深I(lǐng)I度開(kāi)水燙傷部位面積深度受傷原因1.3.1 燒傷面積的估計(jì) 、中國(guó)九分法 、手掌法 中國(guó)九分法中國(guó)九分法巴掌法：患者本人的手掌五指并攏1.3.2 燒傷深度的 判斷： 燒傷分度： III度四分法及IV度五分法1.3.3 燒傷嚴(yán)重程度的估計(jì)1.3.4 燒傷早期嚴(yán)重并發(fā)癥： 、吸入性損傷致傷原因可為熱力、煙霧、有害氣體、化學(xué)物質(zhì)等 表現(xiàn)鼻毛燒焦、呼吸道刺激、嗆咳，咽喉部濾泡，聲音嘶啞，肺部啰音等 處理：輕度激素消腫 中、重度早期氣管切開(kāi) 、肢體甚至軀干環(huán)形燒傷體液滲出期因皮膚失去彈性及張力過(guò)大，導(dǎo)致遠(yuǎn)端（或內(nèi)臟器官）血供不足

5、，嚴(yán)重者遠(yuǎn)端壞死。 處理：輕度激素消腫 中、重度早期切開(kāi)減張1.4 燒傷治療原則 、去除致傷原因 、保護(hù)創(chuàng)面不再受污染及損傷 、適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 、準(zhǔn)確判斷病情，休克者及時(shí)抗休克處理 、合理的創(chuàng)面處理 火焰燒傷“四要”、“四不要”： 要脫去著火的衣物，要就地緩慢打滾，要跳入水中，要離開(kāi)相對(duì)密閉的環(huán)境； 不要呼喊，不要用手撲打火焰，不要奔跑，更不要邊跑邊呼叫1.5 創(chuàng)面的初期處理 創(chuàng)面的處理需根據(jù)創(chuàng)面的大小、污染程度及病情的嚴(yán)重程度而定，同時(shí)還應(yīng)考慮患者的年齡、精神癥狀及病員量 創(chuàng)面處理包括：清創(chuàng)+清創(chuàng)后創(chuàng)面處理 1.5.11.5.2 創(chuàng)面清創(chuàng)： a. 傷后6-8h; b. 中、小面積燒傷,入院后

6、全身情況良好,立即清創(chuàng); c. 大面積燒傷，簡(jiǎn)單清潔處理 d. 凡傷后24小時(shí)入院或有創(chuàng)面感染者,不予清創(chuàng), 換藥簡(jiǎn)單清除; 清創(chuàng)方法 a. 簡(jiǎn)單清創(chuàng); b. 良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜下進(jìn)行; c. 具體操作過(guò)程： 淺水泡處理； 深和創(chuàng)面表皮處理;1.5.3 清創(chuàng)后創(chuàng)面處理： 包括包扎療法、暴露療法及半暴露療法適應(yīng)癥方 法優(yōu)缺點(diǎn)包扎療法1、四肢等易包扎部位2、輕度污染創(chuàng)面3、淺度創(chuàng)面4、面積較小者5、小兒或精神原因不配合者凡士林油紗或外用抗感染藥紗（納米銀）包裹。 需適時(shí)打薄紗布優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)創(chuàng)面，防止污染及再損傷；減輕疼痛；利于創(chuàng)面用藥及滲液引流；保持溫濕度，利于上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)愈合；保暖制動(dòng)，利于轉(zhuǎn)

7、送；缺點(diǎn)：工作繁重、耗材、薄易感染適應(yīng)癥方 法優(yōu)缺點(diǎn)暴露療法1、不利于包扎部位2、大面積燒傷者3、污染重4、深度深5、成批燒傷 要求：要有一定消毒隔離措施外用磺胺嘧啶銀（鋅）等藥物涂抹創(chuàng)面，超過(guò)創(chuàng)面邊緣優(yōu)點(diǎn)：便于觀察創(chuàng)面；節(jié)約敷料；便于創(chuàng)面干燥結(jié)痂，不利于細(xì)菌生長(zhǎng)，如綠膿，霉菌；缺點(diǎn)：有時(shí)可使暴露創(chuàng)面加深，滲液未及時(shí)引流，可致痂下感染。 半暴露療法為包扎療法和暴露療法之間的過(guò)渡階段,用單層的抗菌素油紗布外貼創(chuàng)面,暴露于空氣中。 凡與創(chuàng)面緊貼、粘牢并較干燥的單層紗布應(yīng)予保留，不必更換，若無(wú)變化，直至創(chuàng)面愈合，如其中有個(gè)別地方有分泌物可開(kāi)窗換藥，相反如創(chuàng)面分泌物多，根據(jù)情況換藥。1.5.4 凡大面

8、積燒傷病員，創(chuàng)面僅作簡(jiǎn)單清潔處理，以方便判斷傷情，估計(jì)面積和深度，同時(shí)避免因創(chuàng)面處理加重休克。 大面積燒傷早期處理的重點(diǎn)是判斷傷情，監(jiān)測(cè)生命體征變化，積極補(bǔ)液抗休克治療。1.6 補(bǔ)液計(jì)劃： 適用的面積：成人II度以上面積大于20% 抗休克補(bǔ)液的目的：使病人平穩(wěn)度過(guò)休克期，近可能的改善全身器官缺血缺氧狀態(tài)，防治多器官功能障礙，同時(shí)穩(wěn)定創(chuàng)面環(huán)境，避免創(chuàng)面進(jìn)一步加深。1.6.1 補(bǔ)液公式：第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量 成人體重（kg）實(shí)際TBSA（%）1.5ml+2000ml基礎(chǔ)水分其中：、公式中1.5ml液體包括1ml電解質(zhì)液和0.5ml膠體液，根據(jù)大部分創(chuàng)面的深度可調(diào)整比例為1:1；、小兒的補(bǔ)液數(shù)值為1

9、.8ml，嬰兒為2.0ml；、基礎(chǔ)水分為無(wú)張力5%GS 公式中補(bǔ)液的成分（輸?shù)氖鞘裁?？）?膠體：低佑、聚明膠肽、血漿、白蛋白 晶體：0.9%NaCl，少量1.25%NaHCO3 水 ：5%GS舉例： 病人系成人體重50kg、燒傷面積80%（0和0），計(jì)算第一個(gè)24小時(shí)總的輸入液量？ 輸液治療的注意事項(xiàng)：、先快后慢、先晶后膠、交替輸注、第一個(gè)24小時(shí)，傷后8小時(shí)內(nèi)輸入總量的一半，后16小時(shí)輸入另一半、第二個(gè)24小時(shí)，輸入第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入量的一半，水分不變、之后根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整輸液的質(zhì)與量1.6.2 液體量是否足夠的判斷： 不能僅依靠公式計(jì)算的輸液量液體量判斷指標(biāo)：、中心靜脈壓（準(zhǔn)確但

10、有創(chuàng)）、尿量、尿比重（臨床最常用，1ml/kg/h）、口渴、煩躁（中樞癥狀，休克重）、脈搏、體溫（小兒腦水腫時(shí)高熱）、呼吸（輸液過(guò)多引起肺水腫） 臨床還告訴我們： 、休克期度過(guò)的越平穩(wěn)，病人的治療越順利，并發(fā)癥越少 、盡早輸注血漿及白蛋白，有助于病人更好的度過(guò)休克期 、休克治療期間需及時(shí)的復(fù)查病員的內(nèi)環(huán)境，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡2.1 電燒傷：因電引起的燒傷有兩種 僅有電火花接觸引起的燒傷類(lèi)同于火焰燒傷，處理原則同普通燒傷。電燒傷電燒傷燒傷燒傷電擊傷電擊傷由電火花引起的燒傷由電火花引起的燒傷電源直接接觸所致電源直接接觸所致2.2 電擊傷 電擊傷的典型特點(diǎn)是電流通過(guò)有“出口”及“入口”，入

11、口處較出口處重。入口處常炭化，形成裂口或洞穴，燒傷常深達(dá)肌肉、肌腱、骨周損傷范圍常外小內(nèi)大；淺層組織尚可，但深部組織可夾心壞死，沒(méi)有明顯的壞死層面；局部滲出較一般燒傷重，包括筋膜腔內(nèi)水腫；由于鄰近血管的損害，經(jīng)常出現(xiàn)進(jìn)行性壞死，傷后壞死范圍可擴(kuò)大數(shù)倍。電擊傷的急救處理：、切斷電源，或用不導(dǎo)電的物體撥離電源、呼吸心跳驟停者立即行心肺復(fù)蘇、復(fù)蘇后及昏迷后清醒者應(yīng)注意心電監(jiān)護(hù)、入院后及時(shí)液體復(fù)蘇：防治急性腎衰、及時(shí)判斷切開(kāi)減張部位、早期全身抗感染治療，注射破傷風(fēng)抗毒素3.1 化學(xué)燒傷較常見(jiàn)的是酸燒傷、堿燒傷和磷燒傷，化學(xué)物質(zhì)對(duì)局部的損傷作用主要是細(xì)胞脫水和蛋白質(zhì)變性，除直接損傷外，還可繼續(xù)侵入或被吸

12、收，有的產(chǎn)熱可加重?zé)齻?，有的被吸收后可發(fā)生中毒。 3.2 化學(xué)燒傷特點(diǎn)： 酸燒傷：酸能使組織蛋白凝固而壞死，能使組織脫水；不形成水泡，皮革樣成癡，一般不向深部侵蝕但脫痂時(shí)間延緩； 堿燒傷：堿也可使組織脫水；但與組織蛋白結(jié)合成復(fù)合物后，能皂化脂肪組織，皂化時(shí)可產(chǎn)熱，繼續(xù)損傷組織，堿離子能向深處穿進(jìn)。疼痛較劇，創(chuàng)面可擴(kuò)大、加深，愈合慢3.3 化學(xué)燒傷的急救處理： 脫去被化學(xué)物質(zhì)浸染的衣物、 酸燒傷清水沖洗后可同普通燒傷處理，特殊的酸如氫氟酸，因穿透性很強(qiáng)，創(chuàng)面會(huì)擴(kuò)大、加深，一般需局部封閉處理、堿燒傷后清水沖洗的時(shí)間需更長(zhǎng)。 較深的創(chuàng)面需及早安排切痂與植皮，特殊的堿如生石灰，應(yīng)先去除傷處的顆粒和粉末

13、，避免遇水后產(chǎn)熱、磷燒傷時(shí)大量清水沖洗后，用15硫酸銅溶液浸濕紗布敷在傷處，使殘留的磷生成二磷化二銅（不再燃燒），最后再用3雙氧水或5小蘇打水沖洗，使磷渣再氧化成磷酐（無(wú)毒）。 化學(xué)燒傷常伴有化學(xué)品中毒，中、小面積的化學(xué)燒傷能引起病人的死亡，主要因中毒所致，如黃磷燒傷4.1 寒冷對(duì)機(jī)體的有害作用，統(tǒng)稱(chēng)為冷凍傷冷凍傷分類(lèi)： 冷凍傷局部性冷凍傷全身性冷凍傷凍結(jié)性冷凍傷非凍結(jié)冷凍傷指全身體溫過(guò)低極低溫、短時(shí)間冰點(diǎn)以下低溫、長(zhǎng)時(shí)間戰(zhàn)壕足浸足凍瘡較長(zhǎng)時(shí)間冰點(diǎn)以上低溫 通常所說(shuō)的凍傷指局部冷凍傷，狹義的凍傷僅涉及局部冷凍傷中的凍結(jié)性冷凍傷4.2 凍傷的病理生理 局部受冷甚至凍結(jié)導(dǎo)致缺血，引起較深部組織的血

14、管、神經(jīng)性病理?yè)p害和無(wú)菌性炎癥。4.3 凍傷的臨床表現(xiàn) 凍傷的診斷同燒傷類(lèi)同，三度四分法，判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)損傷累及的皮膚層次I度 表皮剝脫，表現(xiàn)為紅腫淺II度水腫波及皮膚表層，表現(xiàn)為較大水泡深I(lǐng)I度損傷波及皮膚深層，表現(xiàn)為基底蒼白III度 損傷波及全身軟組織、甚至骨組織，表現(xiàn)為皮膚組織壞死4.4 凍傷的診斷及預(yù)防 凍傷診斷需區(qū)分：凍結(jié)性和非凍結(jié)性?xún)鰝卦陬A(yù)防：防寒、防潮4.5 凍傷的治療凍結(jié)性?xún)鰝枳⒁饩植刻幚砑叭碇委?脫離受傷環(huán)境后 融化復(fù)溫：快速?gòu)?fù)溫（40-42） 緩慢復(fù)溫（0-5）常見(jiàn)的有：蛇咬傷、犬咬傷、蟲(chóng)蟄傷診斷：受傷病史明確表現(xiàn)：分局部癥狀及全身癥狀治療：對(duì)癥治療及特異性治療5.1 蛇咬傷： 毒蛇咬傷臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn) 全身表現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚血泡、瘀斑，甚至組織壞死 精神癥狀：煩躁不安、言語(yǔ)不清、惡心嘔吐呼吸抑制等器官損害：肺水腫、低血壓、腎功能不全甚至功能衰竭處理要點(diǎn)： 、肢體制動(dòng) 、近端加壓包扎 、特異的抗毒血清 注射 、全身中毒及器官 衰竭的治療5.2 犬咬傷 部分患病動(dòng)物唾液中含有致病病毒，可 引起狂犬病，死亡率100