愛醫(yī)資源-高血壓剖析知識(shí)分享

1、愛醫(yī)資源-高血壓剖析三次高血壓流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果三次高血壓流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果 年期年期 19901991 1958195 19791982 高血壓患病率高血壓患病率 5.11% 7.73% 11.18%高血壓病人數(shù)高血壓病人數(shù) 3000萬萬 5000萬萬 9000萬萬4 1995年城市中年城市中15歲以上人群調(diào)查歲以上人群調(diào)查 知曉率知曉率 治療率治療率 控制率控制率 mmHg 140/90 160/95 140/90 160/95 140/90 160/95 35.6% 55.1% 17.1% 33.6% 4.1% 15.6%31874歲成人高血壓患者的知曉率、治療率及控制率歲成人高血壓患者的知

2、曉率、治療率及控制率的變化趨勢的變化趨勢 34272910控制率控制率59545531治療率治療率70687351知曉率知曉率19992000II(第第2期期)199194III(第第1期期)198891II(197680)全國衛(wèi)生與營養(yǎng)調(diào)查全國衛(wèi)生與營養(yǎng)調(diào)查 (%) JNC 7The main benefit of antihypertensive therapy are due to lowering of BP per se.抗高血壓治療的主要好處來自于降壓本身抗高血壓治療的主要好處來自于降壓本身 ESH-ESC 2003ESH-ESC 20038高血壓的靶器官損害高血壓的靶器官損害心肌

3、梗塞，心力衰竭，心肌梗塞，心力衰竭，猝死猝死高血壓高血壓腦腦心心腎臟腎臟終末期腎病終末期腎病中風(fēng)中風(fēng), 癡呆癡呆周圍動(dòng)脈疾病周圍動(dòng)脈疾病9從從115/75 mm Hg開始開始 ，血壓每增加，血壓每增加 20/10mm Hg，CVDCVD危險(xiǎn)性增加一倍危險(xiǎn)性增加一倍中風(fēng)的后果2001年全世界有五百五十萬患者發(fā)生中風(fēng)年全世界有五百五十萬患者發(fā)生中風(fēng)每年全世界有一千五百萬患者從小中風(fēng)中幸每年全世界有一千五百萬患者從小中風(fēng)中幸存存在美國，高達(dá)在美國，高達(dá)3030的中風(fēng)幸存者有終身的殘疾的中風(fēng)幸存者有終身的殘疾中風(fēng)的后果可能對中風(fēng)幸存者的家庭產(chǎn)生影響中風(fēng)的后果可能對中風(fēng)幸存者的家庭產(chǎn)生影響在西方國家，中

4、風(fēng)是神經(jīng)性殘疾的第二常見在西方國家，中風(fēng)是神經(jīng)性殘疾的第二常見原因原因7腦卒中腦卒中/ /心肌梗死發(fā)生率心肌梗死發(fā)生率 STONE 8 : 1 （中國）中國） Syst-China 8 : 1 （中國）中國） NICS-EH 4 : 1 （日本）日本） Syst-Eur 1 : 1 （歐洲）歐洲） SHEP 1 : 1 （美國）美國）STONE: 上海硝苯地平老年高血壓試驗(yàn)上海硝苯地平老年高血壓試驗(yàn) NICS-EH:國家老年高血壓治療協(xié)作研究國家老年高血壓治療協(xié)作研究SHEP: 老年收縮期高血壓研究老年收縮期高血壓研究14降壓的益處降壓的益處收縮壓分布收縮壓分布干預(yù)前干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)后血壓血壓

5、 降低降低收縮壓降低收縮壓降低mmHg235 死亡率降低死亡率降低（）（）腦卒中腦卒中 冠心病冠心病 總死亡率總死亡率 6 4 3 8 5 4 14 9 715高血壓病的診斷高血壓病的診斷16分類分類 SBP DBP 理想血壓理想血壓 120 80 正常血壓正常血壓 120-129 80-84 正常高值血壓正常高值血壓 130-139 85-89 1期高血壓（輕度）期高血壓（輕度） 140-159 90-99 2期高血壓（中度）期高血壓（中度） 160-179 100-109 3期高血壓（重度）期高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 90SBP, 收縮壓收縮

6、壓; DBP, 舒張壓舒張壓 (mmHg)17血壓測量方法自測血壓自測血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測診所血壓診所血壓有利于監(jiān)測患者降壓治療的效果，有利于監(jiān)測患者降壓治療的效果，增加患者的治療依從性并可用來評(píng)增加患者的治療依從性并可用來評(píng)估白大衣高血壓估白大衣高血壓評(píng)估評(píng)估“白大衣高血壓白大衣高血壓”；若血壓在；若血壓在睡眠時(shí)下降未達(dá)到睡眠時(shí)下降未達(dá)到10-20%，表明，表明CVD危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)增加坐位測量兩次，間隔坐位測量兩次，間隔5 5分鐘，如血分鐘，如血壓升高，需測量對側(cè)上肢血壓進(jìn)行壓升高，需測量對側(cè)上肢血壓進(jìn)行確診確診 簡要描述簡要描述 方法方法19SBPDBP 診所血壓診所血壓 140 9

7、0 自測血壓自測血壓 135 85 24h動(dòng)態(tài)血壓動(dòng)態(tài)血壓 125 80 SBP, 收縮壓收縮壓; DBP, 舒張壓舒張壓 (mmHg)20門診血壓測量門診血壓測量 使用準(zhǔn)確調(diào)校過的血壓計(jì)，聽診測量血壓使用準(zhǔn)確調(diào)校過的血壓計(jì)，聽診測量血壓 患者應(yīng)在有靠背的椅子上靜坐至少患者應(yīng)在有靠背的椅子上靜坐至少5 5分鐘分鐘( (不要坐在檢查臺(tái)上不要坐在檢查臺(tái)上) )，雙腳著地、上臂置于心臟水平雙腳著地、上臂置于心臟水平 使用合適的袖帶使用合適的袖帶, , 保證測量的準(zhǔn)確性保證測量的準(zhǔn)確性 至少測量至少測量2 2次次 醫(yī)生應(yīng)告訴患者血壓數(shù)值和應(yīng)達(dá)到的血壓目標(biāo)值，并記錄下來交醫(yī)生應(yīng)告訴患者血壓數(shù)值和應(yīng)達(dá)到的

8、血壓目標(biāo)值，并記錄下來交給患者給患者 21動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測 在無靶器官損害的情況下，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可有效評(píng)估在無靶器官損害的情況下，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可有效評(píng)估“白大衣白大衣高血壓高血壓” 動(dòng)態(tài)血壓的測量值常低于診所血壓動(dòng)態(tài)血壓的測量值常低于診所血壓 清醒時(shí)，高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓清醒時(shí)，高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓135/85 mm Hg；睡眠時(shí)睡眠時(shí)120/75 mm Hg 夜間血壓應(yīng)下降夜間血壓應(yīng)下降10%-20%；若未達(dá)到；若未達(dá)到10-20%，則患者發(fā)生，則患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)增加心血管事件的危險(xiǎn)增加22自測血壓自測血壓可以提供以下資料可以提供以下資料: :對降壓藥物的反應(yīng)對降壓藥物的反應(yīng)

9、提高治療依從性提高治療依從性 評(píng)價(jià)白大衣高血壓評(píng)價(jià)白大衣高血壓在家自測血壓在家自測血壓135/85 mm Hg，應(yīng)考慮為高血壓應(yīng)考慮為高血壓家中的血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)家中的血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)23高血壓的治療對策高血壓的治療對策25減少心血管疾病和腎臟疾病的發(fā)病率和死亡率減少心血管疾病和腎臟疾病的發(fā)病率和死亡率血壓控制目標(biāo)是血壓控制目標(biāo)是140/90 mm Hg，有糖尿病或腎有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是130/80 mm Hg年齡年齡5050歲的患者，應(yīng)注意歲的患者，應(yīng)注意SBPSBP達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)26隨訪和監(jiān)測隨訪和監(jiān)測 患者應(yīng)定期隨診，調(diào)整用藥直至達(dá)到目標(biāo)血壓患者應(yīng)定

10、期隨診，調(diào)整用藥直至達(dá)到目標(biāo)血壓 2 2期期高血壓或有合并癥的患者應(yīng)增加隨訪的次數(shù)高血壓或有合并癥的患者應(yīng)增加隨訪的次數(shù) 每年至少監(jiān)測每年至少監(jiān)測1 1至至2 2次血鉀和肌酐次血鉀和肌酐 血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定后，可每血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定后，可每3 3到到6 6個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪1 1次次 隨訪的頻率取決于有無伴隨疾病如心衰隨訪的頻率取決于有無伴隨疾病如心衰，是否合并其他，是否合并其他疾病如糖尿病，是否需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查疾病如糖尿病，是否需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查27降壓達(dá)標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)糖尿病病人糖尿病病人BP控制得更好，心血管事件更少控制得更好，心血管事件更少 144/82mmHgUKPDS 141/81mmHgHOT

11、 140/77mmHgMICROHOPE 舒張壓舒張壓 77-82mmHg有益有益 在收縮壓大于在收縮壓大于120 mmHg 的情況下，大血管的情況下，大血管/微血管的合并微血管的合并癥與收縮壓有顯著相關(guān)性癥與收縮壓有顯著相關(guān)性ESH ESC 200328生活方式改變生活方式改變2-8 mmHg限制鈉的攝入限制鈉的攝入4-9 mmHg運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)2-4 mmHg限制酒精攝入量限制酒精攝入量收縮壓大致降低收縮壓大致降低（范圍）范圍）改變改變5-20 mmHg/減減10 kg 體重體重減輕體重減輕體重 8-14 mmHg采用合理飲食計(jì)劃采用合理飲食計(jì)劃31減重：建議體重指數(shù)（減重：建議體重指數(shù)（Kg/

12、MKg/M2 2 ）在在2424以下以下減少熱卡的攝入，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)減少熱卡的攝入，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)限鹽：每日平均食鹽量控制在限鹽：每日平均食鹽量控制在6 6克以下克以下減少膳食飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，保證攝入足夠的鉀、鈣、鎂減少膳食飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，保證攝入足夠的鉀、鈣、鎂增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)。有氧體力活動(dòng)，平均每天增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)。有氧體力活動(dòng)，平均每天30-4530-45分鐘分鐘保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力 戒煙戒煙限制酒精攝入限制酒精攝入 32生活方式的指導(dǎo)生活方式的指導(dǎo) 高血壓的藥物治療六大類降壓藥物六大類降壓藥物：利尿劑利尿劑 受體

13、阻滯劑受體阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素血管緊張素II受體拮抗劑受體拮抗劑 1受體阻斷劑受體阻斷劑33利尿劑作為降壓藥已有近半個(gè)世紀(jì)的歷史，大量的臨床實(shí)踐、臨床利尿劑作為降壓藥已有近半個(gè)世紀(jì)的歷史，大量的臨床實(shí)踐、臨床實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn), ,證實(shí)了它的有效性、安全性，因而利尿劑在降壓藥物中占有重要的證實(shí)了它的有效性、安全性，因而利尿劑在降壓藥物中占有重要的位置。位置。根據(jù)利尿劑作用于腎小管的部位不同分為三類：根據(jù)利尿劑作用于腎小管的部位不同分為三類：噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑( (氯噻嗪氯噻嗪, ,氯噻酮氯噻酮, ,雙氫雙氫, ,引達(dá)帕胺等引達(dá)帕胺等) )袢利

14、尿劑袢利尿劑( (速尿速尿) )保鉀利尿劑保鉀利尿劑( (阿米洛利阿米洛利, ,氨苯碟啶氨苯碟啶) )所有利尿劑開始都是通過腎臟排鈉排水，降低血容量和心輸出量而所有利尿劑開始都是通過腎臟排鈉排水，降低血容量和心輸出量而發(fā)揮降壓作用。用藥發(fā)揮降壓作用。用藥4-84-8周內(nèi)，降低的血容量和心輸出量逐漸恢復(fù)到正常。周內(nèi)，降低的血容量和心輸出量逐漸恢復(fù)到正常。4-84-8周后周后, ,利尿劑的降壓作用主要和周圍血管阻力下降有關(guān)。利尿劑的降壓作用主要和周圍血管阻力下降有關(guān)。一一.利尿劑利尿劑 (1)34利尿劑主要適應(yīng)癥利尿劑主要適應(yīng)癥噻嗪類利尿劑適用于輕、中度高血壓、老年人單純收縮性高血壓、適用于輕、中

15、度高血壓、老年人單純收縮性高血壓、高血壓合并心功能不全者、黑人患者。但在糖尿病、脂代謝紊亂、高血壓合并心功能不全者、黑人患者。但在糖尿病、脂代謝紊亂、痛風(fēng)、妊娠患者，不宜使用。痛風(fēng)、妊娠患者，不宜使用。袢利尿劑袢利尿劑適用于并有心力衰竭、水腫、或腎臟損害的高血壓患者。適用于并有心力衰竭、水腫、或腎臟損害的高血壓患者。保鉀利尿劑保鉀利尿劑適用于已存在低血鉀或合并用藥。適用于已存在低血鉀或合并用藥。一一.利尿劑利尿劑(2)35大劑量噻嗪類利尿劑使用可致：大劑量噻嗪類利尿劑使用可致：低血鉀、低血鎂、高血鈣、高尿酸；低血鉀、低血鎂、高血鈣、高尿酸；血脂代謝異常，血脂代謝異常，LDLLDL升高和升高和H

16、DLHDL降低；降低；糖耐量降低，血糖升高；糖耐量降低，血糖升高；血尿酸增高，甚者可促發(fā)急性痛風(fēng)，尤常見于腎功能受損、血尿酸增高，甚者可促發(fā)急性痛風(fēng)，尤常見于腎功能受損、肥胖和大量飲酒者；肥胖和大量飲酒者； 利尿劑可以單用也可聯(lián)合用藥，如和利尿劑可以單用也可聯(lián)合用藥，如和 受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACEIACEI類藥物類藥物合用效果明顯。合用效果明顯。一一.利尿劑利尿劑(3)36二二 受體阻滯劑受體阻滯劑 受體阻滯劑在心血管病臨床上廣泛用于治療心絞痛、受體阻滯劑在心血管病臨床上廣泛用于治療心絞痛、心肌梗塞、高血壓和心律失常。它用于高血壓的研究已三十多心肌梗塞、高血壓和心律失常。它用于高血壓的研

17、究已三十多年。這類藥是一個(gè)大家族，包含許多不同類型的化合物。不同年。這類藥是一個(gè)大家族，包含許多不同類型的化合物。不同類型的類型的 受體阻滯劑其內(nèi)在擬交感活性（受體阻滯劑其內(nèi)在擬交感活性（ISAISA）、）、膜穩(wěn)定作用和膜穩(wěn)定作用和 受體選擇性作用存在明顯的差異。受體選擇性作用存在明顯的差異。(1)37二二 受體阻滯劑受體阻滯劑抑制心臟腎上腺素能受體的興奮作用，從而減慢心率，降低心肌收縮力，抑制心臟腎上腺素能受體的興奮作用，從而減慢心率，降低心肌收縮力，減少心排出量和降低血壓；減少心排出量和降低血壓；降低血漿腎素活性，進(jìn)而減少血管緊張素降低血漿腎素活性，進(jìn)而減少血管緊張素IIII的生成，擴(kuò)張外

18、周血管，并減的生成，擴(kuò)張外周血管，并減輕血管緊張素輕血管緊張素IIII的心血管作用；的心血管作用；抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，防止和減少高血壓所致的心血管事件；抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，防止和減少高血壓所致的心血管事件；抗心肌缺血作用；抗心肌缺血作用；防止和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；防止和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；抗心律失常作用，有利于減少高血壓患者的心臟性猝死。抗心律失常作用，有利于減少高血壓患者的心臟性猝死。(2)38 受體阻滯劑不僅可有效的降低血壓，還可以保護(hù)靶器官，減少高血壓伴發(fā)受體阻滯劑不僅可有效的降低血壓，還可以保護(hù)靶器官，減少高血壓伴發(fā)的心腦血管事件，達(dá)到降低病死率和改善預(yù)后的目的的心腦血管事件，達(dá)到降低病死率和

19、改善預(yù)后的目的。 受體阻滯劑不僅可用于單純性高血壓病，而且也適用于合并其它情況或已受體阻滯劑不僅可用于單純性高血壓病，而且也適用于合并其它情況或已發(fā)生合并癥的患者。如高血壓合并心肌梗塞、高血壓伴隨心絞痛、房速、發(fā)生合并癥的患者。如高血壓合并心肌梗塞、高血壓伴隨心絞痛、房速、房顫、甲亢、偏頭痛、術(shù)前高血壓等。房顫、甲亢、偏頭痛、術(shù)前高血壓等。主要有主要有Atenolol,Betaloc,Inderal,Zebeta,CoregAtenolol,Betaloc,Inderal,Zebeta,Coreg等等二二 受體阻滯劑受體阻滯劑(3)39 受體阻滯劑主要不良反應(yīng)受體阻滯劑主要不良反應(yīng)與其藥理效應(yīng)

20、相關(guān)，與劑量有關(guān)。與其藥理效應(yīng)相關(guān)，與劑量有關(guān)。 主要有心力衰竭、主要有心力衰竭、 傳導(dǎo)阻滯、傳導(dǎo)阻滯、 低血壓、低血壓、 心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩 支氣管痙攣。支氣管痙攣。二二 受體阻滯劑受體阻滯劑(4)40 1 1受體阻滯劑對血管平滑肌突觸后膜受體阻滯劑對血管平滑肌突觸后膜 1 1受體有高度的選擇性阻滯作用，受體有高度的選擇性阻滯作用，而對去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢突觸前膜而對去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢突觸前膜 2 2受體的阻滯作用很弱，相差約受體的阻滯作用很弱，相差約為為10001000倍。在降低血壓時(shí)一般不引起反射性心率加快。倍。在降低血壓時(shí)一般不引起反射性心率加快。小動(dòng)脈和靜脈血管舒張作用；小動(dòng)脈和

21、靜脈血管舒張作用； 高血壓病人服藥后外周阻力降低，心輸出量不變或略有增加；高血壓病人服藥后外周阻力降低，心輸出量不變或略有增加； 腎血流不變或略有增加，腎小球?yàn)V過率無顯著影響；腎血流不變或略有增加，腎小球?yàn)V過率無顯著影響； 血漿腎素活性不增高血漿腎素活性不增高, ,對腎功能無不良影響，可用于腎功能不全的患者對腎功能無不良影響，可用于腎功能不全的患者三三 1 1受體阻滯劑受體阻滯劑(1)41長期應(yīng)用可改善脂質(zhì)代謝，降低長期應(yīng)用可改善脂質(zhì)代謝，降低TGTG、TCTC和和LDLLDL，HDLHDL；對糖代謝無不良影響，對糖代謝無不良影響，且可改善組織對胰島素的敏感性。且可改善組織對胰島素的敏感性。前

22、列腺包膜和腺體、膀胱頸、尿道均有前列腺包膜和腺體、膀胱頸、尿道均有 1 1受體，用藥后可迅速緩解前列腺受體，用藥后可迅速緩解前列腺增生肥大，解除患者排尿梗阻的癥狀增生肥大，解除患者排尿梗阻的癥狀。近年來，各種類型的近年來，各種類型的 受體阻滯劑陸續(xù)問世，如特拉唑嗪、多拉唑嗪、曲馬受體阻滯劑陸續(xù)問世，如特拉唑嗪、多拉唑嗪、曲馬唑嗪、烏拉地爾等。唑嗪、烏拉地爾等。 三三 1 1受體阻滯劑受體阻滯劑(2)42 1 1受體阻滯劑適用于受體阻滯劑適用于單獨(dú)用于輕中重高血壓；單獨(dú)用于輕中重高血壓；高血壓伴高脂血癥；高血壓伴高脂血癥；高血壓伴前列腺肥大者；高血壓伴前列腺肥大者；妊娠、腎功能不全或合并糖尿病、

23、呼吸系統(tǒng)疾病的高血壓患者妊娠、腎功能不全或合并糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病的高血壓患者三三 1 1受體阻滯劑受體阻滯劑(3)43 1 1受體阻滯劑主要不良反應(yīng)受體阻滯劑主要不良反應(yīng)“首劑現(xiàn)象首劑現(xiàn)象”，表現(xiàn)為嚴(yán)重的體位性低血壓。，表現(xiàn)為嚴(yán)重的體位性低血壓。頭痛、口干、鼻塞、乏力等。頭痛、口干、鼻塞、乏力等。三三 1 1受體阻滯劑受體阻滯劑(3)44四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI）主要通過抑制主要通過抑制ANG-IANG-I轉(zhuǎn)換為轉(zhuǎn)換為ANG-IIANG-II而起作用而起作用 抑制抑制ANG IIANG II的生成

24、，使血管擴(kuò)張，外周阻力減低，血壓下降；的生成，使血管擴(kuò)張，外周阻力減低，血壓下降；抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留使血壓下降；抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留使血壓下降；間接的腎上腺能抑制，使緩激肽和前列腺素增加使血管擴(kuò)張。間接的腎上腺能抑制，使緩激肽和前列腺素增加使血管擴(kuò)張。ANG IIANG II具有強(qiáng)烈收縮血管作用，增加血管阻力，使血管升高；還可刺激腎上具有強(qiáng)烈收縮血管作用，增加血管阻力，使血管升高；還可刺激腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺、刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮產(chǎn)生水鈉潴留，使血壓升高腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺、刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮產(chǎn)生水鈉潴留，使血壓升高. .血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適用于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

25、抑制劑適用于單一的降壓藥有效降低輕、中度高血壓；單一的降壓藥有效降低輕、中度高血壓；加用小劑量利尿劑可明顯提高降壓效果；加用小劑量利尿劑可明顯提高降壓效果；可和鈣拮抗劑、可和鈣拮抗劑、 受體阻滯劑等合用。受體阻滯劑等合用。首選首選ACEIACEI作為降壓藥的適應(yīng)癥包括有：作為降壓藥的適應(yīng)癥包括有： 高血壓伴有心功能不全；高血壓伴有心功能不全； 高血壓伴有糖尿病腎病；高血壓伴有糖尿病腎病； 高血壓伴有左室肥厚；高血壓伴有左室肥厚； 高血壓心肌梗塞后；高血壓心肌梗塞后； 高血壓伴有外周血管病變高血壓伴有外周血管病變。四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(2)四血管緊張素轉(zhuǎn)換

26、酶抑制劑四血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(3) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不良反應(yīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不良反應(yīng)咳嗽（發(fā)生率咳嗽（發(fā)生率3%-22%3%-22%）首劑低血壓首劑低血壓腎功能不全加重腎功能不全加重血鉀升高血鉀升高雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用鈣拮抗劑為一大類降壓藥，它通過對血管平滑肌和心肌鈣拮抗劑為一大類降壓藥，它通過對血管平滑肌和心肌細(xì)胞上細(xì)胞上L L型鈣通道水平選擇性阻滯鈣離子的內(nèi)流而產(chǎn)生其藥型鈣通道水平選擇性阻滯鈣離子的內(nèi)流而產(chǎn)生其藥理作用。它舒張血管平滑肌使外周阻力下降，降低血壓；對理作用。它舒張血管平滑肌使外周阻力下降，降低血壓；對心臟有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳

27、導(dǎo)作用，對缺血心肌有心臟有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)作用，對缺血心肌有保護(hù)及抗心肌肥厚作用；另外還可選擇性的擴(kuò)張冠脈、腦血保護(hù)及抗心肌肥厚作用；另外還可選擇性的擴(kuò)張冠脈、腦血管、腎臟的入球小動(dòng)脈；對代謝無明顯的影響。管、腎臟的入球小動(dòng)脈；對代謝無明顯的影響。五鈣拮抗劑（五鈣拮抗劑（CCB）(1)鈣拮抗劑按國際藥理學(xué)聯(lián)合會(huì)，根據(jù)鈣拮抗劑按國際藥理學(xué)聯(lián)合會(huì)，根據(jù)L L型通道的不同結(jié)合位點(diǎn)分為三個(gè)亞類：型通道的不同結(jié)合位點(diǎn)分為三個(gè)亞類：Ia Ia類，二氫吡啶類，可擴(kuò)張周圍血管及冠狀動(dòng)脈，包括尼非地平、氨氯地平、非類，二氫吡啶類，可擴(kuò)張周圍血管及冠狀動(dòng)脈，包括尼非地平、氨氯地平、非洛地平；洛地平；I

28、b Ib類，地爾硫卓類，介于類，地爾硫卓類，介于Ia Ia類類Ic Ic類之間，主要治療心絞痛；類之間，主要治療心絞痛；Ic Ic類，維拉帕米為代表，對房室傳導(dǎo)、心率、心肌收縮力抑制作用較強(qiáng)，用于治類，維拉帕米為代表，對房室傳導(dǎo)、心率、心肌收縮力抑制作用較強(qiáng)，用于治療室上速、心絞痛等。房室傳導(dǎo)阻滯及心衰慎用。療室上速、心絞痛等。房室傳導(dǎo)阻滯及心衰慎用。五鈣拮抗劑（五鈣拮抗劑（CCB）(2)鈣拮抗劑適用于多類型的高血壓病人鈣拮抗劑適用于多類型的高血壓病人, ,對高血壓合并冠心對高血壓合并冠心病穩(wěn)定型心絞痛、周圍血管病者尤為首選。在老年高血壓、病穩(wěn)定型心絞痛、周圍血管病者尤為首選。在老年高血壓、妊

29、娠高血壓、高血壓合并糖耐量異常、高血壓合并腎臟損害妊娠高血壓、高血壓合并糖耐量異常、高血壓合并腎臟損害的也可選用。的也可選用。(3)五鈣拮抗劑（五鈣拮抗劑（CCB）CCB的適合人群的適合人群 老年患者老年患者 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 心絞痛心絞痛 周圍血管病周圍血管病 頸動(dòng)脈硬化頸動(dòng)脈硬化 妊娠妊娠ESH ESC 2003(4)五鈣拮抗劑（五鈣拮抗劑（CCB）CCB的可能禁忌 心動(dòng)過速 充血性心衰 CCB對預(yù)防心衰效果較弱，但長效二氫吡啶類可用于對其它類型藥物耐藥的患者ESH ESC 2003(5)五鈣拮抗劑（五鈣拮抗劑（CCB）ANG IIANG II為為RABRAB系統(tǒng)的主要活性

30、物質(zhì)，其主要作用：系統(tǒng)的主要活性物質(zhì)，其主要作用：動(dòng)脈血管：刺激血管收縮：刺激細(xì)胞和基質(zhì)增加；動(dòng)脈血管：刺激血管收縮：刺激細(xì)胞和基質(zhì)增加；心臟：心臟：增加心肌收縮力：心肌肥厚；增加心肌收縮力：心肌肥厚；腦：腦：產(chǎn)生口渴感：釋放抗利尿激素；產(chǎn)生口渴感：釋放抗利尿激素；腎上腺：腎上腺：刺激釋放醛固酮；刺激釋放醛固酮；腎臟：腎臟：抑制腎素的釋放：增加腎小管對鈉的重抑制腎素的釋放：增加腎小管對鈉的重 吸收；刺激血管收縮：釋放前列腺素。吸收；刺激血管收縮：釋放前列腺素。ANG IIANG II最終結(jié)果是使血管收縮，循環(huán)血量增加，從而升高血壓，并使血管心最終結(jié)果是使血管收縮，循環(huán)血量增加，從而升高血壓，并

31、使血管心肌組織增生。肌組織增生。六六血管緊張素血管緊張素IIII受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARBARB）(1) 血管緊張素血管緊張素IIII受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARBARB）是近年發(fā)展起來的新藥，自是近年發(fā)展起來的新藥，自19941994年第一個(gè)年第一個(gè)ARBARB上市，其優(yōu)勢已漸漸顯露出上市，其優(yōu)勢已漸漸顯露出 ARBARB阻斷阻斷ANGIIANGII的作用的作用: : 交感活性降低交感活性降低 鈉水潴留減少鈉水潴留減少 醛固酮合成減少醛固酮合成減少 血壓下降血壓下降(2)六六血管緊張素血管緊張素IIII受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARBARB）ANGIIANGII受體的亞型有受體的亞型有AT

32、1AT1、AT2AT2、AT3AT3、AT4AT4。AT1AT1受體廣泛分布于血管、新、腦、腎、肺、腎上腺皮質(zhì)；受體廣泛分布于血管、新、腦、腎、肺、腎上腺皮質(zhì)； RASRAS系統(tǒng)調(diào)節(jié)血壓的作用主要通過系統(tǒng)調(diào)節(jié)血壓的作用主要通過ANG IIANG II的亞型的亞型AT1AT1受體介導(dǎo)。受體介導(dǎo)。AT2AT2主要存在于胚胎組織，在成人腦、腎上腺髓質(zhì)、子宮、卵主要存在于胚胎組織，在成人腦、腎上腺髓質(zhì)、子宮、卵巢也可見到。巢也可見到。(3)六六血管緊張素血管緊張素IIII受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARBARB）ARBARB分為三大類：分為三大類：二苯四咪唑類，以二苯四咪唑類，以LosartanLosar

33、tan科素亞）為代表；科素亞）為代表；非二苯四咪唑類，以非二苯四咪唑類，以EprosartanEprosartan為代表；為代表；非雜環(huán)類，以非雜環(huán)類，以Valsartan (Valsartan (頡沙坦頡沙坦) )為代表。為代表。(4)六六血管緊張素血管緊張素IIII受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARBARB）ACEIACEI和和ARBARB相比，前者作用在轉(zhuǎn)換酶的水平，后者作用相比，前者作用在轉(zhuǎn)換酶的水平，后者作用在受體水平；前者不影響在受體水平；前者不影響AT2AT2受體的作用，后者增強(qiáng)受體的作用，后者增強(qiáng)AT2AT2受受體的作用；前者阻斷緩激肽滅活，引起咳嗽等不良反應(yīng)，后體的作用；前者阻斷緩

34、激肽滅活，引起咳嗽等不良反應(yīng)，后者對其它激素?zé)o影響，不良反應(yīng)少。者對其它激素?zé)o影響，不良反應(yīng)少。 (5)六六血管緊張素血管緊張素IIII受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARBARB）ARBARB的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥 輕、中度高血壓，尤其是輕、中度高血壓，尤其是ACEIACEI副作用不能耐受者；副作用不能耐受者； 高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭； 高血壓合并腎臟變的；高血壓合并腎臟變的； 高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者；高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者； 高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化，血脂異常的。高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化，血脂異常的。ARBARB

35、的禁忌癥的禁忌癥 妊娠合并高血壓、嚴(yán)重腎功能不全者。妊娠合并高血壓、嚴(yán)重腎功能不全者。(6)六六血管緊張素血管緊張素IIII受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARBARB）分類分類 適應(yīng)癥適應(yīng)癥禁忌癥禁忌癥 強(qiáng)制性強(qiáng)制性 可能可能利尿劑利尿劑 充血性心衰；老年高血壓；充血性心衰；老年高血壓； 痛風(fēng)痛風(fēng) 妊娠妊娠 單純性收縮期高血壓；單純性收縮期高血壓； 腎衰；高鉀血癥腎衰；高鉀血癥 心肌梗死后心肌梗死后 腎功能不全；充血性心衰腎功能不全；充血性心衰 受體阻滯劑受體阻滯劑 心絞痛；心肌梗死后；心絞痛；心肌梗死后； 哮喘；哮喘； 周圍血管疾?。恢車芗膊。?充血性心衰（逐步增量）充血性心衰（逐步增量） C

36、OPD COPD ； 葡萄糖耐量下降；葡萄糖耐量下降；妊娠；快速型心律失常妊娠；快速型心律失常房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)阻滯（2/32/3度）度） 運(yùn)動(dòng)員和體力工作者運(yùn)動(dòng)員和體力工作者 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 老年患者；老年患者； 快速型心率失常；快速型心率失常； （二氫吡啶類）（二氫吡啶類） 單純性收縮期高血壓；單純性收縮期高血壓； 充血性心衰充血性心衰 心絞痛；周圍血管疾?。恍慕g痛；周圍血管疾病； 頸動(dòng)脈血栓形成；妊娠頸動(dòng)脈血栓形成；妊娠28 強(qiáng)制性強(qiáng)制性 可能可能禁忌癥禁忌癥分類分類 適應(yīng)癥適應(yīng)癥鈣拮抗劑鈣拮抗劑 心絞痛；心絞痛； 房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)阻滯（2/32/3度）；度）；（維拉帕米，（

37、維拉帕米， 頸動(dòng)脈粥樣硬化；頸動(dòng)脈粥樣硬化； 充血性心衰充血性心衰地爾硫卓）地爾硫卓） 室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速ACEI ACEI 充血性心衰；左室功能不全充血性心衰；左室功能不全 妊娠；妊娠； 心肌梗死后；非糖尿病腎??；心肌梗死后；非糖尿病腎?。?高鉀血癥；高鉀血癥； 1 1型糖尿病腎??；蛋白尿型糖尿病腎??；蛋白尿 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARBARB 2 2型糖尿病腎病；型糖尿病腎??； 妊娠；妊娠； 糖尿病微量白蛋；糖尿病微量白蛋； 高鉀血癥；高鉀血癥； 蛋白尿；左室肥厚蛋白尿；左室肥厚 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 ACEIACEI引起咳嗽引起咳嗽阻滯劑阻滯劑 前列腺增生；高脂血

38、癥前列腺增生；高脂血癥 體位性低血壓體位性低血壓 充血性心衰充血性心衰 29選擇抗高血壓藥物時(shí)應(yīng)考慮的其它問題潛在的不利影響潛在的不利影響 噻嗪類利尿劑慎用于痛風(fēng)或有明顯低鈉血癥史的患者噻嗪類利尿劑慎用于痛風(fēng)或有明顯低鈉血癥史的患者 受體阻滯劑禁用于哮喘、反應(yīng)性氣道疾病、受體阻滯劑禁用于哮喘、反應(yīng)性氣道疾病、度或度或度心臟度心臟傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯 ACEIACEI和和ARBARB不適于準(zhǔn)備懷孕的婦女，禁用于孕婦不適于準(zhǔn)備懷孕的婦女，禁用于孕婦 ACEIACEI不適于有血管性水腫病史的患者不適于有血管性水腫病史的患者 醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥31

39、頑固性高血壓的原因血壓測量方法不正確血壓測量方法不正確鈉攝入過多鈉攝入過多利尿劑治療不充分利尿劑治療不充分與藥物相關(guān)的原因與藥物相關(guān)的原因 劑量不足劑量不足 藥物作用和藥物相互作用（如非甾體類抗炎藥，違禁藥物作用和藥物相互作用（如非甾體類抗炎藥，違禁藥物，擬交感神經(jīng)藥，口服避孕藥）藥物，擬交感神經(jīng)藥，口服避孕藥） 非處方藥（非處方藥（OTCOTC）和草藥和草藥酒精過量酒精過量繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓32繼發(fā)性高血壓的病因繼發(fā)性高血壓的病因 睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停 藥源性藥源性 慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 腎血管疾病腎血管疾病 長期激素治療和庫興氏綜合征長期

40、激素治療和庫興氏綜合征 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄 甲狀腺或甲狀旁腺疾病甲狀腺或甲狀旁腺疾病33 醫(yī)生在選擇醫(yī)生在選擇初始治療和維持治療初始治療和維持治療藥物時(shí)藥物時(shí)，需考慮，需考慮：患者既往使患者既往使用某一特定種類抗高血壓藥用某一特定種類抗高血壓藥物物的的效果效果藥物的藥物的療效和耐受性療效和耐受性，藥物的花費(fèi)藥物的花費(fèi)患者患者本人本人的心血管疾病的心血管疾病危危險(xiǎn)險(xiǎn)因素因素是否存在靶器官損害是否存在靶器官損害？有無心血管疾病有無心血管疾病、腎臟疾病和糖尿病腎臟疾病和糖尿病？是否存在是否存在適宜適宜使用或不使用或不適適宜使用某一特定種類抗高血壓藥物的其宜使用某一特定種類抗高血壓藥物的其他合并疾病他合并疾病與與治療治療其他其他疾病疾病所使用的藥物發(fā)生相互作用的可能性所使用的藥物發(fā)生相互作用的可能性藥物的選擇27女性高血壓女性