慢性腎功能不全ChronicRenalInsufficiency

1、慢性腎功能不全(ChronicRenalInsufficiency)任何疾病(包括腎臟及某些全身性疾病)，如能使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，則在數(shù)月、數(shù)年或更長(zhǎng)的時(shí)間后，殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因而體內(nèi)出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙，這種情況稱之為慢性腎功能不全(chronicrenalinsufficiency,CRI)。一、病因(Etiology)凡能引起慢性腎實(shí)質(zhì)破壞的疾病都可導(dǎo)致CRI,其中以慢性腎小球腎炎最為多見(jiàn)。慢性腎功能不全的病因分類如下：1 .腎實(shí)質(zhì)病變：慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多囊腎、腎結(jié)核、腎腫瘤等

2、。2 .腎血管疾患：良性/惡性腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病腎小動(dòng)脈硬化癥、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎等。3 .慢性尿路梗阻：尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等二、發(fā)病過(guò)程(Progress)CRI的病程進(jìn)展是進(jìn)行性加重的，可分為代償期和失代償期。(一)代償期(Compensationstage)由于腎臟具有強(qiáng)大的代償能力，在慢性腎臟疾病的開(kāi)始階段，腎實(shí)質(zhì)破壞較輕，未受損的腎單位發(fā)揮代償功能，因此，腎泌尿功能基本正常，尚能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，無(wú)臨床癥狀。內(nèi)生肌酊清除率在正常值的30%U上，血液生化指標(biāo)無(wú)異常。但腎臟儲(chǔ)備能力降低，在突然增加腎臟調(diào)節(jié)負(fù)荷（如感染和水、鈉、鉀負(fù)荷突然增加時(shí)），則發(fā)生內(nèi)環(huán)境紊亂。（二）失代償期（

3、Discompensationstage）包括腎功能不全期、腎功能衰竭期、尿毒癥期。慢性腎功能不全的發(fā)展階段內(nèi)生肌酊清除率氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)代償期正常值的30%無(wú)內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定，無(wú)臨床癥狀失代償期腎功能不全期正常值的25%-30%輕或中度多尿、夜尿、酸中毒、輕度貧血與乏力腎功能衰竭期正常值的20%-25%較重夜尿多，嚴(yán)重代謝性酸中毒，嚴(yán)重貧血，低鈣，高磷，高氯，低鈉血癥，尿毒癥的部分中毒癥狀尿毒癥期正常值的20%嚴(yán)重全身性嚴(yán)重中毒癥狀，明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)三、發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)(一)健存腎單位學(xué)說(shuō)(Intactnephronhypothesis

4、)在慢性腎疾病時(shí)，很多腎單位不斷遭受破壞而喪失其功能，殘存的部分腎單位輕度受損或仍屬正常，稱之為健存腎單位(intactnephron)在代償期，健存腎單位發(fā)生代償性肥大，通過(guò)增強(qiáng)其功能來(lái)進(jìn)行代償，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。隨著疾病的進(jìn)展，健存腎單位日益減少以致無(wú)法代償時(shí)，臨床上出現(xiàn)腎功能不全的癥狀。(二)矯枉失衡學(xué)說(shuō)(Trade-offhypothesis)慢性腎臟疾病晚期，隨著健存腎單位和腎小球?yàn)V過(guò)率的進(jìn)行性減少，體內(nèi)某些溶質(zhì)(如磷)增多。作為機(jī)體的代償性反應(yīng)，可通過(guò)分泌某些體液因子(如甲狀旁腺素，PTH沫提高這種溶質(zhì)在單個(gè)腎單位的排泄率。這種體液因子的適應(yīng)性分泌增多雖然通過(guò)加強(qiáng)上述某種溶質(zhì)的排泄而

5、使其在體內(nèi)的滯留得到了"矯正"，但這種體液因子分泌增多會(huì)對(duì)機(jī)體其它一些生理功能產(chǎn)生不良影響（如PTH勺溶骨作用），使內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生另外一些"失衡"。（三）腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)（Glomerularhyperfiltrationhypothesis）部分腎單位功能喪失后，健存腎單位的腎小球毛細(xì)血管血壓和血流量增加，從而導(dǎo)致單個(gè)健存腎單位的腎小球?yàn)V過(guò)率增多。長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重會(huì)導(dǎo)致腎小球發(fā)生纖維化和硬化，因而促進(jìn)腎功能不全的發(fā)生。（四）腎小管-間質(zhì)損傷（Renaltubule-interstitiuminjury）慢性腎臟疾病患者腎形態(tài)學(xué)研究表明，腎功能損害程度與慢性腎

6、小管間質(zhì)的病理變化關(guān)系密切。殘存腎單位的腎小管，尤其是近端腎小管，在慢性腎衰竭時(shí)發(fā)生代謝亢進(jìn)，細(xì)胞內(nèi)鈣含量增多，自由基產(chǎn)生增多，導(dǎo)致腎小管和間質(zhì)細(xì)胞的損傷。腎小管-間質(zhì)的纖維化均伴有腎小管的萎縮，因此，腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎功能衰竭的主要原因。因?yàn)椋洪g質(zhì)的纖維化和腎小管萎縮可導(dǎo)致球后毛細(xì)血管的阻塞，毛細(xì)血管流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低；腎小管萎縮導(dǎo)致無(wú)小管腎小球形成，血流不經(jīng)濾過(guò)直接經(jīng)靜脈回流，使腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步下降。四、機(jī)能及代謝的變化(Alterationoffunctionandmetabolism)(一)泌尿功能障礙(Uresisdysfunction)1 .尿量的變化(Alte

7、rationofurinevolume)(1)夜尿(nocturia)正常成年人每日尿量約為1500ml,白天尿量約占總尿量的2/3。CRI患者早期即有夜間排尿增多的癥狀，甚至超過(guò)白天尿量，稱為夜尿。機(jī)制：平臥后腎血流量增加導(dǎo)致原尿生成增多及腎小管對(duì)水的重吸收減少。多尿(polyuria)24小時(shí)尿量超過(guò)2000m稱為多尿。慢性腎功能衰竭早期，24h尿量一般在20003000ml。慢性腎功能衰竭多尿的發(fā)生機(jī)制慢性腎功能衰竭多尿的發(fā)生機(jī)制少尿(oliguria)當(dāng)健存腎單位極度減少，盡管殘存的單個(gè)腎單位生成尿液仍多，但每日終尿量可少于400ml。2 .尿滲透壓的變化(Alterationofur

8、ineosmoticpressure)在早期CRI患者，腎濃縮能力減退而稀釋功能正常，因而出現(xiàn)低滲尿。隨著病情發(fā)展，腎濃縮和稀釋功能均喪失，終尿的滲透壓接近血漿晶體滲透壓，尿比重固定在1.0081.012,尿滲透壓為266300mmol/L,稱為等滲尿。3 .尿液成分的變化(Alterationofurinecomponent)(1)蛋白尿(proteinuria):很多腎疾患可使腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增強(qiáng)，致使腎小球?yàn)V出蛋白增多；或腎小球?yàn)V過(guò)功能正常，但因腎小管上皮細(xì)胞受損，使濾過(guò)的蛋白重吸收減少；或兩者兼而有之。(2)血尿和膿尿：一些慢性腎疾病如腎小球腎炎，基底膜出現(xiàn)局灶性溶解破壞，通透性增高

9、而導(dǎo)致血液中的紅、白細(xì)胞從腎小球?yàn)V過(guò)，出現(xiàn)血尿和膿尿。(二)氮質(zhì)血癥(Azotemia)1 .血漿尿素氮(Bloodureanitrogen,BUN)在CR早期，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率減少到正常值的40姒前，BUN5在正常范圍內(nèi)。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率減少到正常值的20犯下時(shí)，血中BUN1高達(dá)71.4mmol/L(>200mg/dl)。由此可見(jiàn)，BUN度的變化并不是反映腎功能改變的敏感指標(biāo)，而且BU值還與外源性(與蛋白質(zhì)攝入量)及內(nèi)源性(感染、腎上腺皮質(zhì)激素、胃腸道出血等)尿素負(fù)荷的大小有關(guān)，因此根據(jù)BUN!判斷腎功能變化時(shí)，應(yīng)考慮這些尿素負(fù)荷的影響。2 .血漿肌酉干(Creatinine)肌酊濃度主要

10、取決于肌肉磷酸肌酸分解而產(chǎn)生的肌酊量和腎臟排出肌酊的功能，與外源性的蛋白攝入無(wú)關(guān)。與BUN目似，肌酊濃度的變化，只是在CRI晚期才明顯升高。因此臨床上必須同時(shí)測(cè)定血漿肌酊濃度和尿肌酊排泄率，根據(jù)計(jì)算的肌酉干的清除率(creatinineclearancerate)(尿中肌酊濃度x每分鐘尿量/血漿肌酊濃度)反映腎小球?yàn)V過(guò)率。3 .血漿尿酸氮(Blooduricacidnitrogen)CRI時(shí)，血漿尿素氮雖有一定程度的升高，但較尿素、肌酊為輕，這主要與腎遠(yuǎn)曲小管分泌尿酸(uricacid)增多和腸道尿酸分解增強(qiáng)有關(guān)。(三)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂(Disturbanceofwater,elect

11、r01yteandacid-base)1 .水代謝障礙(Disturbanceofwater)CRI時(shí)水代謝障礙的特點(diǎn)是腎臟對(duì)水負(fù)荷變化的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力減退。多尿如不及時(shí)補(bǔ)充水，會(huì)導(dǎo)致脫水；水補(bǔ)充過(guò)多，會(huì)造成水潴留，甚至發(fā)生水中毒；腎單位極度減少時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降，因少尿而導(dǎo)致水腫的發(fā)生。因此CRI時(shí)必須嚴(yán)格觀察和調(diào)整水的出入量。2 .鈉代謝障礙(Disturbanceofnatrium)CRI時(shí)的鈉代謝障礙，一方面可以繼發(fā)于水代謝障礙而表現(xiàn)為血鈉過(guò)高或過(guò)低；另一方面腎臟對(duì)鈉平衡的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力降低。CRL患者的腎為"失鹽性腎"，尿鈉含量很高，可能是因?yàn)闈B透性利尿。慢性腎

12、功能衰竭伴有氮質(zhì)血癥，流經(jīng)健存腎單位的原尿中溶質(zhì)(主要為尿素)濃度較高，鈉、水重吸收減少，大量的鈉隨尿排出。CRI時(shí)體內(nèi)甲基服蓄積，可抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收減少。如過(guò)分限制鈉的攝入，可導(dǎo)致低鈉血癥；如鈉攝入過(guò)多，超過(guò)健存腎單位對(duì)鈉的代謝能力，可導(dǎo)致鈉水潴留。3 .鉀代謝障礙(Disturbanceofkalium)CRI早期，由于尿量不減少，血鉀可長(zhǎng)期維持正常水平。但長(zhǎng)期使用排鉀性利尿劑、厭食、嘔吐、腹瀉等還可導(dǎo)致低鉀血癥。CRI晚期，由于少尿、攝入富含鉀的食物、輸入庫(kù)存血、酸中毒、感染等則可引起高鉀血癥。4 .鈣磷代謝障礙(Disturbanceofcalciumandphosphorus)

13、(1)血磷增高在CR早期，由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血磷暫時(shí)上升，但由于鈣磷乘積為一常數(shù)，血中游離鈣減少，刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素(PTH)。根據(jù)矯枉失衡學(xué)說(shuō)，PT解是針對(duì)血磷濾過(guò)減少而在血液中增多的體液因子，通過(guò)抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，使磷排出增多。到CRI晚期，由于腎小球?yàn)V過(guò)率極度下降，繼發(fā)性PT*泌增多已不能使磷充分排出，故血磷水平顯著升高。PTH勺增多又加強(qiáng)溶骨活動(dòng)，使骨磷釋放增多，從而形成惡性循環(huán)，使血磷水平不斷上升。(2)血鈣降低在CRI時(shí)出現(xiàn)低血鈣，其原因是：血磷升高：由于鈣磷乘積為一常數(shù)，血磷升高必然導(dǎo)致血鈣降低，同時(shí)血磷過(guò)高時(shí)，腸道分泌磷酸根增多，可在腸內(nèi)與食物中的鈣結(jié)合形成

14、不易溶解的磷酸鈣，妨礙鈣的吸收；維生素D弋謝障礙：由于腎實(shí)質(zhì)破壞，25-(OH)-D3羥化為1,25-(OH)2-D3功能發(fā)生障礙，腸道對(duì)鈣的吸收因而減少；體內(nèi)某些毒性物質(zhì)的滯留可使腸粘膜受損，鈣的吸收因而減少；血磷升高刺激甲狀旁腺細(xì)胞分泌降鈣素，抑制腸道對(duì)鈣的吸收。(3)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(renalosteodystrophy)是指在慢性腎功能不全時(shí)，由于鈣磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀腺旁功能亢進(jìn)、維生素D弋謝障礙、酸中毒等所引起的骨病，包括纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化和骨軟化。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制-慢性腎功能衰竭腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制-慢性腎功能衰竭5 .代謝性酸中毒(Meta

15、bolicacidosis)CRI早期，酸中毒的產(chǎn)生主要是由于腎小管上皮細(xì)胞NH3fe成障礙使H+分泌減少所致。由于泌H+少，Na+-H慶換也減少，故NaHC踵吸收也減少。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降至正常人的20犯下時(shí)，血漿中固定酸不能由尿中排出，特別是硫酸、磷酸等在體內(nèi)積蓄。(四)腎性高血壓(Renalhypertension)因腎實(shí)質(zhì)病變引起的血壓升高稱為高血壓。其發(fā)生機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：1 .腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活動(dòng)增強(qiáng)部分腎疾病患者，由于腎相對(duì)缺血，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使血管緊張素II增多，它可收縮小動(dòng)脈，引起高血壓，稱為腎素依賴性高血壓(renin-dependenthyperte

16、nsion)。2 .鈉水潴留CRI時(shí)，腎泌尿功能降低導(dǎo)致鈉、水在體內(nèi)潴留，血容量和心輸出量增加，產(chǎn)生高血壓，此種高血壓稱為鈉依賴性高血壓(sodium-dependenthypertension)。3 .腎分泌的抗高血壓物質(zhì)減少正常腎髓質(zhì)能合成多種血管舒張物質(zhì)，如前列腺素E2和A2、緩激肽等，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)破壞時(shí)，這些物質(zhì)分泌減少，導(dǎo)致血壓升高。腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制(五)腎性貧血(Renalanemia)慢性腎臟疾病經(jīng)常伴有貧血，具發(fā)生機(jī)制是：1 .促紅細(xì)胞生成素減少由于腎實(shí)質(zhì)破壞，促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少，使骨髓干細(xì)胞形成紅細(xì)胞受到抑制，紅細(xì)胞生成減少。2 .血液中毒性物質(zhì)蓄積如甲基服可抑