整理BNP作為心衰定量標(biāo)志物

1、精品文檔BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。在急性呼吸困難患者中有30-40%存在急診醫(yī)生難以確診而影響預(yù)后，以BNP100pg/ml作為臨界值的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到90%,可以減少74%的臨床不確定性；而B(niǎo)NP超過(guò)400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性達(dá)95%。而B(niǎo)NP在100-400pg/ml時(shí)可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情況引起。呼吸困難患者急診就診時(shí)的BNP水平以及治療后的變化也可以反映其出院時(shí)風(fēng)險(xiǎn)。BNP是HF的定量標(biāo)志物；BNP對(duì)于診斷HF是高度準(zhǔn)確的；BNP可以幫助給急診科病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層以便判斷是該入院

2、還是出院。BNP測(cè)試有助于改善病人管理，減少總治療費(fèi)用；BNP測(cè)試節(jié)省6個(gè)月內(nèi)費(fèi)用；BNP是HF最強(qiáng)大的預(yù)測(cè)物；BNP水平有助于評(píng)估出院的安全性；BNP指導(dǎo)的治療能提高慢性HF療效；BNP水平，以及癥狀和體重增加，是確定臨床失代償?shù)淖詈梅椒?；BNP是急性冠脈綜合征病人死亡的最強(qiáng)大的預(yù)測(cè)物。B型尿鈉肽又稱腦尿鈉肽(Brainnatriureticpeptide,BNP),是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)也存在于腦組織中。當(dāng)左心室功能不全時(shí)，由于心肌擴(kuò)張而快速合成釋放入血，有助于調(diào)節(jié)心臟功能。心肌細(xì)胞所分泌的BNP先以108個(gè)氨基酸組成的前體形式存在，當(dāng)心肌細(xì)胞受到

3、刺激時(shí)，在活化酶的作用下裂解為由76個(gè)氨基酸組成的無(wú)活性的直線多肽和32個(gè)氨基酸組成的活性環(huán)狀多肽，釋放入血循環(huán)，分別被稱為NT-proBNP和BNP。BNP小于100pg/ml可排除心衰醫(yī)學(xué)上，BNP是血清腦鈉肽，分析BNP在評(píng)估心功能和冠脈病變程度方面有一定作用。它的含量與心室的壓力、呼吸困難的程激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)的狀況相關(guān)。心室的體積和壓力增高可導(dǎo)致血漿內(nèi)BNP的升高，升高的程度與心室擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷成正比.可敏感和特異性地反映左心室功能的變化。近年來(lái)美國(guó)等國(guó)家推薦使用的BNP是目前最好的用于評(píng)價(jià)心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。中文名稱：腦鈉肽英文名稱：brainnatriureticpeptide

4、;BNP定義：主要由心臟分泌的利尿鈉肽家族的一員，由32個(gè)氨基酸殘基組成的多肽。因其首先在豬腦中發(fā)現(xiàn)，故名。能調(diào)節(jié)血壓和血容量的自穩(wěn)平衡，并有利尿作用。BNP的生成與消除BNP主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，心室負(fù)荷和室壁張力的改變是刺激BNP分泌的主要條件。BNP的消除有兩條途徑：一是由利尿鈉肽家族的C型受體介導(dǎo)，內(nèi)吞入胞內(nèi)后由溶酶體降解；二是經(jīng)中性內(nèi)肽酶(NEP)降解。BNP的結(jié)構(gòu)合成與分泌BNP同ANP一樣具有一個(gè)由17個(gè)氨基酸通過(guò)一對(duì)二硫鍵組成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，它對(duì)于受體的結(jié)合很必要，其中二硫鍵對(duì)于BNP的生物活性很重要。BNP具有種屬特異性，大鼠的BNP由45個(gè)氨基酸組成，而豬、狗與人的BNP

5、由32個(gè)精品文檔精品文檔氨基酸組成，人類BNP基因片段位于1號(hào)染色體短臂的遠(yuǎn)端，與其上游的ANP片段相連，其反向轉(zhuǎn)錄脫氧核糖核酸（cDNA）由1900個(gè)核甘酸組成，BNP的信使核糖核酸（mRNA）由900-1000核甘酸組成，它可表達(dá)成BNP前體原，脫去N端的信號(hào)肽成為含108個(gè)氨基酸的BNP前體（proBNP）,但并不儲(chǔ)存于分泌顆粒，主要從心室分泌，在其分泌過(guò)程中或進(jìn)入血液后分解為具有生物活性的BNP（含32個(gè)氨基酸的C端片段）及N端片段。左室延展及室壁張力對(duì)BNP的釋放進(jìn)行基礎(chǔ)調(diào)節(jié)。BNP的分布體與降解BNP廣泛分布于腦、脊髓、心肺等組織，其中以心臟含量最高。腦內(nèi)以延髓含量最高，中樞神經(jīng)系

6、統(tǒng)的BNP含量高于ANP,腦與脊髓內(nèi)BNP含量約較ANP含量高13倍。心臟內(nèi)BNP主要存在于左、右心房，其中右心房含量為左心房3倍多，心室的BNP含量約不足心房的1/20,心室BNP含量少是因?yàn)锽NP前體并不儲(chǔ)存在心室中，只有當(dāng)室壁張力升高時(shí)才迅速刺激BNP基因高表達(dá)，大量合成BNP分泌入血，換句話說(shuō)，BNP在心室肌內(nèi)儲(chǔ)存極少。在房間隔、房室瓣、主動(dòng)脈、肝動(dòng)脈與肺靜脈壁內(nèi)亦含有少量BNPo利鈉肽系統(tǒng)共有A、B、C三型受體，均為跨膜受體，BNP的消除主要通過(guò)兩條途徑：第一：通過(guò)C受體介導(dǎo)將BNP內(nèi)吞入胞內(nèi)，再由溶酶體酶降解；第二：由中性肽鏈內(nèi)切酶對(duì)BNP降解，此酶在肺臟及腎臟中濃度較高。ANP較

7、BNP對(duì)中性肽鏈內(nèi)切酶的親和力要大的多，但第二種途徑仍為BNP代謝的主要途徑，再由于C受體對(duì)ANP的親和力亦高于BNP,這樣造成BNP的生物半衰期（20分鐘）長(zhǎng)于ANP（約3分鐘）。BNP的測(cè)定測(cè)定血漿BNP濃度可以為臨床提供許多有用的信息，常用的方法主要有：放射免疫法（IRA）、免疫放射測(cè)量法（IRMA）、電化學(xué)發(fā)光法（ECLA）。IRA法測(cè)定批問(wèn)及批內(nèi)的變異系數(shù)（CV）分別為14.8%、9.9%;IRMA法不經(jīng)提取血漿BNP直接測(cè)量，使用ShionoriaBNP放免試劑盒測(cè)定，此測(cè)定系統(tǒng)采用兩種抗人BNP單克隆抗體，一種識(shí)別BNP的C端序列，一種識(shí)別其環(huán)狀結(jié)構(gòu)，即應(yīng)用夾心法測(cè)定血漿BNP濃

8、度，其最小可測(cè)量為2pg/ml,批問(wèn)及批內(nèi)的變異系數(shù)（CV）分別為5.9%、5.3%,此法較為敏感、準(zhǔn)確、易于操作；而ECLA則更為敏感、準(zhǔn)確，批問(wèn)及批內(nèi)的變異系數(shù)（CV）僅為5.8%、3%,但成本昂貴。最近用于床邊試驗(yàn)（POCT）的BNP快速檢驗(yàn)和酶免疫法（ELISA）已用于臨床，具有快速、簡(jiǎn)便、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，ELISA法批問(wèn)及批內(nèi)CV分別小于14%和5%。編輯本段BNP的心血管作用及臨床應(yīng)用BNP的心血管作用BNP同ANP均是腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的天然拮抗劑，亦抵制后葉加壓素及交感神經(jīng)的保鈉保水、升高血壓作用。BNP同ANP一起參與了血壓、血容量以及水鹽平衡的調(diào)節(jié)，提高腎小

9、球?yàn)V過(guò)率，利鈉利尿，擴(kuò)張血管,降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量，這些均起到維護(hù)心功能作用。BNP又不同于ANP,ANP主要在心房合成，在心房負(fù)荷過(guò)重或擴(kuò)張時(shí)分泌增加，血漿濃度升精品文檔精品文檔高，主要反映肺血管壓力的變化，其他一些激素如抗利尿激素、兒茶酚胺類物質(zhì)可直接刺激ANP分泌，因ANP前體儲(chǔ)存于分泌顆粒中，分泌時(shí)分解為ANP,其快速調(diào)節(jié)主要在激素分泌量多少上進(jìn)行；而B(niǎo)NP主要在心室合成，在心室負(fù)荷過(guò)重或擴(kuò)張時(shí)增加；因此反映心室功能改變更敏感、更具特異性，因BNP前體并不儲(chǔ)存于分泌顆粒，BNP的合成與分泌的快速調(diào)節(jié)在基因表達(dá)水平上進(jìn)行。BNP對(duì)心功能的診斷價(jià)值心衰是多種疾病的終末階段，心衰可分

10、急性心衰（AHF）和慢性心衰（CHF）,CHF根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)分成I、H、m、IV級(jí)。I級(jí)心功能實(shí)際上無(wú)臨床心衰癥狀，可稱為左室功能不良（LVD）。慢性心衰急性失代償時(shí)癥狀與急性心衰相似。臨床診斷心衰的可靠性很差，特別是初級(jí)保健機(jī)構(gòu)。心超聲是診斷心功能不全最有用可靠的非創(chuàng)傷的方法。在英國(guó)被懷疑為新的心衰病例每年有12萬(wàn)人。很難對(duì)如此大量患者都進(jìn)行心超聲診斷。基于BNP與心功能的密切關(guān)系，許多研究人員做了大量的工作以探討它的臨床應(yīng)用。在CHF的病理生理改變及診斷中，BNP的重要性得到肯定。Mukoyama等報(bào)道CHF患者血漿BNP濃度較正常升高，且與心衰嚴(yán)重程度呈正比，比

11、較正常組和CHF組之間的心臟及血漿BNP水平，發(fā)現(xiàn)正常人心室BNP含量為心房的7.2%,整個(gè)心臟的30%,CHF患者則分別上升為22%、52%,正常人血漿BNP濃度約0.9=0.07fmol/ml,BNP/ANP值約0.16=0.02,而不同程度CHF患者（NYHA分級(jí)IIV）的BNP濃度：I級(jí)約為14.3.8fmol/ml;II級(jí)約68.9節(jié)7.9fmol/ml;田級(jí)約155.4i39.1fmol/ml;IV級(jí)約267.3立9.9fmol/ml。且在m和IV級(jí)患者中血漿BNP/ANP值分別為1.44、1.72,BNP較正常增加200300倍，而ANP只有2030倍，由此認(rèn)為CHF患者心室合成

12、和分泌BNP增加是導(dǎo)致血漿BNP升高的部分原因，且隨心衰嚴(yán)重程度增加。Selvais等認(rèn)為BNP在診斷CHF及其嚴(yán)重度時(shí)優(yōu)于ANP,他們將正常人、具有正常左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的冠心病患者、不同程度CHF患者的ANP、BNP濃度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)重度心衰（NYHA田IV級(jí)）BNP濃度（205143pg/ml）明顯高于輕度心衰（NYHAH）濃度（51+28pg/ml）（p0.001）,BNP區(qū)別CHF與正常人及LVEF正常的冠心病患者的能力優(yōu)于ANP（p0.01），而且BNP濃度與LVEF的相關(guān)性優(yōu)于ANP（rBNP=-0.59,rANP=-0.30,p0.05）,在判定CHF程度時(shí)又強(qiáng)于LVEF

13、（p0.05）,認(rèn)為BNP可用于對(duì)門診心血管病人進(jìn)行診斷。目前關(guān)于BNP的臨床研究主要集中在左室功能障礙（LVD）方面，這里的左室功能指收縮功能。無(wú)論正常人還是LVD患者，BNP均主要由左室心肌細(xì)胞合成分泌，進(jìn)入小靜脈回流至室間隔靜脈通過(guò)冠狀竇進(jìn)入循環(huán)，其分泌主要由左室壁張力進(jìn)行調(diào)節(jié)，LVD的嚴(yán)重程度與其分泌正相關(guān)，外周血BNP水平可反映心室分泌率及LVD程度。目前中、重度LVD依據(jù)臨床檢查較容易診斷，而輕度LVD（NYHA分級(jí)I級(jí)）卻很難做到，但對(duì)LVD的確診很重要，尤其對(duì)哪些心肌梗死后恢復(fù)正常的患者，靜息狀態(tài)下或運(yùn)動(dòng)后3分鐘測(cè)量血漿BNP、ANP等肽類激素及cGMP濃度均高于正常對(duì)照組，但

14、只有BNP具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且通過(guò)ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)BNP在靜息及運(yùn)動(dòng)后曲線下面積分別為0.70、0.75,對(duì)正常與LVD地鑒別能力明顯優(yōu)于ANP及cGMP等，是利鈉肽系統(tǒng)對(duì)LVD的最佳標(biāo)記物。黃彥生等報(bào)道將BNP和N-ANP聯(lián)合檢測(cè)更適于診斷LVD,他們通過(guò)放射性核素門控心血池顯像篩選LVD及CHF患者，并選取心功能正常的健康人作對(duì)照，結(jié)果LVD組的血漿BNP（98.72掃8.96ng/L）和N-ANP精品文檔精品文檔（1382.25+549.51ng/L）水平顯著高于對(duì)照組（分別為39.06+8.20ng/L和422.06=255.38ng/L,p0.001）,卻顯著低于CHF組（分別

15、為150.90=83.66ng/L和4020.43=2090.95ng/L,p0.001）;血漿BNP75.00ng/L時(shí)，診斷LVD的敏感性為91%,特異性為94%;血漿N-ANP923.00ng/L時(shí)，診斷LVD的敏感性為75%,特異性為94%,認(rèn)為BNP和N-ANP可用來(lái)診斷LVD,以BNP75.00ng/L且N-ANP923.00ng/L為診斷指標(biāo)樣適合。越來(lái)越多的文獻(xiàn)支持在心肌梗死（MI）后測(cè)定BNP。這不僅可識(shí)別有無(wú)左心收縮功能不全，而且在判斷左室重構(gòu)和死亡危險(xiǎn)方面可能優(yōu)于心超聲診斷。在臨床實(shí)際工作中，BNP還有助于將心衰引起的氣喘和其它原因引起的氣喘區(qū)分開(kāi)。正常BNP幾乎可以除外

16、左心功能不全引起的氣喘。BNP對(duì)心臟病預(yù)后的評(píng)估作用傳統(tǒng)上對(duì)心衰患者的長(zhǎng)期監(jiān)控是非常不完善的。如果有一個(gè)價(jià)廉的生化標(biāo)志物來(lái)監(jiān)控心衰，那將是非常有利的。BNP是否是這樣的一個(gè)標(biāo)志物？如果有床邊的BNP試驗(yàn)，則有可能像糖尿病患者一樣監(jiān)控心衰患者。這方面BNP有很大潛力。Tsutamoto等對(duì)85名患有CHF的患者（EF45%）隨訪兩年，比較BNP與ANP、cGMP等在CHF的預(yù)后評(píng)估方面的作用，發(fā)現(xiàn)血漿BNP在估計(jì)慢性CHF患者的病死率上優(yōu)于ANP及cGMP,而且所提供的預(yù)后信息不依賴于其他如PCWP和LVEF等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。在老年人群中，升高的血漿BNP濃度與整個(gè)人群的病死率明顯相關(guān)，無(wú)論是否

17、患有明確的心血管疾病，均可通過(guò)測(cè)量血漿BNP對(duì)死亡率進(jìn)行預(yù)測(cè)。血漿BNP水平與AMI后LVD程度呈正相關(guān)，且研究證明，BNP的分泌增加主要集中在梗死與非梗死區(qū)域交界的邊緣地帶，此處室壁機(jī)械張力最大，因此BNP可準(zhǔn)確反映梗死局部室壁張力的變化，而張力又受到梗死面積、左室形態(tài)改變、心肌機(jī)械應(yīng)力等因素影響，因此對(duì)心肌梗死后病人測(cè)量血漿BNP可以同時(shí)預(yù)測(cè)梗死區(qū)大小、左室功能。幾篇報(bào)告都提出對(duì)于預(yù)測(cè)心肌梗死后左室重構(gòu)的進(jìn)程來(lái)說(shuō)，血漿BNP測(cè)定是一種簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、有用的生化指標(biāo)，由于左室重構(gòu)在臨床表現(xiàn)及超聲心動(dòng)圖不易發(fā)現(xiàn)，BNP的測(cè)定對(duì)于心肌梗死后危險(xiǎn)度分級(jí)該是價(jià)優(yōu)質(zhì)好的篩選方法。Cowei認(rèn)為BNP是心衰

18、患者預(yù)后的重要標(biāo)志物，從理論上講血漿BNP濃度和存活率密節(jié)相關(guān)。大規(guī)模人群心衰調(diào)查的初步結(jié)果顯示血漿BNP、NT-BNP濃度和存活率以及再次住院相關(guān)。通過(guò)一系列的BNP測(cè)試來(lái)調(diào)整血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的治療，與經(jīng)驗(yàn)治療相經(jīng)較能更好地抑制腎素-血管緊張肽-醛固酮系統(tǒng)并降低死亡率。BNP在AHFCHFLVD治療方面的作用由于BNP具有利鈉、利尿、舒張血管的作用，與素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活呈拮抗作用，因此具有較大臨床應(yīng)用價(jià)值。2000年以后國(guó)際上的研究已經(jīng)證實(shí)，腦鈉肽可較傳統(tǒng)治療進(jìn)一步改善嚴(yán)重心衰患者癥狀及預(yù)后（附1）,美國(guó)和歐洲的心衰指南已經(jīng)將該藥收錄其中（附2）。國(guó)內(nèi)的研究大家可以自己找來(lái)看看，結(jié)果差不多。目前中國(guó)之所以沒(méi)有廣泛應(yīng)用該藥，推測(cè)與國(guó)內(nèi)廠家的推廣力度不夠有關(guān)，中國(guó)的事情常常這樣，不管藥物好不好，有藥廠推廣應(yīng)用的就快，沒(méi)有推廣應(yīng)用就慢，個(gè)中原因大家都應(yīng)該明白，不過(guò)仔細(xì)想想，國(guó)際上也常常如此，比如目前的甲流疫苗。編輯本段近年來(lái)一些腦鈉肽的研究結(jié)果精品文檔精品文檔研究結(jié)論1腦鈉肽緩解