重癥肺炎的診斷與治療

1、重癥肺炎現(xiàn)代診斷治療定義n重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。重癥肺炎n可發(fā)生于n社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)n醫(yī)院獲得性肺炎 (nosocomial pneumonia，NP或hospital acquired pneumonia，HAP)n以重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）里的獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)常見。nHAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他重?；颊?。社區(qū)獲得性肺炎1. 意識障礙意識障礙2. 呼吸頻率呼吸頻率30次次/分分3.

2、PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行機(jī)械通氣需行機(jī)械通氣4. 血壓血壓90/60mmHg5. 胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大內(nèi)病變擴(kuò)大50%6. 少尿：尿量少尿：尿量20ml/h，或，或80ml/4h，或急性腎衰需透析，或急性腎衰需透析 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志. 1999, 22: 99 重癥CAP罹患因素n1. 年齡65歲。 n2. 存在基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素：n慢性阻塞性肺疾??； n糖尿?。籲慢性心、腎功能不全； n吸入或易致吸入因素；n近1年內(nèi)有因CAP而住院史； n精

3、神狀態(tài)改變；n脾切除術(shù)后狀態(tài)； n慢性酗酒或營養(yǎng)不良。 重癥CAP罹患因素n3.體征異常：n呼吸頻率30次min；n脈搏120次min；n血壓9060mmHg；n體溫 40或35；n意識障礙；n存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。重癥CAP罹患因素n4.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常n WBC20109L，或4109L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1109L；n 呼吸空氣時(shí)PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，或PaCO250mmHg；n 血肌酐(Scr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；n Hb90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)30；n 血漿白蛋白2.5g/L；n 敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝

4、血(DIC)的證據(jù)。如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(PTT)延長、血小板減少；n X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。ATSATS重癥重癥CAPCAP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1. .需要機(jī)械通氣需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤內(nèi)肺部浸潤增大增大 50%3. 膿毒性休克膿毒性休克4. 急性腎衰急性腎衰 次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1. .呼吸呼吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 雙肺或多葉受累雙肺或多葉受累4. 收縮壓收縮壓90mmHg5. 舒張壓舒張壓60mmHg診斷：診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)

5、條次要標(biāo)準(zhǔn)AJRCCM 2001; 163: 1770重癥重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)n符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為重癥肺炎。n具備2條主要標(biāo)準(zhǔn)（機(jī)械通氣或敗血癥體征）中1條，或3條次要標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓90mmHg，多葉病變，PaO2/FiO25天、機(jī)械通氣4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志. 1999, 22: 99 內(nèi)源性感染機(jī)制nHAP病原菌與患者自身口咽部乃至胃腸道定植菌有高度同源性。n口咽部定植菌隨分泌物吸入下呼吸道并突破機(jī)體免疫防御機(jī)制引起HAP。HAP危險(xiǎn)因

6、素 n宿主n老年人、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。n醫(yī)源性n長期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者。HAP的臨床診斷注意事項(xiàng) n 臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。n粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢 查 可 以 陰 性 ， 卡 氏 肺 孢 子 蟲 肺 炎 有1020%患者X線檢查完全正常。病原學(xué)標(biāo)本采集n準(zhǔn)確的

7、病原學(xué)診斷對HAP處理的重要性甚過CAPnHAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次n呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)n在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體的檢查病原學(xué)標(biāo)本采集n為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。n在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測。n不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP的爆發(fā)性發(fā)病。重癥肺炎治療重癥肺炎治療病原菌病原菌抗生素抗生素宿主因素重癥肺炎的抗菌治療（一）重癥肺炎抗菌治療的難點(diǎn)與問題n1.特異性診斷困難：n在重癥肺炎侵襲性診斷技術(shù)

8、的應(yīng)用常受限制n診斷往往僅是臨床上的，特異性很低。n2.病原學(xué)檢查結(jié)果的臨床意義不易判定：n在重癥肺炎不但難以獲取活組織標(biāo)本，即便可行也往往不可能在肺炎發(fā)病時(shí)取得，也不可能代表最初的病原體。n經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等常使培養(yǎng)結(jié)果及組織學(xué)表現(xiàn)變得不可靠。（一）重癥肺炎抗菌治療的難點(diǎn)與問題n3.抗生素耐藥：n使抗生素選擇更加困難，療效難以判斷。n體外藥敏結(jié)果與臨床療效不一致，如何判定體外藥敏結(jié)果等問題存在困惑。n4.難以克服的宿主因素：n免疫抑制、意識障礙、營養(yǎng)不良和全身衰弱，不能及早撤停機(jī)械通氣和去除胃管，以及心、肝腎功能損害。n5.感染控制措施不力。（二）抗菌藥運(yùn)用策略1、“重錘猛擊

9、”與降階梯治療策略重錘猛擊n指在重癥HAP獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，盡可能覆蓋所有最可能的致病菌，如銅綠假單孢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA和產(chǎn)ESBL或Ampc酶的腸桿菌科細(xì)菌。重錘猛擊n最初經(jīng)驗(yàn)性“猛擊”治療應(yīng)符合下列條件：n1.重癥肺炎；n2.高APACHII評分；n3.存在危險(xiǎn)因素（已接受抗生素治療、長時(shí)間住ICU、機(jī)械通氣）；n4.老年人。n碳青霉烯類或具有抗假單孢菌活性的-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案。降階梯治療n在最初經(jīng)驗(yàn)性“猛擊”治療后，一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，盡可能根據(jù)臨床情況和病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果修改治療方案，改用針對性強(qiáng)、甚至窄譜的抗菌

10、藥物?！爸劐N猛擊”與降階梯治療策略n“猛擊”和“降階梯”實(shí)際上是一個(gè)整體治療的兩個(gè)不同階段，相當(dāng)于“經(jīng)驗(yàn)性治療”與“目標(biāo)治療”。n適用于已有器官功能損害的重癥肺炎，威脅生命的肺炎，多重耐藥菌和免疫抑制宿主的肺部感染。2、抗生素干預(yù)策略（策略性換藥）抗生素干預(yù)策略（策略性換藥）n抗生素耐藥日趨嚴(yán)重，尤其是三代頭孢耐藥率不斷上升。n在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測資料，采取果斷措施停用嚴(yán)重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐藥菌的傳播與蔓延。n抗生素干預(yù)策略用于重癥感染n可供選擇的藥物主要有哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟。n策略性換藥是循環(huán)用藥的一種。3、聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥n

11、對于多重耐藥病原菌感染的重癥肺炎n聯(lián)合治療n采用第三、四代頭孢菌素或碳青酶烯類或頭孢菌素/酶抑制劑，或新一代喹諾酮類藥物聯(lián)合氨基糖苷類抗生素進(jìn)行治療。n采用聯(lián)合治療方案23天后如療效欠佳應(yīng)更換抗生素n更換新方案時(shí)應(yīng)該“整體更換”，決不可今天換這藥，明天改那藥。n已用多種抗生素治療無效者，需要與非感染性肺病鑒別。4、呼吸道局部給藥n不主張普遍使用抗生素呼吸道局部給藥法。n增加細(xì)菌耐藥的可能性（三）重癥CAP的抗菌治療重癥CAP常見病原體：n肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。n老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G桿菌亦常見；n慢阻肺者，G

12、桿菌包括銅綠假單孢菌增加；n免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加。重癥CAP抗菌藥物選擇n大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；n具有抗假單孢菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；n碳青霉烯類；n青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖甙類。說明：n 青霉素中介耐藥(MIC 0.11.0 g/ml)肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬U靜脈滴注q 46h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類，或萬古霉素、亞胺培南。說明：n 支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單孢菌是常見病原體，應(yīng)針對性選擇藥物。亦有人提倡喹諾酮類聯(lián)

13、合大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。n 疑有吸入因素時(shí)宜聯(lián)合選用抗厭氧菌的藥物，如甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。說明：n 抗菌藥物療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后35天停藥，視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異。n 重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分重要。 （四）重癥HAP的抗菌治療重癥HAP常見病原體n銅綠假單孢菌n耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)n不動(dòng)桿菌n腸桿菌屬細(xì)菌n厭氧菌抗菌藥物選擇：n喹諾酮類或氨基糖甙類聯(lián)合下列藥物之一n抗假單孢菌內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；n廣譜內(nèi)酰胺類/

14、內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦)；n碳青霉烯類(如亞胺培南)；n必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA)；n高度懷疑真菌感染時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。病原菌檢測n留取微生物檢驗(yàn)標(biāo)本(痰、血液)須在抗菌治療前進(jìn)行；n經(jīng)驗(yàn)治療4872后對病情重新評估，有效者繼續(xù)原方案治療，不必顧及痰病原菌檢查結(jié)果(血培養(yǎng)例外)；病原菌檢測n無效者則應(yīng)將病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床，就其診斷意義作出判斷，合理調(diào)整抗生素。n治療無效有4種表現(xiàn)：n病情持續(xù)惡化；n肺炎持續(xù)存在或擴(kuò)展；n一度好轉(zhuǎn)，72小時(shí)后惡化；n治療反應(yīng)緩慢，療效出現(xiàn)超過預(yù)期時(shí)間，且不顯著。五、抗生素治療失敗原因n抗菌譜未

15、有效覆蓋致病菌；n致病菌耐藥；n抗生素局部濃度低；n二重感染（肺內(nèi)、肺外）；n出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和肺損傷。六、耐藥菌的治療六、耐藥菌的治療nESBL：n對三代頭孢菌素均不敏感對三代頭孢菌素均不敏感n碳青霉烯類是合理的選擇碳青霉烯類是合理的選擇n應(yīng)用具有應(yīng)用具有內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素n頭孢吡肟的應(yīng)用須根據(jù)藥敏頭孢吡肟的應(yīng)用須根據(jù)藥敏MIC監(jiān)測監(jiān)測nAmpC：n對三代頭孢菌素不敏感對三代頭孢菌素不敏感n頭孢吡肟及碳青霉烯類是治療首選頭孢吡肟及碳青霉烯類是治療首選n喹諾酮類及氨基糖甙類喹諾酮類及氨基糖甙類n避免使用三代頭孢及其與酶抑制劑復(fù)合制劑避免使用三代頭孢

16、及其與酶抑制劑復(fù)合制劑 耐藥菌的治療耐藥菌的治療nMRSA n發(fā)生率隨著大劑量化療的應(yīng)用、口腔粘膜炎及中發(fā)生率隨著大劑量化療的應(yīng)用、口腔粘膜炎及中心置管的增加而增加心置管的增加而增加 n選用萬古霉素、替考拉寧選用萬古霉素、替考拉寧n替考拉寧尤其適用于腎功能損害者替考拉寧尤其適用于腎功能損害者耐藥菌的治療耐藥菌的治療n多重耐藥的綠膿桿菌多重耐藥的綠膿桿菌n可選用下列藥物可選用下列藥物n頭孢他啶、頭孢吡肟、美洛培南、哌拉西林頭孢他啶、頭孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑他唑巴坦、頭孢哌酮巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+丁卡或氨曲南丁卡或氨曲南n可合用阿奇霉素可合用阿奇霉素 抑制生物被膜形成抑制生物被膜

17、形成耐藥菌的治療耐藥菌的治療n嗜麥芽窄食假單孢菌嗜麥芽窄食假單孢菌n磺胺磺胺 加用下列藥物之一加用下列藥物之一n頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦、先福吡蘭、哌拉西林舒巴坦、先福吡蘭、哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、替卡西林替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶克拉維酸、頭孢他啶真菌感染的治療真菌感染的治療n隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用，真菌感染的隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用，真菌感染的發(fā)生率有上升趨勢發(fā)生率有上升趨勢n真菌感染特征真菌感染特征n臨床表現(xiàn)無特異性臨床表現(xiàn)無特異性n機(jī)會性真菌感染約機(jī)會性真菌感染約20%發(fā)生全身血行散播發(fā)生全身血行散播n90%出現(xiàn)真菌性肺炎出現(xiàn)真菌性肺炎n全身反應(yīng)全身反應(yīng)：寒戰(zhàn)高熱，甚至中毒性

18、休克。寒戰(zhàn)高熱，甚至中毒性休克。n精神狀態(tài)改變：昏睡，淡漠，譫語，一過性意精神狀態(tài)改變：昏睡，淡漠，譫語，一過性意識障礙。識障礙。n局部反應(yīng)局部反應(yīng)：肺炎、腦膜炎、消化道癥狀肺炎、腦膜炎、消化道癥狀真菌感染的治療真菌感染的治療n經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療：n白色念珠菌、隱球菌最常見，白色念珠菌、隱球菌最常見，n對氟康唑敏感，對氟康唑敏感，n首選氟康唑首選氟康唑n針對性治療針對性治療：根據(jù)真菌檢測結(jié)果和藥敏試根據(jù)真菌檢測結(jié)果和藥敏試驗(yàn)，針對性用藥驗(yàn)，針對性用藥三、機(jī)械通氣機(jī)械通氣n部分重癥肺炎患者需要機(jī)械通氣支持，尤其是伴有基礎(chǔ)病、免疫抑制、營養(yǎng)不良、老年人和伴有敗血癥者。n機(jī)械通氣目標(biāo)n使病變萎縮的肺泡重新復(fù)張，改善