中東呼吸綜合征診療方案

1、1 概 況l2012年9月首次報告了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例；l2013年5月23日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)；l截止目前20多個國家有病例報告，均和中東有流行病學關聯(lián)；l今年5月韓國初現(xiàn)MERS疫情，6月8日首次出現(xiàn)了20歲以下的MERS感染者，患者為16歲高中生；截止昨日確診患者總數(shù)增至154人，死亡病例增至19例。2 概 況l今年5月28日，我國首現(xiàn)MERS輸入病例，并有六十余例密切接觸者被隔離，目前情況穩(wěn)定。l部分國家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務

2、人員感染。l根據(jù)目前已知的病毒學、臨床和流行病學資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備有限的人傳人能力，但無證據(jù)表明該病毒具有持久人傳人的能力。病 原 學 中東呼吸綜合征冠狀病毒屬于冠狀病毒科, 類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。 目前已經(jīng)完成多株MERS-CoV的全基因組序列測定， 從基因組序列分析，MERS-CoV與SARS基因組相似性為55%左右。 MERS受體分布人深部呼吸道組織?？梢圆糠纸忉屩袞|呼吸綜合征冠狀病毒臨床癥狀嚴重性。 由于該病毒被發(fā)現(xiàn)時間較短，其病原學特征尚不完全清楚，病毒結構、性狀、生物學和分子生物學特征還有待于進一步的研究。4流

3、行病學l傳染源：駱駝、蝙蝠？l傳播途徑：氣溶膠、密切接觸傳播。 糞-口傳播？接觸污染物傳播？l易感人群：各年齡段均可發(fā)病。合并基礎疾病者，易進展為重癥。l少數(shù)輸入病例導致了二代病例發(fā)生，多為輕癥和無癥狀感染；醫(yī)療機構通過人際傳播發(fā)生的感染占很大比例。存在家庭聚集和醫(yī)院感染現(xiàn)象，表明已出現(xiàn)人際間傳播，但尚無社區(qū)持續(xù)人傳人證據(jù)。l由于我國與中東地區(qū)存在商務、宗教交流、旅游等一定規(guī)模人員往來，存在疫情輸入風險。盡管輸入性疫情引發(fā)我國境內(nèi)大范圍播散的風險較低，但仍應當密切監(jiān)測來自疫情發(fā)生地的輸入性病例 四、發(fā)病機制和病理 MERS的發(fā)病機制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能

4、衰竭等多器官功能衰竭。 冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細胞的表面受體相結合。 中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4(二肽基肽酶4，也稱CD26)。 病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結節(jié)和間質性肺炎。 從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進程來看，可能存在過度炎癥反應。其詳細機制仍有待于在臨床實踐和基礎研究中進一步闡明 。6臨床表現(xiàn)l潛伏期：2-14天l以急性呼吸道感染為主要表現(xiàn)，起病急，體溫高達39-40度，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、胸痛、頭痛、全身肌肉關節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。l部分病例以腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。l在肺炎基礎上，臨床病變進

5、展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、ARDS或MODS，特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。l少數(shù)病例病情較輕。7臨床表現(xiàn)8臨床表現(xiàn)存在下列危險因素時易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥：影像學表現(xiàn) 發(fā)生肺炎者影像學檢查根據(jù)不同的階段可表現(xiàn)為單側至雙側的肺部影像學改變，主要特點為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實變影。病程第7天（入院時） 發(fā)病第9天11臨床表現(xiàn)存在下列危險因素時易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥：l男性。l年齡大于60歲。l合并其它疾病，如糖尿病、高血壓、哮喘、缺血性心臟病、免疫系統(tǒng)缺陷和終末期腎臟病。l維持性血液透析患者。12實驗室檢測一般實驗室檢查。 血常規(guī)、生化等常規(guī)實驗室檢測缺乏特異性，可有淋巴細胞、血小板減

6、少，ALT、AST等升高。13實驗室檢測病原學相關檢查：l病毒分離。l病毒核酸檢測。l血清MERS-CoV抗體l留取多種標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織、血液和糞便）進行檢測，以下呼吸道標本陽性檢出率最高。14診斷疑似病例符合流行病學史和臨床表現(xiàn)，但尚無實驗室確認依據(jù)。l流行病學史：發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。l臨床表現(xiàn)：難以用其它病原感染解釋的發(fā)熱，（體溫38）伴呼吸道癥狀。中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）15診斷臨床診斷病例l滿足疑似病例標準，僅有實驗室陽性篩查結果（如僅呈單靶標PCR或單份血清抗體陽性）的患者

7、。l滿足疑似病例標準，因僅有單份采集或處理不當?shù)臉吮径鴮е聦嶒炇覚z測結果陰性或無法判斷結果的患者。中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）16診斷確診病例疑似和臨床診斷病例具備下述4項之一：l至少雙靶標PCR檢測陽性。l單個靶標PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)過基因測序確認。l從呼吸道標本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。l恢復期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉或呈4倍以上升高。中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）17診斷無癥狀感染者l無臨床癥狀，但具備實驗室確診依據(jù)4項之一者。中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）19治療對癥支持治療。無明確有效的抗病毒治療。l病程早期l呼

8、吸道隔離。l休息。l緩解緊張心態(tài)。l密切監(jiān)測病情變化。20治 療抗病毒治療（宜在發(fā)病早期應用）l體外實驗證實，利巴韋林聯(lián)合干擾素-2b有明顯的抗病毒效應。l臨床研究顯示，利巴韋林聯(lián)合干擾素-2a，可以改善14天生存率，但是對28天生存率無顯著影響。l研制中l(wèi) 抗CD26單克隆抗體l 人微小RNAs21治 療抗菌藥物和液體管理：l合并細菌感染，給予經(jīng)驗性抗生素治療。l合并SARI但沒有休克證據(jù)時給予保守的液體管理。22治療SARI/ARDS患者氧療：l出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭，低氧血癥（SpO290%）和休克患者給予氧療。l氧流量起始給予5L/min，SpO290%，妊娠患者目標為SpO292-95%。

9、l盡早給予機械通氣。l肺保護策略。23治療不建議大劑量激素治療。易出現(xiàn)下列不良時件：l機會性感染。l缺血性壞死。l醫(yī)院獲得性感染。l病毒復制。24出院標準l體溫基本正常、臨床癥狀好轉，病原學檢測連續(xù)2次陰性，可出院或轉至其他相應科室治療其他疾病。 預 防 預 防 前往農(nóng)場、市場或者有其他 動物場所的任何人，都應該采取一般的衛(wèi)生措施，如接觸動物前后要經(jīng)常洗手，避免接觸患病動物等； 避免食用生的或未煮熟的動物產(chǎn)品(如奶和肉)，食用通過烹飪或巴氏滅菌法適當處理的動物產(chǎn)品可安全食用，但也需避免與未煮過的食物交叉污染； 注意保持個人衛(wèi)生，預防感冒，出現(xiàn)呼吸道癥狀要及時就醫(yī)并應主動說明并配合相應醫(yī)學檢查；

10、 目前我出入境檢驗檢疫部門已采取多項管控措施對各口岸入境人員進行醫(yī)學排查，防止疫情傳入我國。預防醫(yī)務人員防控要求：1.病例發(fā)現(xiàn)(1) 醫(yī)療機構的醫(yī)務人員在日常診療活動中，應提高對中東呼吸綜合征病例的診斷和報告意識，對于不明原因發(fā)熱病例，應注意詢問發(fā)病前14天內(nèi)的旅行史或可疑的暴露史，了解本人或其密切接觸的類似病人近期有無赴沙特、阿聯(lián)酋、卡塔爾、約旦等中東國家以及韓國等其他近期有中東呼吸綜合征病例國家的旅行史，或可疑動物(如單峰駱駝)/類似病例的接觸史。發(fā)現(xiàn)符合中東呼吸綜合征病例定義的患者時應當及時報告屬地縣區(qū)級疾控機構。醫(yī)務人員防控要求：1.病例發(fā)現(xiàn) (2)加強嚴重急性呼吸道感染(SARI)和

11、不明原因肺炎監(jiān)測。醫(yī)務人員在診治SARI和不明原因肺炎患者時要仔細詢問上述流行病學史;對于缺乏流行病學史，在14天內(nèi)發(fā)生的病因不明的SARI/不明原因肺炎聚集性病例，以及醫(yī)務人員中發(fā)生(尤其是在重癥監(jiān)護室)的SARI/不明原因肺炎病例均應當考慮開展中東呼吸綜合征病毒實驗室檢測。醫(yī)務人員防控要求：1.病例發(fā)現(xiàn) (3)應當注意部分中東呼吸綜合征病例在病程早期臨床表現(xiàn)可能不典型，如有基礎性疾病或免疫缺陷者，可能早期僅出現(xiàn)腹瀉癥狀。另外，還有部分病例可能存在合并感染，如同時感染中東呼吸綜合征冠狀病毒及其他流感病毒等。醫(yī)務人員防控要求：1.病例發(fā)現(xiàn) (4)對于口岸發(fā)現(xiàn)的可疑病例，應當按照病例診療方案進行

12、診斷、報告，并收治在具備診療和院感防控條件的醫(yī)療機構?？诎端诘氐牡厥屑壖部貦C構，應口岸檢驗檢疫部門的協(xié)助要求，負責對口岸發(fā)現(xiàn)病例的標本采集轉運或僅負責標本轉運工作。醫(yī)務人員防控要求：2.病例報告。 發(fā)現(xiàn)中東呼吸綜合征疑似病例、臨床診斷病例、確診病例及無癥狀感染者時，具備網(wǎng)絡直報條件的醫(yī)療機構應當于2小時內(nèi)進行網(wǎng)絡直報(“無癥狀感染者”選擇“隱性感染者”類別);不具備網(wǎng)絡直報條件的，應當于2小時內(nèi)以最快的通訊方式(電話、傳真)向當?shù)乜h區(qū)級疾控機構報告，并于2小時內(nèi)寄送出傳染病報告卡，縣區(qū)級疾控機構在接到報告后立即進行網(wǎng)絡直報。醫(yī)務人員防控要求：3.標本采集與檢測。 標本采集與檢測參照中國疾控中

13、心制訂的檢測技術指南進行。有實驗室檢測條件的醫(yī)療機構要對病例進行實驗室檢測。不具備實驗室檢測條件的，應當在確保生物安全的情況下，按照規(guī)定將標本送鄰近的具備檢測條件的醫(yī)療機構進行檢測，或協(xié)助縣區(qū)級疾控機構采集標本，由縣區(qū)級疾控機構送省級疾控機構或具備檢測能力的地市級疾控機構進行檢測。醫(yī)務人員防控要求：4.病例訂正。 負責病例網(wǎng)絡直報的醫(yī)療機構或疾控機構要根據(jù)實驗室檢測結果及時對病例分類進行訂正。影像學表現(xiàn) 發(fā)生肺炎者影像學檢查根據(jù)不同的階段可表現(xiàn)為單側至雙側的肺部影像學改變，主要特點為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實變影。38診斷確診病例疑似和臨床診斷病例具備下述4項之一：l至少雙靶標PCR檢測陽性。l單個靶標PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)過基因測序確認。l從呼吸道標本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。l恢復期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉或呈4倍以上升高。中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）39治療SARI/ARDS患者氧療：l出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭，低氧血癥（SpO290%）和休克患者給予氧療。l氧流量起始給予5L/min，SpO290%，妊娠患者目標為SpO292-95%。l盡早給予機械通氣。l肺保護策略。40出院標準l體溫基本正常、