急性肺栓塞治療最新進(jìn)展

1、2014年急性肺栓塞治療年急性肺栓塞治療最新進(jìn)展最新進(jìn)展山東省立醫(yī)院呼吸科 2014年歐洲最新指南更新 Thorax14個臨床問題解讀PE的嚴(yán)重程度 高危PE（大面積）定義為：急性PE出現(xiàn)持續(xù)性低血壓（收縮壓 15分鐘），或需要應(yīng)用正性肌力藥物，或有休克征象。 中危PE（次大面積）定義為：APE合并右心室（RV）功能障礙和/或存在心肌壞死的證據(jù)。 無以上征象的患者則定義為PE低風(fēng)險中?；颊哌M(jìn)一步分層，根據(jù)右心功能和心肌損傷標(biāo)志物分為中高危（二者均陽性）和中低危（兩者之一陽性或均陰性），這利于將其治療策略進(jìn)一步細(xì)化。新指南推薦中高?；颊咝杳芮斜O(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)失代償征象并及時開始補(bǔ)救性

2、再灌注治療（C），首選溶栓治療（a B），對有溶栓禁忌證或溶栓失敗者，可行外科肺動脈血栓切除術(shù)（b C），也可推薦經(jīng)導(dǎo)管近端肺動脈血栓切除術(shù)或碎栓術(shù)（bB）。中危（次大面積）中危（次大面積）PE新指南簡化了肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分（PESI），將其納入危險分層，使中危患者界定更清晰。簡化PESI（sPESI）只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏110次/分、收縮壓100mmHg和動脈血氧飽和度90%這6個項目，每項計1分。sPESI0分和1分提示30天死亡率分別為1.0%和10.9%，據(jù)此將患者進(jìn)一步分為低危和中危。 新型口服抗凝藥治療APE中其有效性不劣于華法林，且在大出血等安全性終點事

3、件方面可能優(yōu)于華法林。 利伐沙班和阿哌沙班可用于APE急性期單藥治療（B）。 達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用。 對急性期胃腸外抗凝藥物，新指南新增了達(dá)肝素和那屈肝素。 以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者（A）。指南藥物更新1指南藥物更新2 新指南提高了阿司匹林在APE二級預(yù)防的地位，對不能耐受和拒服任何口服抗凝藥者，可以考慮口服阿司匹林（IIbB）。長期并發(fā)癥（CTEPH） 慢性血栓性肺動脈高壓：APE兩年后0.1%-9.1%發(fā)展為CTEPH. 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1 右心導(dǎo)管測量肺動脈平均壓25mmHg，肺動脈鍥壓15mmHg 2 至少一個肺段灌注缺損或CT成像或造

4、影發(fā)現(xiàn)肺動脈閉塞。CTEPH-診斷流程CTEPH-治療流程肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)仍是首選治療。合并腫瘤APE 中危APE：推薦低分子肝素一線治療，并持續(xù)3-6月。 實驗證實靜脈濾器不優(yōu)于低分子肝素抗凝。目前靜脈濾器不做推薦。Condliffe教授-Thorax 急慢性PE相關(guān)的14個臨床治療難點，并綜合當(dāng)前證據(jù)、指南和自己的臨床經(jīng)驗，提出了切實可行的治療建議。難題1 次大面積PE、 近期中風(fēng)或手術(shù)后PE、 心臟驟?；颊呷芩ㄋ幍膭┝窟x擇與應(yīng)用、 外科或?qū)Ч芙槿胫委煛?初始溶栓失敗、 妊娠期PE、 右心房血栓難題2 植入腔靜脈過濾器的作用、 偶發(fā)及亞段PE溶栓劑量的使用、 急慢性PE區(qū)分、 早期出院

5、、 新型口服抗凝劑次大面積推薦意見 次大面積PE患者不推薦常規(guī)進(jìn)行溶栓治療，但通過PESI評分對單個或多個預(yù)后不良因素以及是否存在增加出血風(fēng)險的因素進(jìn)行評估后，可選擇中高危的患者進(jìn)行溶栓治療。近期手術(shù)患者溶栓近期手術(shù)患者溶栓 患者術(shù)后1周和2周接受溶栓治療大出血的發(fā)生率分別大于50%和20%。 ACCP指南將近期手術(shù)（不包括近期腦部或脊椎手術(shù)以及外傷）作為溶栓的相對禁忌證，術(shù)后2周出血風(fēng)險顯著降低。 推薦：患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)大面積PE，推薦應(yīng)用機(jī)械方法處理。術(shù)后1-2周內(nèi)溶栓的風(fēng)險可能取決于手術(shù)性質(zhì)。顱內(nèi)占位性病變時溶栓顱內(nèi)占位性病變時溶栓 腦出血的風(fēng)險取決于腫瘤的類型和部位， 臨床病理學(xué)研究

6、表明，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤自發(fā)性顱內(nèi)出血的風(fēng)險為50%，少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤為29.2%，腦膜瘤為2.8%。 推薦：特定的顱內(nèi)占位性病變，如腦膜瘤，也不影響溶栓治療的決策。近期局部缺血性卒中近期局部缺血性卒中 ACCP和ESC推薦：局部缺血性卒中后3或6個月內(nèi)是溶栓治療的禁忌癥。 推薦：近期局部缺血性卒中不是溶栓治療的絕對禁忌癥，但目前尚沒有數(shù)據(jù)量化的卒中后溶栓治療時間表。急性腦梗塞急性腦梗塞 推薦治療方法推薦治療方法：應(yīng)評估患者的風(fēng)險獲益比。但常規(guī)做法是對所有的腦梗塞和PE患者進(jìn)行抗凝治療。PE患者伴有原發(fā)性出血性卒中或近期顯著出血轉(zhuǎn)化時，可考慮下腔靜脈（IVC）濾網(wǎng)植入和推遲抗凝。使用低分子量肝素時溶

7、栓劑和使用低分子量肝素時溶栓劑和劑量的選擇劑量的選擇 如果溶栓前應(yīng)用低分子量肝素，每日一次和每日兩次給藥分別推遲至最后一次注射LMWH后18小時和8-10小時再開始溶栓。 推薦：阿替普酶10mg靜注后，繼以90mg于2小時內(nèi)給予（最多不超過1.5mg/kg）維持。如果有溶栓指征，但出血風(fēng)險高，則考慮使用半量方案。有心跳驟?；蛐奶E停前表現(xiàn)有心跳驟?；蛐奶E停前表現(xiàn)但無確切但無確切PE放射學(xué)證據(jù)放射學(xué)證據(jù) 英國胸科協(xié)會指南推薦英國胸科協(xié)會指南推薦，對心跳驟?；蛴行奶E停前表現(xiàn)的患者應(yīng)用50mg阿替普酶。有癥狀的患者循環(huán)恢復(fù)后也可行緊急肺動脈栓子切除術(shù)。心跳驟停原因不明的患者心肺復(fù)蘇時禁止溶栓治療

8、。 推薦：確診或懷疑PE的患者，出現(xiàn)心跳驟?；蛐奶E停前癥狀時應(yīng)予以溶栓治療。溶栓禁忌者的手術(shù)和非手術(shù)治療溶栓禁忌者的手術(shù)和非手術(shù)治療 推薦治療方法推薦治療方法：對比存在明顯全身性溶栓禁忌癥的大面積PE患者初始治療方法的數(shù)據(jù)比較匱乏，需依賴于心胸外科和導(dǎo)管介入治療。初始治療無應(yīng)答的急性初始治療無應(yīng)答的急性PE 推薦治療方法推薦治療方法：單獨(dú)抗凝治療患者心血管功能不穩(wěn)定和/或呼吸衰竭日益惡化時應(yīng)考慮溶栓治療。如果溶栓治療后無改善，應(yīng)重新評估殘留血凝塊或PE并發(fā)癥。急性肺栓塞持續(xù)阻塞時手術(shù)取栓優(yōu)于重新溶栓。孕婦合并重癥孕婦合并重癥PE 推薦治療方法推薦治療方法：低分子肝素抗凝劑治療是孕婦合并PE的

9、首選。孕期大面積PE應(yīng)全身性溶栓，但如果出血風(fēng)險較高（如圍產(chǎn)期），推薦手術(shù)或機(jī)械療法，方法選擇主要取決于局部情況。急性急性PE合并右心房血栓合并右心房血栓 A型早期死亡率較高，血栓長而薄，蠕蟲狀移動，與臨床重癥PE相關(guān)，心輸出量低，肺動脈壓高，嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全，血凝塊從外周靜脈緩慢的轉(zhuǎn)移至肺血管。 B型由靜止的非特異性血栓組成，60%的病例與PE無關(guān)，且早期死亡率低。 C型，血栓是中間產(chǎn)物，其特點包括可移動、非蠕蟲狀、有阻塞右心房或心室血流的潛在風(fēng)險。急性急性PE合并右心房血栓合并右心房血栓 推薦治療方法推薦治療方法：A型血栓建議溶栓治療，B型血栓予以單獨(dú)抗凝治療。血栓通過卵圓孔者建議手術(shù)取

10、栓，如果不可行，則推薦單獨(dú)抗凝治療，但重癥PE需要考慮溶栓。C型血栓建議手術(shù)取栓，如果血栓非常大且與右心房或心室流出道梗阻相關(guān)時，應(yīng)予取出。急性急性PE和和IVC濾器植入濾器植入 ACCP指南推薦，接受抗凝治療的PE患者應(yīng)取消IVC植入。 推薦治療方法推薦治療方法：一般急性PE限制使用IVC濾器，只在少數(shù)存在抗凝禁忌癥的患者中使用。目前證據(jù)不支持次大面積PE和近端DVT患者常規(guī)放置下腔靜脈濾器。如果允許，可使用可取出式濾器，且最好在推薦時間內(nèi)取出。急、慢性急、慢性PE區(qū)別區(qū)別 推薦治療方法推薦治療方法：有慢性疾病史、收縮期肺動脈壓顯著升高、RV和支氣管動脈肥厚、血栓鈣化、網(wǎng)格狀和馬賽克樣灌注應(yīng)

11、高度懷疑為慢性肺栓塞。早期出院早期出院 推薦治療方法推薦治療方法：患者PESI評分極低或低時可建議早日出院門診抗凝，但需要強(qiáng)大的多學(xué)科綜合治療支持和密切隨訪。新型口服抗凝劑新型口服抗凝劑 利伐沙班是Xa因子直接抑制劑，是目前唯一在英國獲準(zhǔn)上市的新型口服抗凝劑（NOAC） 目前可考慮將利伐沙班應(yīng)用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性PE患者。偶發(fā)或孤立的亞段偶發(fā)或孤立的亞段PE ACCP指南建議對于無癥狀的PE應(yīng)按照有癥狀PE進(jìn)行治療。 推薦治療方法推薦治療方法：對于偶發(fā)和孤立的亞段PE患者，一般應(yīng)采用與有癥狀和非亞段PE患者相同的治療方案。該文獻(xiàn)證據(jù)級別 存在經(jīng)驗和專家共識級別的證據(jù)（美國III級，英國D級

12、）。 許多臨床難點的證據(jù)并不充分，且可能受潛在報告偏倚的影響。2014CTS溶栓最新進(jìn)展 PEITHO研究針對中危溶栓治療與抗凝有效率相近，出血和卒中風(fēng)險明顯增加。2014CTS溶栓最新進(jìn)展 溶栓適應(yīng)癥：大面積肺栓塞，具有可接受出血風(fēng)險。 無明顯出血風(fēng)險：活動性內(nèi)出血、CVA病史、顱內(nèi)新生物、動脈瘤、2月內(nèi)顱內(nèi)/脊柱手術(shù)或創(chuàng)傷、出血體質(zhì)。 血壓180/8000.2014CTS溶栓最新進(jìn)展 溶栓不常規(guī)用于血流動力學(xué)穩(wěn)定合并右心功能不全及心肌肌鈣蛋白異常（次大面積；中?；颊撸?目前已證實：中危溶栓治療與抗凝有效率相近，出血和卒中風(fēng)險明顯增加。2014CTS大面積PE治療 權(quán)衡并發(fā)癥風(fēng)險后行足量溶栓

13、或半量溶栓治療，時間允許6h后重新評估風(fēng)險重復(fù)給藥。 對于體重偏低，年齡75歲可采取半量溶栓治療。中危PE(次大面積) 抗凝同時，密切觀察5天。如果出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，按照大面積PE處理。推薦溶栓藥物 Tr-PA主流推薦藥物，50mg與100mg 2小時泵入方案療效相似。國內(nèi)推薦50mg方案。 低劑量溶栓治療降低出血風(fēng)險同時有效的治療可能為高危PE治療提供有前景的方案。2014CTS會議報道-突破性治療 2014年美國心臟病學(xué)會公布前瞻性多中心臨床試驗SEATTLE II研究結(jié)果。 急性大面積和次大面積PE患者實施超聲輔助、導(dǎo)管引導(dǎo)低劑量溶栓治療明顯改善右心功能，減少肺動脈高壓，減少全身溶栓

14、相關(guān)出血。突破性治療 EKOS-EkoSonic心血管系統(tǒng)： FDA批準(zhǔn)治療上臂和下肢血凝塊。 歐洲已批準(zhǔn)治療大面積和次大面積肺栓塞。 EKOS系統(tǒng)由2個導(dǎo)管組成：一個是帶有一個是帶有側(cè)孔的外部輸注導(dǎo)管，可稀釋纖溶藥物，側(cè)孔的外部輸注導(dǎo)管，可稀釋纖溶藥物，另一個是帶有超聲傳感器的內(nèi)部核心導(dǎo)另一個是帶有超聲傳感器的內(nèi)部核心導(dǎo)管。管。低密度超聲通過一個被稱為聲流的過程將纖溶藥物推近血栓。另外，超聲波能量可促使血凝塊纖維素從緊密結(jié)構(gòu)變?yōu)楦缮⒍嗫椎慕Y(jié)構(gòu)，便于加深纖溶藥物的滲透。 在受試者中，21%發(fā)生大面積PE,定義為發(fā)生暈厥、心源性休克、經(jīng)復(fù)蘇的心臟驟?；蝾B固性低血壓；其余79%存在次大面積PE,血壓正常但有右心室功能障礙的證據(jù)。所有的受試者在診斷PE中使用同一胸部CT掃描時右心室/左心室比（RV/LV）須0.9. Meta分析表明，與右心室功能正常、血壓正常的PE患者相比，次大塊PE患者右心室功能障礙的這種CT征象與死亡風(fēng)險增加7.4倍 本研究中發(fā)生3例院內(nèi)死亡，1例歸因于在完成纖溶治療前發(fā)生的大塊PE,另外2例并非直接由PE所致：1例與致死性膿毒癥有關(guān)，另1例由進(jìn)行性呼吸衰竭所致。并發(fā)癥 11%的患者發(fā)生了