腎母細胞瘤--ppt

1、The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University腎母細胞瘤腎母細胞瘤 The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University 概述概述 腎母細胞瘤是嬰幼兒泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，占15歲以下兒童泌尿生殖腫瘤的80%。 屬胚胎惡性混合瘤，其發(fā)生率僅次于神經(jīng)母細胞瘤。 約75%的腎母細胞瘤病例年齡在15歲之間，發(fā)病高峰年齡為34歲，成人期少見。 約占小兒實體瘤的8%，男女之間無明顯的差異。The Diagnostics Institut

2、e, School of Medicine, Shandong University主要內(nèi)容主要內(nèi)容 病因 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷和鑒別診斷 治療The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University病因病因 腎母細胞瘤的發(fā)病原因尚不明了，有一定的家族性發(fā)生傾向，遺傳方式為常染色體顯性遺傳伴不完全（約40%）外顯性，發(fā)生率為1%2%。 從胚胎學上來說，持續(xù)存在的后腎胚基未能分化為腎小球及腎小管并呈不正常的增殖、發(fā)展為腎母細胞瘤。腎母細胞瘤來自多能干腎細胞前體, 能產(chǎn)生未分化胚細胞、原始上皮組織、間質(zhì)組織等。

3、The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University病因病因 腎母細胞瘤有關的先天畸形包括： WAGR綜合征，表現(xiàn)為Wilms瘤、無虹膜、生殖泌尿道畸形和智力遲鈍。病人常發(fā)生染色體11p13的缺失。 Denys-Drash綜合征，特點為性腺不發(fā)育、腎臟病變并導致腎功能衰竭為特點。遺傳學異常主要是WT-1基因的突變。 Beckwith-Wiedemann綜合征，特征為器官肥大、偏身肥大、腎上腺皮質(zhì)細胞肥大，并容易發(fā)生Wilms瘤和軟組織肉瘤，常出現(xiàn)染色體11p15.5的缺失。The Diagnostics Insti

4、tute, School of Medicine, Shandong University病因病因 WAGR綜合征和Denys-Drash綜合征與Wilms瘤的發(fā)生有密切關系，兩者均與位于11p13的抑癌基因WT1的缺失或突變有關。 WT1基因是第一個證實與腎母細胞瘤相關的基因，而且在胚胎腎的分化發(fā)育中也起到了非常重要的作用。如果在胚胎腎分化時期后腎胚基細胞WT1基因的表達發(fā)生障礙，就可能導致后腎胚基細胞分化停滯，甚至因后腎胚基細胞增生因子的抑制減弱而導致胚基細胞過度增生而形成腎母細胞瘤。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shando

5、ng University病理病理 病理組織學上有未分化小細胞集團、上皮樣構造和間質(zhì)成分等三個要素。腎胚組織為本腫瘤的基本成分，沒有胚芽組織不能診斷。 如果胚芽組織占腫瘤的60% 以上則稱為胚芽型（低分化型）；如果保持原胚芽結構，稱為腎胚型；若為異型性類似胚胎性肉瘤，稱胚胎性肉瘤型；胚芽組織向上皮組織分化者稱為上皮型。又根據(jù)分化高低而分為腺瘤型或腺癌型；胚芽組織向間葉組織分化為間葉型又稱間葉瘤型或間葉肉瘤型。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University病理分型病理分型The Diagnostics Inst

6、itute, School of Medicine, Shandong University病理病理 腎母細胞瘤多表現(xiàn)為單個實性腫物，體積常較大，邊界清楚，可有假包膜形成。少數(shù)病例為雙側和多灶性。 腫瘤質(zhì)軟，切面魚肉狀，灰白或灰紅色，可有灶狀出血、壞死或囊性變，有的可見少量骨或軟骨。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University病理病理占體重占體重1/5的巨大腎母細胞瘤的巨大腎母細胞瘤The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong Univers

7、ity病理病理 轉移途徑同腎癌，常侵及腎周圍組織和器官、腎蒂淋巴結和腎動脈旁淋巴結。 腫瘤癌栓可侵入腎靜脈延向下腔靜脈甚至達右心房。 肺部轉移最為常見，肝、腹膜、腦等處次之。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University病理病理-分期分期 根據(jù)腫瘤轉移情況，國際分類法將本腫瘤根據(jù)腫瘤轉移情況，國際分類法將本腫瘤分為分為5 5類（期）：類（期）： 期：腫瘤限于腎內(nèi)可完整切除； 期：腫瘤已超出腎外但可完整切除； 期：殘留的非血運性腫瘤局限在腹腔內(nèi)； 期：血運播散； 期：不論同時或先后雙側腎靜脈受累。The Dia

8、gnostics Institute, School of Medicine, Shandong University臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腹部腫塊腹部腫塊 常為前發(fā)癥狀，均可捫及大小不等的腫塊，多先被患兒家屬發(fā)現(xiàn)。腫塊大小不等，巨大者可占據(jù)腹部的1/31/2。腫瘤壓迫下腔靜脈時，出現(xiàn)下肢水腫、腹壁靜脈曲張；壓迫消化道時，可引起便秘、腹瀉、嘔吐或食欲不振。 The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腰腹部疼痛腰腹部疼痛 通常為輕度、暫時、陣發(fā)性。當腫瘤內(nèi)出血或腫瘤包膜破裂可引起急腹痛。此時常

9、提示病變已非早期。 血尿血尿 呈無痛性或間歇性。可為顯微鏡血尿，也可呈肉眼血尿。血尿為本腫瘤晚期癥狀之一，提示預后不佳。此癥狀可為成人患者的首發(fā)癥狀。 發(fā)熱發(fā)熱 多數(shù)患者有不同程度的發(fā)熱。此乃腫瘤產(chǎn)生的毒素被吸收或腎臟繼發(fā)感染所致。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University實驗室檢查實驗室檢查 一般血液檢查一般血液檢查 LDH 升高，LDH 同工酶示、升高；血清 NSE輕度升高。 血中腎素活性血中腎素活性 可分為兩種情況：腎素升高，由腫瘤組織自分泌所致；腎素不升高。 血中紅細胞生成素活性血中紅細胞生成素活

10、性 可引起升高，并出現(xiàn)紅細胞增多癥。 血中透明質(zhì)酸血中透明質(zhì)酸 由于透明質(zhì)酸刺激因子活性升高，引起患兒血中透明質(zhì)酸值增加。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University診斷診斷嬰幼兒上腹部發(fā)現(xiàn)進行性增大的腫塊增大的腫塊，即應想到本病。通過實驗室和影像學檢查，可使本腫瘤得以確診。單純單純X X線檢查線檢查 全胸片。發(fā)現(xiàn)本腫瘤的球形轉移灶。KUB（腎-輸尿管-膀胱攝影）。由腫瘤壓迫引起的腸道積氣偏位象、腎陰影增大和變形、腫瘤包膜下出血造成的鈣化灶。全身骨片 發(fā)現(xiàn)骨的轉移灶。IVPIVP（靜脈注射腎盂攝影檢查）（靜

11、脈注射腎盂攝影檢查） 腎盂、腎盞變形、擴大、偏位，較大腫瘤可不顯影，僅見巨大腫塊、軟組織陰影。下腔靜脈造影下腔靜脈造影 僅適用于 IVP不顯影或腹壁靜脈顯著時。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University診斷診斷 動脈造影動脈造影 可發(fā)現(xiàn)雙側性腫瘤的多發(fā)性小腫瘤結節(jié)，與腎上腺腫瘤鑒別。 B B超、超、CTCT、MRI MRI 可發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤；肺轉移灶、腎門淋巴結腫大、腹膜淋巴結和肝有轉移；腫塊是否屬實質(zhì)性，對側腎有無腫瘤或病變；腎靜脈和下腔靜脈有無癌栓存在；腫瘤內(nèi)有無出血和壞死灶，有無囊性病變。The Di

12、agnostics Institute, School of Medicine, Shandong University超聲超聲The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong UniversityCTCTThe Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University鑒別診斷鑒別診斷 下列疾患應與本腫瘤鑒別：神經(jīng)母細胞瘤、后腹膜畸形瘤、橫紋肌肉瘤、肝胚胎瘤、腎上腺出血、嗜鉻細胞瘤等。上述這些腫瘤均為腎外腫瘤，通常通過影像學等檢查可資鑒別 下列腫瘤，如中胚層腎瘤、腎

13、明細胞瘤、腎橫紋肌肉瘤樣腫瘤等均屬腎內(nèi)腫瘤，與本腫瘤的鑒別最終賴于腫瘤的病理組織學檢查。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University鑒別診斷鑒別診斷 在臨床上，本腫瘤主要與下列疾病相鑒別。 巨大腎積水 均在腰腹部出現(xiàn)腫塊。腎積水腫塊質(zhì)地較軟，在小兒透照法是透明的。逆行尿路造影可確定其梗阻部位。 神經(jīng)母細胞瘤 兩者鑒別較為困難，在影像學上常無法區(qū)別。只有 NSE等組織化學染色才能提供鑒別依據(jù)。因為腎母細胞瘤中存在著 NSE 染色陽性的胚基（bastema）存在，而神經(jīng)母細胞瘤無此病理特征。The Diagno

14、stics Institute, School of Medicine, Shandong University治療 外科治療外科治療 由于幾乎所有的腎腫瘤手術同時切除病腎，因此除了不能手術的病例，均首先采用手術切除腫瘤，然后根據(jù)腫瘤進展度（病期）和組織學分類決定術后的治療方案。對腫瘤巨大不能手術切除的病例，必須先通過化療使巨大腫瘤縮小，然后再施行腫瘤切除術。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University治療治療 化療和放療化療和放療 美國 National Wilms Tumor Study建議，Wilms

15、瘤術后應進行化療及放療。對病期的腫瘤，短期聯(lián)合使用放線菌素D（actinomycin D）和長春新堿（vincristine）；對病期的腫瘤應長期給予上述二藥；對病期、進行性腫瘤術后先進行放療，以后再追加放線菌素D治療。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University術前是否化療？術前是否化療？The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University術前化療? NWTS強調(diào)先手術切除腫瘤，明確診斷，確定組織學類型和臨床分期，以免誤診誤治

16、，并使治療個體化；對缺乏組織學依據(jù)僅依靠臨床診斷為腎母細胞瘤的患兒，誤診率為5，而化療藥物有一定的毒副作用，術前化療可能影響腫瘤分期和病理分型，與未經(jīng)術前化療比較，無瘤生存率無顯著差異剛。 歐洲國際兒童腫瘤學會(SlOP)則認為術前化療可使腫瘤縮小，減少術中腫瘤破潰的機會，并減少因術后腫瘤局部殘留而行腹部放療的機會。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong University術前化療?近年來，越來越多的研究表明術前放化療的優(yōu)越性，尤其對巨大腫瘤、長段腔靜脈瘤栓、浸潤主要臟器致手術切除困難者，主張有計劃地化療48周，待腫瘤縮小后手術，可降低手術風險，增加完整切除腫瘤機會，避免術中腫瘤破潰，減低術后化療強度和減少術后放療副作用。術前化療的時間，目前尚無統(tǒng)一標準。SlOP一9研究表明術前化療4周與8周的結果無差異，提出按臨床分期確定術前化療時間，即I-期化療4周，期化療6周。而目前國內(nèi)大多數(shù)人主張對腎母細胞瘤術前靜脈化療24周，超過4周瘤體縮小不明顯，且有引起腫瘤耐藥的可能。The Diagnostics Institute, School of Medicine, Shandong Universit