水上交通事故調(diào)查報(bào)告表

1、本 船 概 況船名國(guó)籍船籍港船舶所有人/經(jīng)營(yíng)人地址電話船舶代理人/租船人地址電話出發(fā)港目的港載貨種類/數(shù)量總長(zhǎng)型寬型深船質(zhì)總噸凈噸載重噸/箱位船齡船舶種類滿載吃水前： 后：發(fā)生事故時(shí)吃水前： 后：抵港吃水前： 后：最小沖程最小旋回半徑最大航速主機(jī)類型功 率貨艙數(shù)雷達(dá)型號(hào)最大射距最小射距方位誤差距離誤差GPS型號(hào)電羅經(jīng)型號(hào)/誤差/磁羅經(jīng)型號(hào)/誤差/值班船員姓名適任證書號(hào)碼類別等級(jí)職務(wù)值班駕駛員值班輪機(jī)員船舶航行及避讓情況（碰撞事故）對(duì)方船船名船籍港國(guó)籍船舶種類船質(zhì)船舶所有人出發(fā)港目的港初見(jiàn)情況時(shí) 間距 離他船方位他船航向他船航速本船航速本船船位本船航向船長(zhǎng)位置觀測(cè)方法兩船聯(lián)系方法本船號(hào)燈號(hào)型他船

2、號(hào)燈號(hào)型雷達(dá)觀測(cè)觀測(cè)人發(fā)現(xiàn)對(duì)方時(shí)間距離標(biāo)尺距離發(fā)現(xiàn)對(duì)方方位兩船會(huì)遇狀態(tài)避讓行動(dòng)本船他船開(kāi)始避讓時(shí)間/距離/初始避讓行動(dòng)何時(shí)施放何種聲號(hào)后續(xù)避讓行動(dòng)本船他船時(shí)間行動(dòng)時(shí)間行動(dòng)何時(shí)改何向改何速其它避讓措施及時(shí)間有無(wú)高頻電話有無(wú)車鐘自動(dòng)記錄有無(wú)航向自動(dòng)記錄有無(wú)VDR碰撞時(shí)間碰撞地點(diǎn)兩船碰撞部位本船他船碰撞時(shí)本船的真航向兩船碰撞夾角碰撞后采取的行動(dòng)本船他船救助措施及行動(dòng)發(fā)生事故的詳細(xì)經(jīng)過(guò)事故示意圖風(fēng) 向風(fēng) 力浪向/浪高/流 向流 速潮 汐能見(jiàn)度天氣情況氣 溫 要求:標(biāo)明船名、時(shí)間、船位、航跡或隊(duì)形損失情況本 船 損 失 情 況人員死亡：失蹤：受傷：船舶貨物其它損失本船損壞部位示意圖：他 船 損 壞 情

3、況“水上交通事故報(bào)告書”的填寫說(shuō)明：1本報(bào)告書中“本船概況”部分按照當(dāng)事船舶所持有的船舶國(guó)籍證書里的有關(guān)數(shù)據(jù)填寫，國(guó)籍證書中沒(méi)涉及的項(xiàng)目按照船舶的其他資料填寫；2當(dāng)船舶發(fā)生的事故種類為碰撞事故時(shí)，才填寫本報(bào)告書“船舶航行及避讓情況（碰撞事故）”部分；3“事故示意圖”部分中的有關(guān)天氣情況填寫事發(fā)當(dāng)時(shí)船舶實(shí)際測(cè)量數(shù)據(jù)；4本報(bào)告書中的所有項(xiàng)目都必須填寫，但由于當(dāng)事船舶資料中沒(méi)有涉及或情況不詳而不能填寫的，在該項(xiàng)目中劃一斜道“/”；5發(fā)生事故而當(dāng)事船舶的船員無(wú)法填寫時(shí)，本報(bào)告書由船舶所有人或經(jīng)營(yíng)人填寫。水上交通事故調(diào)查詢問(wèn)筆錄案由：時(shí)間： 地點(diǎn)： 被詢問(wèn)人: 國(guó)籍： 性別： 年齡： 工作單位/船名/職務(wù): 地址: 電話： 郵編:詢問(wèn)人: 記錄人: 問(wèn)=Q 答=A 筆錄與本人口述無(wú)誤。 詢問(wèn)人簽字： 被詢問(wèn)人簽字：水上交通事故調(diào)查詢問(wèn)筆錄 筆錄與本人口述無(wú)誤。 詢問(wèn)人簽字： 被詢問(wèn)人簽字：水上交通事故現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄案由事故發(fā)生時(shí)間事故發(fā)生地點(diǎn)被勘查船舶/設(shè)施名稱所有人勘查地點(diǎn)勘查時(shí)間年 月 日 時(shí) 至 年 月 日 時(shí)船舶、設(shè)施、碼頭等受損部位簡(jiǎn)圖及說(shuō)明其它損壞情況勘查人簽 名姓 名工 作 單 位被勘查方負(fù)責(zé)人簽名水上重大交通事故結(jié)案表船名所有人/經(jīng)營(yíng)人國(guó)籍/船籍港/出發(fā)港目的港事故時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分事故地點(diǎn)總噸載貨(客)噸(人)船員人數(shù)事故種類