水腫(診斷學(xué))課件

1、 水腫的鑒別診斷p 然而通常所稱的水腫乃指組織間隙內(nèi)的體液增多，體然而通常所稱的水腫乃指組織間隙內(nèi)的體液增多，體腔內(nèi)體液增多則稱積液。腔內(nèi)體液增多則稱積液。p 組織間隙或體腔內(nèi)過量的體液潴留稱為水腫組織間隙或體腔內(nèi)過量的體液潴留稱為水腫。p 水腫可表現(xiàn)水腫可表現(xiàn)：局部性或全身性局部性或全身性。全身性水腫時往往同全身性水腫時往往同時有漿膜腔積液，如腹水、胸腔積液和心包腔積液。時有漿膜腔積液，如腹水、胸腔積液和心包腔積液。p 血管內(nèi)血管內(nèi)、外液體交換平衡失調(diào)外液體交換平衡失調(diào) 組織液形成增多組織液形成增多p 體體內(nèi)內(nèi)、外液體交換平衡失調(diào)外液體交換平衡失調(diào) 鈉水鈉水下面就兩種發(fā)病機(jī)制加以說明下面就兩

2、種發(fā)病機(jī)制加以說明1.血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低： 各種原因?qū)е碌牡偷鞍籽Y。各種原因?qū)е碌牡偷鞍籽Y。2.毛細(xì)血管內(nèi)流體靜力壓升高毛細(xì)血管內(nèi)流體靜力壓升高： 各種原因引起的靜脈阻塞或靜脈回流障礙各種原因引起的靜脈阻塞或靜脈回流障礙。3.毛細(xì)血管壁通透性增高毛細(xì)血管壁通透性增高： 組胺、激肽、細(xì)菌毒素、缺氧等增加組胺、激肽、細(xì)菌毒素、缺氧等增加Cap壁的通透性壁的通透性。4.淋巴回流受阻淋巴回流受阻: 癌細(xì)胞、絲蟲病蟲體導(dǎo)致淋巴管廣泛性的栓塞。癌細(xì)胞、絲蟲病蟲體導(dǎo)致淋巴管廣泛性的栓塞。組織液生成的有效濾過壓組織液生成的有效濾過壓有效流體靜壓有效流體靜壓- 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓

3、淋巴管淋巴管組織間靜水壓組織間靜水壓組織間膠滲壓組織間膠滲壓小動脈小動脈小靜脈小靜脈血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓右心衰竭右心衰竭左心衰竭左心衰竭肝硬化肝硬化靜脈血栓靜脈血栓Cap Cap 流體流體靜壓靜壓平均有效平均有效率過壓率過壓組織液組織液生成生成水腫水腫小靜脈小靜脈v血漿膠體滲透壓降低 血漿白血漿白蛋白蛋白 血漿膠體血漿膠體滲透壓滲透壓 平均有效平均有效率過壓率過壓組織液組織液生成生成超過淋巴回超過淋巴回流的代償能力流的代償能力水腫水腫v血漿膠體滲透壓降低原因： 合成合成 丟失丟失 分解代謝分解代謝肝硬化肝硬化嚴(yán)重營養(yǎng)不良嚴(yán)重營養(yǎng)不良腎病綜合癥腎病綜合癥尿尿Pr惡性腫瘤惡性腫瘤慢性炎癥慢

4、性炎癥v 微血管壁通透性增加 微血管壁微血管壁通透性通透性血漿血漿PrCap血管膠滲壓血管膠滲壓組織間液膠滲壓組織間液膠滲壓各種炎癥各種炎癥炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)組胺、緩激肽組胺、緩激肽液體濾出液體濾出水腫水腫Pr 含量較高含量較高v 淋巴回流受阻 淋巴干淋巴干道堵塞道堵塞水腫液水腫液-Pr組織組織間隙間隙積聚積聚淋巴性水腫淋巴性水腫水腫特點(diǎn)：水腫特點(diǎn)：Pr 含量較高含量較高惡性腫瘤惡性腫瘤侵入淋巴管侵入淋巴管絲蟲病絲蟲病水和晶體物質(zhì)從血管內(nèi)回吸收水和晶體物質(zhì)從血管內(nèi)回吸收1.腎小球濾過率腎小球濾過率： 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量；廣泛的腎小球病變廣泛的腎小球病變；交交感感-腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)激素或

5、激素或腎素腎素-血管緊張素血管緊張素激激素增多素增多。2.近曲小管重吸收近曲小管重吸收：腎小球濾過分?jǐn)?shù)腎小球濾過分?jǐn)?shù)；腎血流量重新分布腎血流量重新分布。3.遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管、集合管重吸收集合管重吸收：醛固酮醛固酮；抗利尿激素抗利尿激素。正常情況：近曲小管近曲小管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管集合管HO2Na60-70%30%HO2Na（代謝產(chǎn)物和有害物質(zhì)、多余的水、電解質(zhì)）（代謝產(chǎn)物和有害物質(zhì)、多余的水、電解質(zhì)）血液血液異常情況：尿液尿液HO2Na正常情況： 球-管平衡0.5-1%60-70%近曲小管近曲小管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管集合管39%尿液形成尿液形成腎小球腎小球濾過率濾過率60-70%39%近

6、曲小管近曲小管重吸收重吸收遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管集合管重集合管重吸收吸收 顯性水腫與隱性水腫的概念顯性水腫與隱性水腫的概念v 凹陷性水腫凹陷性水腫：皮下組織過多液體積聚，皮膚腫脹、彈性差、皮下組織過多液體積聚，皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺，指按壓時可有凹陷，又稱顯性水腫。皺紋變淺，指按壓時可有凹陷，又稱顯性水腫。v 隱形水腫隱形水腫：全身性水腫病人在出現(xiàn)凹陷之前已有組織液的全身性水腫病人在出現(xiàn)凹陷之前已有組織液的 增多，可達(dá)原體重的增多，可達(dá)原體重的10%10%。 l全身性水腫全身性水腫l局部性水腫局部性水腫心心源源性水腫（下垂部水腫）性水腫（下垂部水腫）腎性水腫（組織疏松部水腫）腎性水腫（組織疏松部

7、水腫）肝性水腫（腹水）肝性水腫（腹水）營養(yǎng)不良性水腫（全身性水腫）營養(yǎng)不良性水腫（全身性水腫）炎性水腫（局部炎癥）炎性水腫（局部炎癥）淋巴性水腫（淋巴管阻塞）淋巴性水腫（淋巴管阻塞）血管神經(jīng)性水腫（過敏反應(yīng)）血管神經(jīng)性水腫（過敏反應(yīng)）內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫l 水腫機(jī)制：主要是右心衰竭。發(fā)生機(jī)制主要是心肌收縮力降低、心臟舒張受限，使得有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，排尿減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留，以及靜脈淤血，毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，組織液回吸收減少所致。l 水腫特點(diǎn)：1.水腫逐漸形成；2.水腫先從身體的下垂部位開始，逐漸發(fā)展為全身性水腫。右心衰頸靜脈充血頸靜脈充血肝

8、臟腫大肝臟腫大腹水腹水下肢水腫下肢水腫中心靜脈壓增高中心靜脈壓增高端坐呼吸端坐呼吸 l 水腫機(jī)制水腫機(jī)制：腎小球濾過功能降低；腎小管對鈉水重吸收增腎小球濾過功能降低；腎小管對鈉水重吸收增加；血漿膠體滲透壓降低（蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y）加；血漿膠體滲透壓降低（蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y）l 特點(diǎn)：特點(diǎn)：首先發(fā)生在組織疏松的部位，如眼瞼或顏面部、足踝部，首先發(fā)生在組織疏松的部位，如眼瞼或顏面部、足踝部，以晨起為明顯，嚴(yán)重時可以涉及到下肢及全身。腎性水腫的性質(zhì)以晨起為明顯，嚴(yán)重時可以涉及到下肢及全身。腎性水腫的性質(zhì)是軟而易移動，臨床上呈現(xiàn)凹陷性浮腫，即用手指按壓局部皮膚是軟而易移動，臨床上呈現(xiàn)凹陷性浮腫，即

9、用手指按壓局部皮膚可出現(xiàn)凹陷?？沙霈F(xiàn)凹陷。l 主要機(jī)制：主要機(jī)制：是因是因肝臟合成血漿蛋白的能力降低導(dǎo)致低蛋白血癥、肝臟合成血漿蛋白的能力降低導(dǎo)致低蛋白血癥、門脈高壓癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等因素門脈高壓癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等因素所致所致。l 特點(diǎn)：特點(diǎn)：水腫特點(diǎn)為可凹性水腫特點(diǎn)為可凹性,常先出現(xiàn)踝部常先出現(xiàn)踝部,逐漸向上蔓延逐漸向上蔓延,最后形最后形成頑固性腹水成頑固性腹水，而頭、面部及上肢常無水腫，而頭、面部及上肢常無水腫。l 病因：病因：營養(yǎng)不良性水腫（營養(yǎng)不良性水腫（nutritionaledema）又稱低蛋白血癥）又稱低蛋白血癥（hypoproteinem

10、ia）是一種營養(yǎng)缺乏的特殊表現(xiàn)，由于長時間的）是一種營養(yǎng)缺乏的特殊表現(xiàn)，由于長時間的負(fù)氮平衡，以致血漿蛋白減少，膠體滲透壓降低，出現(xiàn)全身性水負(fù)氮平衡，以致血漿蛋白減少，膠體滲透壓降低，出現(xiàn)全身性水腫為其特征。腫為其特征。l 特點(diǎn)：特點(diǎn)：水腫發(fā)生前常有體重減輕等表現(xiàn)。皮下脂肪減少。水腫發(fā)生前常有體重減輕等表現(xiàn)。皮下脂肪減少。兩側(cè)兩側(cè)對稱，先見于下肢，尤以足背為顯著。病程較久者股部、腰骶部、對稱，先見于下肢，尤以足背為顯著。病程較久者股部、腰骶部、外生殖器，甚至手背及臂，均見顯著的凹陷性水腫。嚴(yán)重病例可外生殖器，甚至手背及臂，均見顯著的凹陷性水腫。嚴(yán)重病例可于腹壁、顏面、眼瞼以及結(jié)膜等處發(fā)生水腫。

11、面部水腫大都為浮于腹壁、顏面、眼瞼以及結(jié)膜等處發(fā)生水腫。面部水腫大都為浮腫而不見凹陷現(xiàn)象。下肢的水腫顯著，與胸背及上肢的瘦削相比，腫而不見凹陷現(xiàn)象。下肢的水腫顯著，與胸背及上肢的瘦削相比，適成對照。腹水及胸腔積液僅偶見于極重病例。適成對照。腹水及胸腔積液僅偶見于極重病例。l 1）甲狀腺功能減退癥：）甲狀腺功能減退癥：由于組織間隙親水物質(zhì)增加而引起的一種特殊由于組織間隙親水物質(zhì)增加而引起的一種特殊類型水腫，稱為黏液性水腫類型水腫，稱為黏液性水腫(myxedema)。該水腫特點(diǎn)為非凹陷性水腫。該水腫特點(diǎn)為非凹陷性水腫(是由于組織液含蛋白量較高之故是由于組織液含蛋白量較高之故)，水腫不受體位影響，水

12、腫部位皮膚，水腫不受體位影響，水腫部位皮膚增厚、粗糙、蒼白、溫度減低。顏面及下肢較明顯；增厚、粗糙、蒼白、溫度減低。顏面及下肢較明顯；l 2）原發(fā)性醛固酮增多癥：）原發(fā)性醛固酮增多癥：可出現(xiàn)下肢及顏面輕度水腫，其主要可出現(xiàn)下肢及顏面輕度水腫，其主要原因為醛固酮及去氧皮質(zhì)酮分泌過多至鈉水潴留。原因為醛固酮及去氧皮質(zhì)酮分泌過多至鈉水潴留。l3）庫欣綜合征：）庫欣綜合征：出現(xiàn)面部及下肢輕度水腫，其原因是腎上腺皮出現(xiàn)面部及下肢輕度水腫，其原因是腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多，引起鈉水潴留。質(zhì)激素分泌過多，引起鈉水潴留。l 1）甲狀腺功能減退癥：）甲狀腺功能減退癥：由于組織間隙親水物質(zhì)增加而引起的一種特殊由于組

13、織間隙親水物質(zhì)增加而引起的一種特殊類型水腫，稱為黏液性水腫類型水腫，稱為黏液性水腫(myxedema)。該水腫特點(diǎn)為非凹陷性水腫。該水腫特點(diǎn)為非凹陷性水腫(是由于組織液含蛋白量較高之故是由于組織液含蛋白量較高之故)，水腫不受體位影響，水腫部位皮膚，水腫不受體位影響，水腫部位皮膚增厚、粗糙、蒼白、溫度減低。顏面及下肢較明顯；增厚、粗糙、蒼白、溫度減低。顏面及下肢較明顯；l 2）原發(fā)性醛固酮增多癥：）原發(fā)性醛固酮增多癥：可出現(xiàn)下肢及顏面輕度水腫，其主要可出現(xiàn)下肢及顏面輕度水腫，其主要原因為醛固酮及去氧皮質(zhì)酮分泌過多至鈉水潴留。原因為醛固酮及去氧皮質(zhì)酮分泌過多至鈉水潴留。l3）庫欣綜合征：）庫欣綜合征：出現(xiàn)面部及下肢輕度水腫，其原因是腎上腺出現(xiàn)面部及下肢輕度水腫，其原因是腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多，引起鈉水潴留。皮質(zhì)激素分泌過多，引起鈉水潴留。l妊娠性水腫主要原因為鈉水潴留，血漿膠體滲透壓降妊娠性水腫主要原因為鈉水潴留，血漿膠體滲透壓降低，靜脈及淋巴回流障礙。待分娩后水腫可自行消退，低，靜脈及淋巴回流障礙。待分娩后水腫可自行消退，l1水腫出現(xiàn)時間、急緩、部位水腫出現(xiàn)時間、急緩、部位(開始部位及蔓延情況開始部位及蔓延情況)、全身性或、全身性或局部性、是否對稱局部性、是否對稱 、是否凹陷性