醫(yī)療保險費用結(jié)算方式利弊-文獻綜述參考模板

1、文獻綜述醫(yī)療保險結(jié)算方式利弊分析與發(fā)展建議摘要：隨著社會醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療保險費用支出不斷攀升，如何控制醫(yī)療費用膨脹是醫(yī)療保險制度運行過程中一項非常重要的工作。由于醫(yī)療消費的質(zhì)和量主要是由醫(yī)療服務(wù)供方?jīng)Q定的，而醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)供方的控制又是通過選擇合理的醫(yī)療費用支付方式實現(xiàn)的。因此，費用控制的關(guān)鍵在于醫(yī)療保險費用的支付方式。但是，至今世界上還沒有一種完美的支付方式，而且似乎也找不到，醫(yī)療保險結(jié)算方式改革就成為醫(yī)療保險改革的重點和難點。本文綜合了目前各種結(jié)算方式的利弊分析，針對當(dāng)前占主導(dǎo)地位的人次平均定額結(jié)算方式實施過程中出現(xiàn)的問題，提出醫(yī)療保險結(jié)算方式發(fā)展的建議。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險

2、結(jié)算方式醫(yī)療保險結(jié)算方式通常指醫(yī)療保險費用支付的途徑和方法。不同的結(jié)算方式對醫(yī)療保險各方的行為會產(chǎn)生不同的影響。合理的結(jié)算方式能夠提高參保人的就醫(yī)質(zhì)量，使醫(yī)療機構(gòu)因病施治，引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理配置，控制醫(yī)療費用過快增長，確保醫(yī)療保險基金的合理支出和有效使用。而不合理的結(jié)算方式則可能引發(fā)參保人就醫(yī)質(zhì)量下降，醫(yī)療費用不合理增長，醫(yī)療保險基金超支等現(xiàn)象。一、醫(yī)療保險費用結(jié)算方式醫(yī)療保險費用的結(jié)算支付，是指被保險人在獲得醫(yī)療服務(wù)后，由被保險人本人或社會醫(yī)療保險機構(gòu)向服務(wù)提供方支付費用，以對被保險人所消耗的醫(yī)療資源進行經(jīng)濟補償。醫(yī)療保險費用結(jié)算方式則是指那些用于醫(yī)療費用支付的途徑和方法。醫(yī)療費用支付既涉及保

3、險人與被保險人之間的關(guān)系，也反映社會保險的保障程度，又涉及醫(yī)療保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的關(guān)系，是二者之間的經(jīng)濟紐帶。醫(yī)療保險費用支付由簡單的雙向經(jīng)濟關(guān)系演變到現(xiàn)在的三角經(jīng)濟關(guān)系。在簡單的雙向經(jīng)濟關(guān)系中，被保險人向醫(yī)生直接支付醫(yī)療費用，然后從保險機構(gòu)獲得相應(yīng)的費用補償。隨著醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療費用不斷提高，費用結(jié)算方式逐步轉(zhuǎn)向主要由保險機構(gòu)代替被保險人向服務(wù)提供方支付費用的所謂第三方方式演變。醫(yī)療保險市場也由三方參與者組成：保險機構(gòu)、被保險人和醫(yī)療機構(gòu)。由于醫(yī)療保險市場參與者結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生了醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險問題。二、醫(yī)療保險主要結(jié)算方式利弊分析（一）按服務(wù)項目付費按服務(wù)項目付費是指醫(yī)療保險

4、機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)向參保人提供的醫(yī)療服務(wù)的項目和服務(wù)數(shù)量，按照每個服務(wù)項目的價格向醫(yī)療機構(gòu)支付費用的方式。按服務(wù)項目付費屬于后付制，支付單元是服務(wù)項目，具體地說，它是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)報送的記錄病人接收服務(wù)的項目（如治療、檢查、藥品等），向醫(yī)療機構(gòu)直接付費。優(yōu)點：按服務(wù)項目支付是醫(yī)療保險中最傳統(tǒng)，也是應(yīng)用最廣泛的一種費用支付方式。這種支付方式的優(yōu)點主要是實際操作簡便，適用范圍較廣，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的積極性高，病人的醫(yī)療需求可以得到較好保障。缺點：由于醫(yī)院收入同提供醫(yī)療服務(wù)量掛鉤，會導(dǎo)致醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務(wù)，即所謂的“供方誘導(dǎo)的過度消費”，結(jié)果將會造成衛(wèi)生資源的浪費和醫(yī)療費用的過渡增長，同時醫(yī)療保險機構(gòu)

5、的審核、管理的難度較大。（二）按人頭付費按人頭付費是指根據(jù)以來報送機構(gòu)按規(guī)定的時間內(nèi)，根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的人口數(shù)和規(guī)定的每個人的定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先向醫(yī)院支付一筆固定的服務(wù)費用，無論醫(yī)院是否為患者提供了醫(yī)療服務(wù)和提供了多少服務(wù)。按人頭付費是一種預(yù)付制。優(yōu)點：在于公共管理比較簡單，管理費用較低，并能使醫(yī)院產(chǎn)生內(nèi)在的成本制約機制，自覺采取控制費用的措施。按人頭付費結(jié)合“競爭性首診制”，還可以促使醫(yī)院自覺自愿地開展疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生服務(wù)，如計劃免疫、婦幼保健、健康教育等。因為積極開展這樣的服務(wù)可以吸引更多的參保者將其作為定點，可以增加其收入。同時，由于首診定點具有競爭性，不同的醫(yī)院必須在服務(wù)質(zhì)量上展開競爭，

6、不合理轉(zhuǎn)診的現(xiàn)象會大大減少，還可以減少醫(yī)療保險機構(gòu)的工作量，有助于醫(yī)療保險機構(gòu)的服務(wù)改善。缺點：是醫(yī)院會選擇相對健康、病情簡單的患者，推諉病情反復(fù)、嚴重的患者，并可能出現(xiàn)醫(yī)院為節(jié)約費用而減少服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。（三）按平均定額付費按平均定額付費也叫按服務(wù)人次付費，由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院事先確定每一門診人次和住院人次的平均定額標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)固定時間段內(nèi)的醫(yī)院實際的次均費用與定額標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算。當(dāng)實際平均費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)時，按實際發(fā)生費用結(jié)算；而當(dāng)實際平均費用高于定額標(biāo)準(zhǔn)時，則先按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，對于超出定額標(biāo)準(zhǔn)部分，符合規(guī)定條件的，由醫(yī)、保雙方按一定比例進行分擔(dān)。優(yōu)點：主要在于簡單易行，管理

7、要求不高，有利于醫(yī)療保險機構(gòu)的監(jiān)督與審核，并能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院主動節(jié)約，費用控制比較有力，抑制醫(yī)療費用的不合理增長，在定額標(biāo)準(zhǔn)合理的情況下也不影響醫(yī)療質(zhì)量。缺點：是醫(yī)院可能通過分解醫(yī)療服務(wù)項目、不合理增加住院人次、降低服務(wù)質(zhì)量等手段以獲得更多的收益，也不利于選擇正確的治療方式和開展新技術(shù)。尤其是在定額標(biāo)準(zhǔn)欠合理的情況下，醫(yī)院可能會采取降低出入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院、推諉危重病人、降低醫(yī)療質(zhì)量等損害參保人利益的行為。（四）按病種費用付費按病種費用付費也可稱為按疾病診斷分類定額支付，它把醫(yī)療服務(wù)的過程看成是一個計量單位和確定服務(wù)價格的標(biāo)識。根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人的疾病按診斷、年齡、行為等分成若干組，每

8、組又根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分成不同的級別，對每一組不同級別都制定相應(yīng)的價格標(biāo)準(zhǔn)，按這種費用標(biāo)準(zhǔn)對該組某級疾病的治療全過程，醫(yī)療保險機構(gòu)一次性向醫(yī)院支付費用。實際上就是按醫(yī)生所診斷的住院病人的病種進行定額付費。優(yōu)點：主要是客觀上促進了醫(yī)院重視并節(jié)約疾病診療的成本，縮短住院時間，提高工作效率和管理水平，減少誘導(dǎo)性消費，注意病人檢查治療的有效性，加強診療水平，避免不必要的支出，在一定程度上能減緩醫(yī)療費用上升的趨勢。缺點：在于管理成本高，如何為一個病人進行恰當(dāng)?shù)腄RGs分組較難。醫(yī)院也可能在自身利益的驅(qū)動下，在診斷界限不明時，使診斷升級，將病人分類到高支付價格的DRGs中，并且可能推諉高

9、費用病人，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。（五）總額預(yù)算制總額預(yù)算制是由醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院共同協(xié)商，事先確定年度預(yù)算總額，在該年度內(nèi)，醫(yī)院的醫(yī)療費用全部在總額中支付，結(jié)余留存，超支不補。總額預(yù)算制代表了將服務(wù)捆綁起來的一攬子服務(wù)提供與付費的最高形式。優(yōu)點：消除了醫(yī)院提供過渡醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟動因，促進醫(yī)療行為的規(guī)范化，有效地控制醫(yī)療費用的不合理增長，手續(xù)簡便，管理成本較低。缺點：是適用性較差，醫(yī)院可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供不足和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的現(xiàn)象，而且確定年度預(yù)算總額是一件困難的事，因為變動因素很多，難以事先估計準(zhǔn)確。三、醫(yī)療保險結(jié)算方式發(fā)展建議各種結(jié)算方式各有利弊，我們應(yīng)從實際出發(fā)，采取幾種方式相結(jié)合的結(jié)算制

10、度，妥善處理醫(yī)、保、患三方利益關(guān)系，并有效控制醫(yī)療費用支出。從目前全國范圍情況看，住院費用結(jié)算方式占主導(dǎo)地位的仍是按人次均住院醫(yī)療費用定額結(jié)算。結(jié)合現(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實際情況，提出以下建議：（一）選擇適宜的結(jié)算方式醫(yī)療費用的結(jié)算、支付應(yīng)根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)選擇相應(yīng)的支付方式。根據(jù)不同的劃分標(biāo)準(zhǔn)選擇適合的支付方式，從醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性特征，醫(yī)療服務(wù)有門診和住院之分、有手術(shù)治療和非手術(shù)治療之分、有基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療之分等；從服務(wù)的種類、地區(qū)要求等角度，可以將醫(yī)療服務(wù)進行多種劃分。在具體結(jié)算、支付醫(yī)療費用時，可以根據(jù)各種醫(yī)療服務(wù)的特點，選用不同的支付方式。如對特殊的疑難疾病采用按服務(wù)項目方式

11、結(jié)算；對診斷容易明確、治療方法相對固定的病種實行按病種費用付費的方式；對社區(qū)服務(wù)中心，科根據(jù)服務(wù)人口按人頭付費。（二）加強數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，科學(xué)制定定額標(biāo)準(zhǔn)加強基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，對不同等級、不同類型的醫(yī)院充分考慮其共性和個性的特點，以醫(yī)院前兩年住院費用實際情況為基礎(chǔ)，綜合考慮同等級、同類型醫(yī)院的費用情況及物價變化、疾病譜變化、新技術(shù)發(fā)展和使用等因素，確定比較科學(xué)、合理的定額標(biāo)準(zhǔn)。同時，建立專家隊伍，對超定額的急危重癥病例進行評審，合理的費用給予適當(dāng)補償。（三）多種結(jié)算方式相結(jié)合，建立復(fù)合式結(jié)算辦法以按平均定額結(jié)算方式為主，針對不同類型醫(yī)院的特點，采取不同的結(jié)算辦法。研究制定基本醫(yī)療保險病種費用支

12、付辦法，按照常見、單純、易于界定、可操作性強的原則，對于部分診斷明確、治療方法相對穩(wěn)定、并發(fā)癥較少的病種采取單病種結(jié)算方式。實行多種結(jié)算方式相結(jié)合，以彌補單一結(jié)算方式的不足。由此可見，單一的費用支付方式難以達到預(yù)期的效果，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的不同特點，建立多層次的、混合的費用結(jié)算體系，是醫(yī)療保險結(jié)算方式的必然發(fā)展方向。參考文獻：1史潮，章曉莉，蓋銳等編社會保險學(xué)M北京：科學(xué)出版社，2009（2）：1381392陳琳，楊寶林，王與榮，劉玉秀，陳海云醫(yī)療保險結(jié)算模式的比較與思考J醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2009，22（1）：71743潘利牡丹江市基本醫(yī)療保險病種費用結(jié)算問題研究J中國經(jīng)濟與管理科學(xué)，2009（

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