充血性心力衰竭10.06課件

1、充血性心力衰竭10.06第一頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第二頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第三頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第四頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第五頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第六頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第七頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第八頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06心力衰竭的病理(bngl)生理血流動力學(xué)異常(ychng)肺淤血 PWP18mmHg體循環(huán) CVP 瘀血 12cm水柱 外周循環(huán)阻力終末器官異常中心弱泵第九頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06心室(xnsh)重塑(心肌重

2、塑)是由于一系列復(fù)雜的分子(fnz)和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。l心肌細(xì)胞肥大(fid)、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表達(dá)l心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化l心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變(橫徑增加球狀)Colucci ws 1998第十頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06 神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活與心肌重塑之間形成惡性循環(huán) 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活從而(cng r)阻斷惡性循環(huán)是治療心力衰竭的關(guān)鍵第十一頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06NoImage第十二頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第十三頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第十

3、四頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第十五頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第十六頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06心衰治療的轉(zhuǎn)變：舊：短期的、血液動力學(xué)措施(cush)新：長期的、修復(fù)性的策略。Bristow MR, Circulation, 2000第十七頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物(yow) 1.利尿劑 2.ACE抑制劑 3.受體阻滯劑 4.地高辛 13聯(lián)合應(yīng)用，或14聯(lián)合應(yīng)用第十八頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06 利尿劑 有液體滁留的全部心衰患者 ACE抑制劑 全部心衰患者，除非有禁忌癥 受體阻滯劑 無液體滁留、病情穩(wěn)定(wndng)

4、的全部心衰患者 除非有禁忌癥 地高辛 為緩解癥狀時加用 第十九頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第二十頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06 ACE抑制劑l所有心衰患者(包括NYHA I級無癥狀患者)均應(yīng)給予ACE-I治療，除非有禁忌癥或不能耐受(nai shu)。lACE抑制劑必需無限期的持續(xù)應(yīng)用。l根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。第二十一頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06 病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥 無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力(j l) 藥的 NYHA IV 級心衰患者 EF值下降的 NYHA I 級心衰患者 近期心肌梗死的患者受體阻滯劑第二十二頁，共

5、四十七頁。充血性心力衰竭10.06l所有有癥狀的心衰患者，有液體(yt)潴留者，都必需應(yīng)用利尿劑。l利尿劑應(yīng)與ACE抑制劑、阻滯劑合用。l利尿劑應(yīng)用的目的是消除液體潴留。如未達(dá)到目標(biāo)前發(fā)生了低血壓或氮質(zhì)血癥，可減慢利尿速度。但只要血壓和腎功能僅有輕度變化，仍可繼續(xù)應(yīng)用。l利尿劑以最小有效量維持。利尿劑第二十三頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06l應(yīng)用地高辛在于改善心衰患者的臨床癥狀，應(yīng)與利尿劑、某種ACE拮抗劑和阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。l地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者，盡管阻滯劑可能(knng)對運(yùn)動時心室率增加的控制更為有效。l地高辛沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙?/p>

6、應(yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA I級患者洋地黃在心力衰竭治療(zhlio)中的應(yīng)用第二十四頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06其他藥物(yow)：(適用于某些病人) 醛固酮拮抗劑 AII受體拮抗劑第二十五頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06l研究表明：醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用。l血醛固酮升高在心衰患者(hunzh)有多種有害作用：低K、低Mg、交感活性升高、副交感活性降低、誘發(fā)心肌缺血、心肌纖維化等均可誘發(fā)室律失常。醛固酮受體拮抗劑第二十六頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06醛固酮受體拮抗劑 臨床試驗(yàn)表明，可降低重度心衰患者的死亡率。因而對進(jìn)行性心衰患者可考慮(kol)應(yīng)

7、用。第二十七頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06ARB 在心衰的應(yīng)用(yngyng)lARB治療心衰有效(yuxio)，但未證實(shí)相當(dāng)于或是勝于ACE抑制劑l未應(yīng)用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的病人不宜用ARB取代l可用于不能耐受ACE抑制劑的病人lARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及惡化腎功能l心衰病人對-阻滯劑有禁忌癥時，可以纈沙坦(Val-Heft 試驗(yàn))和ACE抑制劑合用第二十八頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06未證實(shí)有效(yuxio)、不推薦應(yīng)用的藥物： 間歇(jin xi)靜脈滴注cAMP依賴性 正性肌力藥 營養(yǎng)藥、激素治療第二十九頁，共四十七頁。充血性

8、心力衰竭10.06cAMP正性肌力藥的靜脈(jngmi)應(yīng)用l由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥l對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制(yzh)所致的急性心力衰竭、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用35天l推薦劑量：多巴酚丁胺：25mg kg-1 min-1；第三十頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06應(yīng)盡量避免應(yīng)用(yngyng)的藥物： 大多數(shù)鈣拮抗劑 大多數(shù)抗心律失常(xn l sh chn)藥 非類固醇抗炎藥第三十一頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06鈣拮抗劑在心衰治療(zhlio)中的作用l由于缺乏鈣拮

9、抗劑治療心衰療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心衰治療l考慮用藥的安全性，即使(jsh)用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心衰病人應(yīng)避免使用鈣拮抗劑。在現(xiàn)有供臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑中，只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長期用藥的安全性，氨氯地平對生存率無不利影響第三十二頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06l對慢性心衰患者(hunzh)，并無應(yīng)用指征l有報(bào)告在重度心衰患者，氧療反使血液動力學(xué)惡化氧氣(yngq)療法第三十三頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06l長期臥床的去適應(yīng)狀態(tài)對心衰患者不利l應(yīng)鼓勵患者作動態(tài)運(yùn)動l穩(wěn)定性心衰患者，運(yùn)動鍛煉可提高運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量，對預(yù)后的影響尚不肯定(kndn

10、g)l有認(rèn)為運(yùn)動訓(xùn)練可作為一種新的治療方法運(yùn) 動第三十四頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第三十五頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06瓣膜(bnm)性心臟病心力衰竭瓣膜性心臟病患者，主要問題是瓣膜本身有機(jī)械性損害，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解。實(shí)驗(yàn)研究表明單純的心肌細(xì)胞牽拉刺激就可促發(fā)心肌重塑，因而(yn r)治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵就是修復(fù)瓣膜損害。第三十六頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06國際上較一致的意見是： 所有有癥狀的瓣膜性心臟病心力衰竭(NYHA II級及以上)，以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必需進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜，因?yàn)橛谐浞肿C據(jù)(zhn

11、gj)表明介入或手術(shù)治療是有效和有益的，可提高長期存活率。第三十七頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑，如ACE抑制劑，受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，治療慢性收縮性心力衰竭的長期臨床試驗(yàn)，均未將瓣膜性心臟病心力衰竭患者入選在內(nèi)，因此(ync)，沒有證據(jù)表明，上述治療可以改變瓣膜性心臟病心力衰竭患者的自然病史或提高存活率，更不能用來替代已有肯定療效的介入或手術(shù)治療。第三十八頁，共四十七頁。心心力力衰衰竭竭病病人人治治療療流流程程圖圖確定慢性(mn xng)收縮性心力衰竭的診斷(左室心腔增大，LVEF40%)去除或緩解基本(jbn)病因和誘因(瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定

12、)(冠心病心絞痛或有存活心肌對血運(yùn)重建作出評定)判斷液體潴留(zhli)情況有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑 ACE抑制劑(NYHA I、II、III、IV級)-阻滯劑(主要為NYHA II、III級)(滴定至病情控制后長期維持)(即肺部羅音消失、水腫消退、體重恒定)地高辛(NYHA II、III、IV級)(用以控制癥狀)第三十九頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06 傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療(zhlio)： 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 新的“常規(guī)治療” ： ACE抑制劑、受體阻滯劑、利尿劑、 有時加用地高辛第四十頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06新的標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)治療或常規(guī)治療：ACE抑制劑加或不加利尿劑；病情穩(wěn)定的 NYHA 、 級患者，加用阻滯劑；癥狀不能控制者加用地高辛” 第四十一頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第四十二頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第四十三頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第四十四頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第四十五頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06第四十六頁，共四十七頁。充血性心力衰竭10.06內(nèi)容(nirng)總結(jié)充血性心力衰