纖維支氣管鏡下聯(lián)合取材對(duì)肺癌的診斷價(jià)值

1、 纖維支氣管鏡下聯(lián)合取材對(duì)肺癌的診斷價(jià)值 李長(zhǎng)寒 賈春雙 劉永華 （河北省深州市醫(yī)院 河北 深州 053800）【摘要】 目的 探討經(jīng)纖維支氣管鏡聯(lián)合取材對(duì)肺癌的診斷價(jià)值。 方法 對(duì)414例肺癌患者纖維支氣管鏡檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討鉗檢、刷檢、沖洗及針吸活檢4種不同取材方法對(duì)肺癌的檢出率。 結(jié)果 將確診的肺癌患者鏡下表現(xiàn)分為4型：增生型、浸潤(rùn)型、外壓型、正常型；鉗檢、刷檢、沖洗、針吸活檢的陽(yáng)性率分別為78.8% 、68.8%、66.1%、61.7%；聯(lián)合取材總陽(yáng)性率為92.1%。 結(jié)論 纖維支氣管鏡對(duì)肺癌的診斷有重要價(jià)值；不同取材方法對(duì)鏡下不同類(lèi)型肺癌的診斷價(jià)值不同；4種取材方法中以鉗檢

2、的檢出率最高；聯(lián)合多種取材方法可明顯提高肺癌的診斷率。【關(guān)鍵詞】 纖維支氣管鏡；肺癌；診斷；鉗檢；刷檢；沖洗；針吸活檢Diagnostic value of using associated drawing materials methods through fibrobronchoscope in patients with lung cancer LI Chang-han,JIA Chun-shuang,LIU Yong-hua,JIA Wen-sheng,NIU Mei-tu(Shengzhou city hospital of Hebei province, Shengzhou,Heb

3、ei,053800) Abstract: Objective: Investigate the diagnostic value of using associated drawing materials through fibrobronchoscope in patients with lung cancer.Methods:Adopt analytic approach of reviewing method,statistic the producing rate of 414 cases lung cancer by four diffent ways to draw materia

4、ls including forceps biopsy,brushing biopsy,douche and aspiration biopsy. Results:The manifestation in diagnosed lung cancer patients with fibrobronchoscope could be classified of four tipes:proliferation,infiltration,suppression and normal foms.The respective positive rate of forceps biopsy, brushi

5、ng biopsy,douche and aspiration biopsy was 78.8%,68.8%,66.1%,and 61.7%.The total positive rate of associated drawing materials methods is 92.1%. Conclusions: fibrobronchoscope is important in diagnosing lung cancer;Different methods have different diagnosis value in different type of lung cancer; fo

6、rceps biopsys positive rate is the highest in four methods;Using associated methods can improve lung cancers final diagnosing rate. Key words: fibrobronchoscope; lung cancer; diagnosis; forceps biopsy;brushing biopsy;douche and aspiration biopsy纖維支氣管鏡（纖支鏡）已廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診治，具備操作靈活、創(chuàng)傷小、取材手段多樣等特點(diǎn)，是臨床診斷肺癌

7、的重要手段。我院胸外科于2006年8月1日-2010年6月30日應(yīng)用纖維支氣管鏡對(duì)疑診肺癌病例進(jìn)行檢查，確診肺癌414例，采用了鉗夾活檢（鉗檢）、毛刷涂片（刷檢）、支氣管沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查（沖洗）、針吸活檢（TBNA）4種方法進(jìn)行取材，并聯(lián)合經(jīng)皮肺穿刺活檢、外科開(kāi)胸手術(shù)病理檢查等，并對(duì)確診病例進(jìn)行分析，以探討經(jīng)纖維支氣管鏡不同取材方法及聯(lián)合取材對(duì)肺癌的診斷價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：1 資料與方法1.1 一般資料 所有414例患者均為我院門(mén)診及住院患者，且以門(mén)診患者為主。其中男性276例，女性138例，年齡19-86歲，平均61.0歲。臨床表現(xiàn)：刺激性咳嗽280例（67.6%），咳痰53例（12.8

8、%），痰中帶血98例（23.7%），咯血57例（13.8%），發(fā)燒58例（14.0%），胸痛80例（19.3%），胸悶52例（12.6%），消瘦14例（0.3%），聲音嘶啞15例（0.4%），上腔靜脈綜合癥5例（0.1%）。X線及胸部CT表現(xiàn)：肺部腫塊217例（52.4%），肺不張76例（18.4%），肺部片狀影39例（9.4%），肺門(mén)淋巴結(jié)腫大55例（13.3%），縱膈淋巴結(jié)腫大57例（13.8%），胸腔積液22例（5.3%），正常5例（1.2%）。1.2 器材與方法 采用Olympus P-40型光導(dǎo)纖維支氣管鏡、FB-19C-1活檢、BC-10C細(xì)胞刷、NA-1C經(jīng)支氣管鏡吸引可回縮活檢

9、針。纖支鏡檢查按常規(guī)方法：以2%利多卡因行表面麻醉，總量不超過(guò)400毫克，麻醉部位包括鼻腔、口腔、咽部、重點(diǎn)是喉部，氣管、支氣管以利多卡因滴注為主，或于操作前行利多卡因環(huán)甲膜穿刺、及利多卡因霧化吸入等麻醉方式。檢查路徑為鼻腔-咽部-喉部-聲門(mén)-氣管-隆突-健側(cè)支氣管-患側(cè)支氣管，最后重點(diǎn)觀察病變部位、形態(tài)、與支氣管開(kāi)口及隆突的距離等。鏡下發(fā)現(xiàn)病灶者依次TBNA-鉗檢-刷檢-沖洗完成取材；鏡下未發(fā)現(xiàn)病灶者，根據(jù)胸片、胸部CT確定病灶部位，依次經(jīng)支氣管肺活檢-刷檢-沖洗完成取材。1.3 病例診斷標(biāo)準(zhǔn) 纖支鏡4種取材標(biāo)本或經(jīng)皮肺穿刺活檢、外科開(kāi)胸手術(shù)病理檢查等，發(fā)現(xiàn)癌組織或癌細(xì)胞者診斷為肺癌。1.4

10、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用X檢驗(yàn)。2 結(jié)果2.1 414例肺癌患者的纖支鏡下表現(xiàn) 參照劉長(zhǎng)庭等1文獻(xiàn)，將肺癌患者的纖支鏡下表現(xiàn)分為4型：（1）增生型：221例，占53.9%。支氣管內(nèi)有肉芽樣、菜花樣、結(jié)節(jié)樣、息肉樣的新生物。（2）浸潤(rùn)型：107例，占25.8%。支氣管粘膜充血、水腫、增厚、糜爛，管壁可見(jiàn)縱行皺襞，管腔向心性狹窄，氣管環(huán)模糊不清。（3）外壓型：47例，占11.4%。氣管或支氣管壁受壓變形，粘膜表面正常。（4）正常型：39例，占9.4%。支氣管腔、支氣管粘膜未見(jiàn)異常，個(gè)別可見(jiàn)少量分泌物、血跡等。2.2 經(jīng)纖支鏡不同取材方法檢出肺癌的情況 綜合4種取材方法的總檢出率為92.1%。見(jiàn)表1，2。

11、2.3 表1 414例肺癌經(jīng)纖支鏡不同取材方法檢查的診斷情況方法 陽(yáng)性/總例數(shù) 檢出率（%）鉗檢 305/387 78.8% *刷檢 285/414 68.8%沖洗 274/414 66.1%TBNA 227/368 61.7%鉗檢+刷檢 342/387 88.3% #鉗檢+刷檢+沖洗 330/387 85.3% #鉗檢+刷檢+沖洗+TBNA 339/368 92.1% #鉗檢+刷檢+TBNA 299/368 81.2% #刷檢+沖洗+TBNA 295/368 80.1% 注*與刷檢、沖洗、TBNA比較p值均<0.05；# 兩種以上方法的檢出率與單一取材方法的比較p值均<0.01。

12、表2 鏡下類(lèi)型與纖支鏡不同取材方法診斷率的關(guān)系%（陽(yáng)性/總例數(shù)）類(lèi)型 鉗檢 刷檢 沖洗 TBNA 總陽(yáng)性率（%）增生型 92.7%（202/218）* 79.6%（176/221）7 0.1%（155/221） 74.7%（165/221） 98.4%浸潤(rùn)型 75.2%（76/101）# 69.2%（74/107）# 58.9%（63/107） 72.9%（78/107）# 89.1%外壓型 65.9%（27/41）# 63.8%（30/47）# 40.4%（19/47） 68.1%（32/47）# 82.7%正常型 35.9%（14/39） 53.8%（21/39） 55.3%（26/47）

13、 - 75.4%*與其他3種取材方法比較p值均<0.01；# 與沖洗法比較p值均<0.05； 肺癌刷檢+沖洗的檢出率為68.7%。3 討論 國(guó)家衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計(jì)顯示：目前全國(guó)肺癌死亡率達(dá)30.83/10萬(wàn)，比30年前上升了465%，已取代肝癌成為首位惡性腫瘤死亡原因。而肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期確診和早期治療的效果顯著優(yōu)于中晚期肺癌。纖支鏡檢查是胸部疾病的一項(xiàng)重要診療技術(shù)，是早期確診肺癌的最重要手段，能較快地確定病灶部位、腫瘤侵襲范圍和細(xì)胞類(lèi)型，對(duì)手術(shù)方式的選擇、制定放療、化療方案及判斷預(yù)后、治療效果有重要的指導(dǎo)作用。因此，如何提高纖支鏡檢查對(duì)肺癌的診斷技術(shù)并提高肺癌患者的病理確診率，是

14、日常工作中擺在我們面前的緊迫問(wèn)題。鉗檢、刷檢、沖洗、TBNA是纖支鏡檢查中常用的4種取材方法。本組414例肺癌患者的鉗檢、刷檢、沖洗、TBNA的檢出率分別為78.8% 、68.8%、66.1%、61.7%，綜合2種以上取材方法的檢出率均高于任何單一取材方法的檢出率（p<0.01），而綜合4種取材方法的總陽(yáng)性率為92.1%。因此，纖支鏡對(duì)肺癌的診斷有重要價(jià)值，對(duì)每例疑似肺癌患者應(yīng)盡可能聯(lián)合使用多種取材方法，以提高纖支鏡檢查對(duì)肺癌的檢出率和診斷率2,3。經(jīng)纖支鏡不同取材方法對(duì)肺癌的檢出率，與肺癌的鏡下類(lèi)型有明顯關(guān)系。從表1可見(jiàn)，鉗檢對(duì)肺癌的檢出率最高，可達(dá)78.8%，與其他3種取材方法比較有

15、明顯的差異（p<0.05）；從表2顯示，增生型肺癌的檢出率高達(dá)92.7%，與其他3種鏡下類(lèi)型的檢出率差異顯著（p <0.01）；鉗檢獲得的組織塊較大，對(duì)明確病理類(lèi)型具備優(yōu)勢(shì)，對(duì)臨床診斷及治療的作用大。因此，鉗檢是纖支鏡最重要的檢查技術(shù)（尤其對(duì)于增生型肺癌），在纖支鏡檢查時(shí)盡可能進(jìn)行鉗檢取材。刷檢由于與接觸病灶面積大，可進(jìn)入細(xì)小支氣管，又可接觸到鉗檢后的新創(chuàng)面，較易找到癌細(xì)胞，陽(yáng)性率較高4；而對(duì)于支氣管粘膜下病灶、縱膈腫物、支氣管腔外病灶的診斷，TBNA是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、安全、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)的技術(shù)5，特別是對(duì)于支氣管腔內(nèi)無(wú)病變(正常型)者， TBNA可能是唯一的診斷性取樣手段6，此兩種取材方法

16、操作簡(jiǎn)便、安全、快速、并發(fā)癥較少。表2顯示，浸潤(rùn)型、外壓型肺癌的刷檢、TBNA與鉗檢的診斷率并無(wú)顯著差異（p>0.05）；但三者均顯著高于沖洗（p<0.05）；提示對(duì)于浸潤(rùn)型、外壓型肺癌的刷檢、TBNA、與鉗檢具有同等的診斷價(jià)值，均明顯優(yōu)于沖洗。此外，由于刷檢、TBNA操作靈活，出血較少，對(duì)活檢鉗難以進(jìn)入病灶的部位（如上葉尖后段、下葉背段），或血運(yùn)豐富較易出血的病灶，可用刷檢、TBNA替代鉗檢進(jìn)行取材，可提高診斷率，并降低大出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于正常型肺癌，刷檢、沖洗的陽(yáng)性率較高，兩者無(wú)顯著差異（p>0.05），刷檢+沖洗的診斷陽(yáng)性率高達(dá)68.7%，而鉗檢（包括胸膜肺活檢）的陽(yáng)性率

17、僅為37.2%，因此，對(duì)于正常型肺癌應(yīng)重視刷檢和沖洗兩種活檢方式。在纖支鏡檢查操作中，如何提高檢查技巧并根據(jù)鏡下類(lèi)型綜合運(yùn)用多種取材方法是至關(guān)重要的。綜合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，并結(jié)合我們自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們體會(huì)以下措施有利于提高纖支鏡檢查對(duì)肺癌的診斷率：在進(jìn)行取材過(guò)程中，應(yīng)按照TBNA-鉗檢-刷檢-沖洗的順序進(jìn)行。因?yàn)槭紫茸鯰BNA，可以避免因鉗檢或刷檢損傷粘膜下病變組織，造成TBNA標(biāo)本的污染和假陽(yáng)性的發(fā)生，且TBNA過(guò)程中出血極少，一般不影響其他操作；先活檢再刷檢，可增加癌組織暴露面積，癌細(xì)胞脫落幾率增加；在鉗檢、刷檢后進(jìn)行沖洗，支氣管及肺泡脫落的癌細(xì)胞也會(huì)增加，均有利于提高診斷率。在鉗檢過(guò)程中，

18、操作要熟練，盡量提高第一次鉗檢的成功率；取材部位要準(zhǔn)確，應(yīng)在病灶不同部位取得完整組織3-5塊；對(duì)表面有較多壞死組織的增生型肺癌，應(yīng)盡量吸除并將活檢鉗深入病灶內(nèi)夾取新鮮組織，或鉗夾病灶邊緣；對(duì)浸潤(rùn)型、外壓型肺癌，反復(fù)定點(diǎn)鉗夾可達(dá)深層組織；采用帶固定針的活檢鉗有利于活檢時(shí)的固定，特別是浸潤(rùn)型、外壓型肺癌。對(duì)于正常型肺癌，根據(jù)X線片胸片、胸部CT對(duì)病灶精確定位后進(jìn)行刷檢、沖洗或胸膜肺活檢，有利于提高檢查的陽(yáng)性率。利多卡因霧化吸入麻醉效果較好，可減弱患者檢查時(shí)的咳嗽反射，提高活檢準(zhǔn)確率。對(duì)病灶出血明顯，為痰中帶血者，如患者血壓基本正常，可于局部先滴注1/10000腎上腺素止血；如血壓較高，可行外用凝血酶溶液止血，并輕輕吸除血跡，以清晰顯露視野并采取患側(cè)臥位及吸氧等處置后至出血終止。如為咯血量多時(shí)，則全身應(yīng)用止血?jiǎng)⒋贵w后葉素等縮血管藥物，待出血停止10-14天后再行纖支鏡檢查較為安全。檢查結(jié)束后，應(yīng)觀察生命體征變化，并應(yīng)用口服抗生素2-3天，以防止呼吸道感染發(fā)生。參考文獻(xiàn)1 劉長(zhǎng)庭,張進(jìn)川.現(xiàn)代纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)M.北京:人民軍醫(yī)出版社,1997.82-872 邱棟發(fā),黃窕妲,張招蓮.肺癌患者纖維支氣管鏡檢查的臨床意義J.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,1999.5(2):393 秦軍,高媛,杜志強(qiáng).纖維支氣管鏡不同取材方法對(duì)肺腫瘤診斷價(jià)值