心內(nèi)科護理查房

1、 心內(nèi)科護理查房心內(nèi)科護理查房 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 匯報人： 朱世發(fā) 具有鵬 張蕊含 劉妍 趙月霞 n 近年來，我國高血壓的患病率呈增近年來，我國高血壓的患病率呈增長態(tài)勢，目前我國高血壓超過長態(tài)勢，目前我國高血壓超過2億。其億。其中中95%以上為原發(fā)性高血壓。我國高以上為原發(fā)性高血壓。我國高血壓患病率與流行存在地區(qū)、城鄉(xiāng)、血壓患病率與流行存在地區(qū)、城鄉(xiāng)、民族差異。女性更年期之前發(fā)病率小民族差異。女性更年期之前發(fā)病率小于男性，更年期后高于男性。于男性，更年期后高于男性。原發(fā)性高血壓（primary hypertension）n 是以原因不明的血壓升高為主要臨床是以原因不明的血壓升高為主要臨

2、床表現(xiàn)的綜合征，目前我國將高血壓定義表現(xiàn)的綜合征，目前我國將高血壓定義為收縮壓為收縮壓140mmHg 和和(或或)舒張壓舒張壓90mmHg n它是常見的慢性病之一，也是心腦血管它是常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要危險因素，可導(dǎo)致腦卒中、心病最主要危險因素，可導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥。病因 原發(fā)性高血壓是在一定的遺傳背景下由于多種原發(fā)性高血壓是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機制失代后天環(huán)境因素作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機制失代償所致。其中遺傳因素因素約占償所致。其中遺傳因素因素約占40%，環(huán)境，環(huán)境因素約占因素約占60

3、%。 1. 遺傳因素遺傳因素 有家族傾向伴遺傳生化異常有家族傾向伴遺傳生化異常 2. 環(huán)境因素環(huán)境因素 （1）飲食：研究顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生）飲食：研究顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生和血壓水平呈正相關(guān)。另外，有人認為飲食低和血壓水平呈正相關(guān)。另外，有人認為飲食低鈣、低鉀、高蛋白攝入、飲食中飽和脂肪酸與鈣、低鉀、高蛋白攝入、飲食中飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸的比值較高也可能屬于升壓因素。不飽和脂肪酸的比值較高也可能屬于升壓因素。飲酒也與血壓水平呈正相關(guān)飲酒也與血壓水平呈正相關(guān)。（2）精神應(yīng)激 長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環(huán)境噪聲、視覺刺激可引起3. 其他因素其他因素 超重與肥胖，服用避孕藥、

4、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。發(fā)病機制1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進 血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強2.腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留 機體為避免心輸出量增高使組織過度灌注，全身小動脈收縮增強，導(dǎo)致外周血管阻力增高。3.腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮系統(tǒng)激活 腎素可作用于肝合成的血管緊張素而生成A，經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶轉(zhuǎn)換為A，其作用于受體可使小動脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加，并刺激腎上腺皮質(zhì)激素分泌醛固酮，使水鈉潴留，血容量增加。4.細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常 細胞內(nèi)鈉、鈣離子濃度升高可激活平滑細胞興奮-收縮耦聯(lián)，使血管收縮反應(yīng)增強，平滑肌細胞

5、增生，血管阻力增大。5.胰島素抵抗胰島素抵抗使腎小管對鈉的重吸收增加；增強交感神經(jīng)活動；使細胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加；刺激血管壁增生肥厚 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.一般表現(xiàn)一般表現(xiàn) （1）癥狀：常見有頭痛、頭暈、疲勞、）癥狀：常見有頭痛、頭暈、疲勞、心悸、耳鳴，失眠，易怒，常因疲勞、心悸、耳鳴，失眠，易怒，常因疲勞、緊張等加劇，休息可緩解。緊張等加劇，休息可緩解。（2）體征：除血壓高以外，心臟聽診可）體征：除血壓高以外，心臟聽診可聞及主動脈瓣區(qū)第二心音亢進及收縮期聞及主動脈瓣區(qū)第二心音亢進及收縮期雜音。雜音。并發(fā)癥n主要與其引起重要器官損害有關(guān)主要與其引起重要器官損害有關(guān)（1）腦血管并發(fā)癥腦血管并發(fā)癥：

6、最常見最常見 包括各種出包括各種出血性或缺血性腦卒中，高血壓腦病血性或缺血性腦卒中，高血壓腦?。?）心臟并發(fā)癥）心臟并發(fā)癥 ：高血壓性心臟病、急：高血壓性心臟病、急性左心衰、冠心病等性左心衰、冠心病等（3）腎臟并發(fā)癥：高血壓腎病及慢性腎）腎臟并發(fā)癥：高血壓腎病及慢性腎衰衰高血壓急癥高血壓急癥高血壓危象高血壓危象 高血壓腦病高血壓腦病 高血壓病人在某些誘因作用下，血壓突然高血壓病人在某些誘因作用下，血壓突然顯著升高，一般超過（顯著升高，一般超過（80/120mmHg）同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全。其包括高血壓腦病、顱內(nèi)官功能不全。其包括高血壓腦病

7、、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性左心衰竭、急性冠出血、腦梗死、急性左心衰竭、急性冠狀動脈綜合征，主動脈夾層動脈瘤、子狀動脈綜合征，主動脈夾層動脈瘤、子癇等。癇等。惡性高血壓惡性高血壓實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查n1.常規(guī)檢查常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血脂、血尿常規(guī)、血糖、血脂、血清電解質(zhì)、腎功能、胸部清電解質(zhì)、腎功能、胸部X線片及心電線片及心電圖等，必要時進行超聲心動圖、眼底圖等，必要時進行超聲心動圖、眼底檢查等檢查等n2.特殊檢查特殊檢查 如動態(tài)血壓監(jiān)測如動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）、）、踝臂血壓比值、頸動踝臂血壓比值、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性。漿

8、腎素活性。 診斷診斷診斷診斷 診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下下 3次次 不同時間測定的血壓平均值高于正常。不同時間測定的血壓平均值高于正常。 分層依據(jù)：分層依據(jù)：l血壓升高水平；血壓升高水平；l其他心血管病危險因素；其他心血管病危險因素；l靶器官損害情況；靶器官損害情況；l并發(fā)癥。并發(fā)癥。n目前國內(nèi)高血壓的診斷采用目前國內(nèi)高血壓的診斷采用2000年中國高血壓治療指年中國高血壓治療指南建議的標(biāo)準(zhǔn)：南建議的標(biāo)準(zhǔn)：n類別類別 收縮壓（收縮壓（mmHg） 舒張壓（舒張壓（mmHg）n正常血壓正常血壓 120 80n正常高值正常高值 120139 80

9、89n高血壓高血壓 140 90n1級高血壓（輕度）級高血壓（輕度） 140159 9099n2級高血壓（中度）級高血壓（中度） 160179 100109n3級高血壓（重度）級高血壓（重度） 180 110n單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 90n如患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較如患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮高的分級標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為壓水平分為1、2、3級級。鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓 極高危案例 姓名：任 xx 性別：男 年齡：52 職業(yè)職業(yè); ;其他其他

10、 名族：漢族名族：漢族 初步癥斷：高血壓初步癥斷：高血壓3 3級級 入院時間：入院時間：20162016年年8 8 月月8 8日日 入院方式：步行入院方式：步行 第一次入院第一次入院 主管醫(yī)師：主管醫(yī)師：* * * * 主管護士：主管護士：* * * * 聯(lián)系人：劉聯(lián)系人：劉 xxxx 電話：電話： xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx 與患者關(guān)系：夫妻與患者關(guān)系：夫妻 有無人照顧：有有無人照顧：有 科室：高血壓病科床號：006住院號：785421一般資料：基本情況評估n主訴 ：n發(fā)現(xiàn)血壓升高8年，間斷頭暈伴心前區(qū)不適2年n過敏藥物或食物 ：有; 對“磺胺類及喹諾酮類藥物”過敏n 手

11、術(shù)外傷史：有，2011年“闌尾切除術(shù)” 術(shù)后恢復(fù)尚可n個人特別嗜好：有，吸煙20年 每天約10跟n 家族遺產(chǎn)及傳染病史：無n 大小便：正常n 意識狀態(tài)：清楚現(xiàn)病史n患者入院前8余年體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，測血壓為150/100mmHg,其后每日監(jiān)測血壓波動在140-150/90-100mmHg，并診斷為高血壓病因無癥狀未藥物治療，未規(guī)律測量血壓，因兩年前無明顯誘因突發(fā)頭暈伴心前區(qū)輕度不適，心悸、頭痛、耳鳴、全身乏力、無劇烈頭痛無面色蒼白、無大汗淋漓、無少尿血尿、浮腫尿急尿痛等癥狀休息后明顯緩解。自測血壓最高達170/110mmHg.遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對癥治療，癥狀緩解后給予出院。出院后堅持服用“

12、鹽酸貝那普利片1片qd”治療。平素血壓控制在140-150/90-100mmHg，其后上述癥狀間斷出現(xiàn) ，性質(zhì)同前?，F(xiàn)患者為求進一步診治，隨來我院就診，門診以“高血壓3級”收住 患者自患病以來 神清 精神可，飲食睡眠正常，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往史n平素健康狀況：良好 可疑藥物使用時：無n 化學(xué)制品接觸史：無 放射線接觸史：無n 床染病疾病史：無 n 無糖尿病病史 外傷史： 無n 過敏史：有n 手術(shù)史及恢復(fù)情況：2011行“闌尾切除術(shù)”術(shù)后恢復(fù)尚可n 高血壓8年監(jiān)測血壓波動在140-150/90-100mmHg兩年前無明顯誘因突發(fā)頭暈伴心前區(qū)輕度不適，心悸、頭痛、耳鳴、全身乏力、無

13、劇烈頭痛無面色蒼白、無大汗淋漓、無少尿血尿、浮腫尿急尿痛等癥狀休息后明顯緩解。自測血壓最高達170/110mmHg. 住院治療，出院后；堅持服用“鹽酸貝那普利片1片qd”治療陽性體征n一般狀況n 體溫：36.8c 脈搏:76次/min 呼吸：18次/min 血壓136/93mmHgnBNI；22.86 發(fā)育：正常 營養(yǎng)：良好 面容：無病容n 表情：自如 體位：自動 神志：清楚 配合檢查：配合n 心前區(qū)隆起：無 心尖搏動：不明顯n 心電圖：正常治療降壓治療的目標(biāo)值降壓治療的目標(biāo)值 一般一般主張控制血壓主張控制血壓140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓合并高血

14、壓控制血壓130/80mmHg; 老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于，但不低于6570mmHg。治療要點治療要點n1.非藥物治療非藥物治療 主要指生活方式干預(yù)，適用于主要指生活方式干預(yù)，適用于所有高血壓患者，主要措施：所有高血壓患者，主要措施：（1）控制體重）控制體重（2）減少食物中鈉鹽，增加鉀鹽的攝入量）減少食物中鈉鹽，增加鉀鹽的攝入量（3）減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量）減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量（4）戒煙、限酒）戒煙、限酒（5）適當(dāng)運動，減少精神壓力）適當(dāng)運動，減少精神壓力 保持心理平衡保持心理平衡2.藥物治療 適用于：適用于：

15、血壓持續(xù)升高血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行個月以上，改善生活行為未獲有效控制；為未獲有效控制； 高血壓高血壓2級或以上；級或以上； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。并發(fā)癥。 降壓藥物的種類與特點降壓藥物的種類與特點 1.利尿劑利尿劑 機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。力。 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯 適應(yīng)證：適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿

16、劑主要用于腎功不全時。尿劑主要用于腎功不全時。2、受體阻滯劑受體阻滯劑 機理：抑制中樞和周圍的機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。；降低心排量。 分類：分類：1受體阻滯劑、非選擇性受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 與與2）受體阻滯劑、兼有受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯作用的受體阻滯受體阻滯劑。劑。 代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。 適應(yīng)證：適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高壓急劇升高n3.鈣離子通道阻滯劑鈣離子通

17、道阻滯劑 代表藥物：代表藥物：硝苯地平、維拉帕米、地爾硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓硫卓 適應(yīng)證：適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；合并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或人高血壓；合并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、高鈉攝入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。外周血管病。n4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑代表藥物：代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普卡托普利、依那普利、福辛普利。利。適應(yīng)證：適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。

18、特別適用于伴有心力衰竭、心的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。高血壓患者。n5、血管緊張素、血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑 代表藥物：代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)證：適應(yīng)證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。但不引起干咳。 護理診斷/問題n1.疼痛疼痛 頭痛與血壓升高有關(guān)n2.活動無耐力 與長期血壓高致心功能減退有關(guān)n 3.有受傷的危險有受傷的危險 與頭暈、視力模糊、意識模糊或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)n 4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 高血壓急癥n 5.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 與攝

19、入過多、缺少運動有關(guān)n 6.焦慮焦慮 與血壓控制不穩(wěn)，并發(fā)癥有關(guān)n 7.知識缺乏知識缺乏 缺乏保健、用藥知識護理措施n1.減少引起或加重頭痛的因素減少引起或加重頭痛的因素 為病人提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，盡量減為病人提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，盡量減少探視。頭痛時囑病人臥床休息，抬高床頭，少探視。頭痛時囑病人臥床休息，抬高床頭，改變體位，動作要慢。避免勞累、緊張、激動、改變體位，動作要慢。避免勞累、緊張、激動、環(huán)境嘈雜等不良因素。向病人解釋頭痛的原因，環(huán)境嘈雜等不良因素。向病人解釋頭痛的原因，可指導(dǎo)病人緩慢呼吸，放松。遵醫(yī)囑使用降壓可指導(dǎo)病人緩慢呼吸，放松。遵醫(yī)囑使用降壓藥，監(jiān)測血壓變化及療

20、效，密切觀察藥物不良藥，監(jiān)測血壓變化及療效，密切觀察藥物不良反應(yīng)。反應(yīng)。n2.避免受傷避免受傷 定時測量血壓并做好記錄。病人有眼花、定時測量血壓并做好記錄。病人有眼花、視力模糊、意識改變等應(yīng)囑病人臥床休視力模糊、意識改變等應(yīng)囑病人臥床休息，上廁所或外出需家人或醫(yī)護人員陪息，上廁所或外出需家人或醫(yī)護人員陪伴，情況嚴(yán)重時可考慮在床上大小便。伴，情況嚴(yán)重時可考慮在床上大小便。呼叫器應(yīng)放在病人手邊，避免迅速改變呼叫器應(yīng)放在病人手邊，避免迅速改變體位?；顒訄鏊饩€要好，室內(nèi)地面防體位。活動場所光線要好，室內(nèi)地面防滑，必要時病床應(yīng)加床欄?；?，必要時病床應(yīng)加床欄。3.避免急癥誘因并監(jiān)測及護理避免急癥誘因并監(jiān)

21、測及護理n囑病人保持心情舒暢，按醫(yī)囑按時服用降壓藥，囑病人保持心情舒暢，按醫(yī)囑按時服用降壓藥，不可擅自減量或停服不可擅自減量或停服n定期監(jiān)測血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓升高并伴隨臨床定期監(jiān)測血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓升高并伴隨臨床表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生n急癥病人需絕對臥床休息，抬高床頭，避免一急癥病人需絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激；吸氧；迅速建立靜脈通路，按醫(yī)切不良刺激；吸氧；迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑及時用藥并監(jiān)測血壓變化，避免血壓驟降，囑及時用藥并監(jiān)測血壓變化，避免血壓驟降，特別是用硝普鈉、硝酸甘油時，嚴(yán)格控制滴速，特別是用硝普鈉、硝酸甘油時，嚴(yán)格控制滴速，密切觀察不良反應(yīng)密切觀察不

22、良反應(yīng)。效果評價n患者自訴頭痛程度減輕；頭暈、心悸癥狀緩解 并且能說出引起血壓增高的原因n血壓維持在130/90mmHg以下以下健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)n1.疾病知識指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo) 讓病人了解自己的病情，包括高血壓水讓病人了解自己的病情，包括高血壓水平、危險因素及同時存在的臨床疾患。平、危險因素及同時存在的臨床疾患。指導(dǎo)病人調(diào)節(jié)心態(tài)，避免情緒激動。向指導(dǎo)病人調(diào)節(jié)心態(tài)，避免情緒激動。向病人介紹治療方案，使其能積極配合醫(yī)病人介紹治療方案，使其能積極配合醫(yī)生護士。生護士。2.飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 高血壓患者飲食原則高血壓患者飲食原則 n高高維生素維生素 、高、高纖維素纖維素、高鈣、低、高鈣、低脂肪脂肪、 低低

23、膽固醇膽固醇、低鹽飲食、低鹽飲食 n限制鈉鹽攝入，每天低于限制鈉鹽攝入，每天低于6克，減少含鈉克，減少含鈉高的食品，如咸菜、火腿等，控制能量高的食品，如咸菜、火腿等，控制能量攝入，以控制體重。合理膳食，營養(yǎng)均攝入，以控制體重。合理膳食，營養(yǎng)均衡，減少脂肪及膽固醇攝入，少吃或不衡，減少脂肪及膽固醇攝入，少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟，適量補充蛋白質(zhì)即吃肥肉和動物內(nèi)臟，適量補充蛋白質(zhì)即瘦肉、魚肉，補充鉀鈣，多吃蔬菜、水瘦肉、魚肉，補充鉀鈣，多吃蔬菜、水果、紫菜蝦皮及蘑菇和豆類，增加粗纖果、紫菜蝦皮及蘑菇和豆類，增加粗纖維食物攝入；戒煙限酒及一些刺激性的維食物攝入；戒煙限酒及一些刺激性的飲料。飲料。3.運動指導(dǎo)運動指導(dǎo)n根據(jù)年齡和病人血壓水平選擇適宜的運根據(jù)年齡和病人血壓水平選擇適宜的運動方式，合理安排運動量?？刹叫小⒙齽臃绞?，合理安排運動量?？刹叫?、慢跑、打太極等。常用強度指標(biāo)為運動是跑、打太極等。常用強度指標(biāo)為運動是最大心率達最大心率達170減去年齡減去年齡，注意時間與，注意時間與頻度以不出現(xiàn)不適反應(yīng)為度?？蓞⒖碱l度以不出現(xiàn)不適反應(yīng)為度。可參考5-10分鐘熱身活動，分鐘熱身活動，20-30分鐘的有氧活分鐘的有氧活動，放松階段逐漸少用力，約動，放松階段逐漸少用力，約5分鐘分鐘。4.用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)n強調(diào)長期藥物治療的重要性強調(diào)長期藥物治療的重要性n告知有關(guān)降壓