慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常-2

1、 慢性腎臟病礦物質(zhì)與慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常的研究新進展骨異常的研究新進展 六病區(qū)六病區(qū) 周小蕾周小蕾 2005年，年，KDIGO提出新的概念：提出新的概念：慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常(CKD-mineral bone disease, CKD-MBD)：慢性腎臟病患者體內(nèi)礦物質(zhì)代謝紊亂和骨慢性腎臟病患者體內(nèi)礦物質(zhì)代謝紊亂和骨代謝異常引起的多系統(tǒng)病變代謝異常引起的多系統(tǒng)病變(尤以骨骼外多尤以骨骼外多系統(tǒng)鈣化為突出表現(xiàn)系統(tǒng)鈣化為突出表現(xiàn))所形成的臨床綜合征。所形成的臨床綜合征。骨轉(zhuǎn)化、礦化、容量、線性生長和骨轉(zhuǎn)化、礦化、容量、線性生長和強度的異常強度的異常 血管或軟

2、組織的鈣化血管或軟組織的鈣化 鈣、磷、甲狀旁腺激素鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)和維和維生素生素D代謝異常代謝異常 CKD-MBD的基本特征：的基本特征：體內(nèi)鈣磷代謝的平衡機制體內(nèi)鈣磷代謝的平衡機制促進骨中鈣和磷釋放入血甲狀旁腺激素(PTH)維生素D血清中磷濃度升高或鈣濃度降低排出磷，重吸收鈣鈣和磷經(jīng)胃腸道吸收入血鈣磷沉積于骨通過PTH和活性維生素D的相互作用使鈣和磷處于動態(tài)平衡狀態(tài)1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647.2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney

3、 Int 2006;69:1945-1953.活化抑制促進刺激PTH分泌經(jīng)腎調(diào)節(jié)將維生素D轉(zhuǎn)化成1，25-二羥維生素D3促進鈣磷吸收正常腎臟體內(nèi)鈣磷代謝的失衡機制體內(nèi)鈣磷代謝的失衡機制5促進骨中鈣和磷釋放入血甲狀旁腺激素(PTH)維生素D血清磷濃度持續(xù)升高，鈣濃度降低排磷減少鈣的重吸收減少鈣磷吸收減少骨中鈣和磷釋放入血1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647.2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.活化減少抑制減少無應

4、答或應答減少持續(xù)刺激PTH分泌腎調(diào)節(jié)功能降低1，25-二羥維生素D3生成減少腎功能損傷Eddington H, Hoefield R, Sinha S,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.血磷升高1mg/dL全因死亡風險心血管死亡風險HR=1.3；P=0.01HR=1.5；P=0.002前瞻性縱向研究，納入1203例非透析CKD患者，評估血磷水平與死亡風險的關(guān)聯(lián)血磷每升高血磷每升高1單位，心血管死亡風單位，心血管死亡風險上升險上升50%血磷每上升血磷每上升1mg/dL，心血管鈣化風，心血管鈣化風險增加可達險增加可達61%Ade

5、ney KL, Siscovick DS, Ix JH, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387.慢性腎臟病慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）l慢性腎臟病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，長慢性腎臟病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，長期的骨及鈣磷代謝異常不僅會引起骨痛、骨骼期的骨及鈣磷代謝異常不僅會引起骨痛、骨骼畸形，還會導致血管及心瓣膜鈣化，心血管事畸形，還會導致血管及心瓣膜鈣化，心血管事件高發(fā)。治療的重點是降低高血磷和維持血鈣，件高發(fā)。治療的重點是降低高血磷和維持血鈣，控制甲狀旁腺激素在目標范圍?？刂萍谞钆韵偌に卦谀繕朔秶?。1

6、1 1 1張凌張凌. .慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂及骨病的處理慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂及骨病的處理J J. .中國實用內(nèi)科雜志，中國實用內(nèi)科雜志，2010,2010,（2 2）：）：113-115113-115高磷血癥的癥狀和體征高磷血癥的癥狀和體征l在大多數(shù)患者中，高磷血癥自身并無癥狀，但偶在大多數(shù)患者中，高磷血癥自身并無癥狀，但偶爾會有低鈣血癥的癥狀，如肌肉痙攣、手足抽搐、爾會有低鈣血癥的癥狀，如肌肉痙攣、手足抽搐、及口周麻木或刺痛。其它癥狀包括及口周麻木或刺痛。其它癥狀包括1 1 ：l骨和關(guān)節(jié)疼痛骨和關(guān)節(jié)疼痛l瘙癢瘙癢高磷血癥是高磷血癥是CKD 5CKD 5期患者嚴重瘙癢的獨立期患者嚴重瘙癢的

7、獨立危險因素危險因素2 2并廣泛見于患者并廣泛見于患者l皮疹皮疹l更常見的，患者主訴與基礎(chǔ)疾病相關(guān)的癥狀更常見的，患者主訴與基礎(chǔ)疾病相關(guān)的癥狀它它們通常是尿毒癥癥狀們通常是尿毒癥癥狀1 1，如：，如：l疲乏、氣短、納差、惡心、嘔吐、睡眠障礙疲乏、氣短、納差、惡心、嘔吐、睡眠障礙Lederer E. Hyperphosphatemia. Available from: http:/ Narita I, et al. Kidney Int. 2006;69(9):1626-1632.高磷血癥的治療高磷血癥的治療 限制磷攝入限制磷攝入(1000mg/d) 磷廣泛的存在于食物中，很難嚴格控制磷廣泛的存

8、在于食物中，很難嚴格控制 充分透析充分透析 持續(xù)性不臥床腹透可能優(yōu)于血透持續(xù)性不臥床腹透可能優(yōu)于血透 必要時采用甲狀旁腺切除加自體移植術(shù)必要時采用甲狀旁腺切除加自體移植術(shù) 很少采用很少采用 選擇性維生素選擇性維生素D受體激動劑（受體激動劑（VDRA） 使用磷結(jié)合劑使用磷結(jié)合劑 為大多數(shù)為大多數(shù)ESRDESRD患者采用患者采用 含鋁含鋁/ /鎂的磷結(jié)合劑副作用多鎂的磷結(jié)合劑副作用多 碳酸鈣及醋酸鈣可補充鈣，又可降低碳酸鈣及醋酸鈣可補充鈣，又可降低血磷血磷 但耐受性及依從性差，高鈣血癥但耐受性及依從性差，高鈣血癥 非含鈣磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）非含鈣磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）增加透析充分性增加透析充分性l增

9、加透析膜面積增加透析膜面積l增加透析次數(shù)增加透析次數(shù) 5/W or QDl延長每次透析時間延長每次透析時間l增加血液透析濾過增加血液透析濾過(HDF）-2次次HD+1次次HDFl對于低轉(zhuǎn)運性骨病患者，應使用更低濃度的透對于低轉(zhuǎn)運性骨病患者，應使用更低濃度的透析液析液l透析液鈣濃度應為透析液鈣濃度應為1.25mmol/L低磷低鈣飲食低磷低鈣飲食l首先要限制磷的攝入，一般每日不超過首先要限制磷的攝入，一般每日不超過800-800-1000mg1000mg。l嚴格的低磷飲食（每日少于嚴格的低磷飲食（每日少于600mg600mg）容易引）容易引起負氮平衡，且飲食乏味，患者的順應性差，起負氮平衡，且飲食

10、乏味，患者的順應性差，HDHD患者給適當?shù)鞍踪|(zhì)飲食（患者給適當?shù)鞍踪|(zhì)飲食（1.0-1.0-1.2g/kg/d1.2g/kg/d），食蛋應棄蛋黃。），食蛋應棄蛋黃。l忌食富含磷鈣的食物，如奶類蛋類，蝦皮等。忌食富含磷鈣的食物，如奶類蛋類，蝦皮等。1l1梅曉蓉梅曉蓉.維持血液透析患者高鈣及高磷血癥的護理體會維持血液透析患者高鈣及高磷血癥的護理體會J.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2003,4(7):423-424.烹飪降磷方法：烹飪降磷方法：l水煮法：為減少食物中的含磷量，食用魚、水煮法：為減少食物中的含磷量，食用魚、肉、土豆等，都應先水煮棄湯后再進一步肉、土豆等，都應先水煮棄湯后

11、再進一步烹調(diào)。烹調(diào)。l飲食中的磷可減少飲食中的磷可減少50%注意少食富磷食物注意少食富磷食物l生果類及硬殼果類生果類及硬殼果類:所有干果、硬殼果、花生、核桃、栗子所有干果、硬殼果、花生、核桃、栗子等。等。l蔬菜及豆類蔬菜及豆類:大豆類、粟米、薯片、薯條、菠菜。大豆類、粟米、薯片、薯條、菠菜。l雜豆類：蠶豆等。雜豆類：蠶豆等。l菌類菌類:冬菇、香菇、蘑菇。冬菇、香菇、蘑菇。l肉類肉類:動物內(nèi)臟如腰、肝、心、腸、腦、腎、脊髓，牛仔肉，動物內(nèi)臟如腰、肝、心、腸、腦、腎、脊髓，牛仔肉，沙丁魚，連骨吃魚，魚子，蝦米，鯉魚，魷魚。沙丁魚，連骨吃魚，魚子，蝦米，鯉魚，魷魚。l奶類和制品奶類和制品:奶昔、布丁

12、、奶油、干酪等。奶昔、布丁、奶油、干酪等。l谷類：全麥殼類、麩皮、燕麥等。谷類：全麥殼類、麩皮、燕麥等。l其他其他:蛋黃、朱古力、燉品、肉湯，加工食品，火腿腸，三蛋黃、朱古力、燉品、肉湯，加工食品，火腿腸，三明治，漢堡，碳酸飲料如可樂等。明治，漢堡，碳酸飲料如可樂等。l資料來源：資料來源：ICL加工食物加工食物 LP，St.Louis,MO 63141;http:/藥物降磷藥物降磷 含鋁制劑含鋁制劑l血清磷血清磷2.6mmol/L2.6mmol/L，僅作短期治療（，僅作短期治療（4 4周）周）l氫氧化鋁和碳酸鋁氫氧化鋁和碳酸鋁l長期服用產(chǎn)生鋁中毒，加重腎性骨病和長期服用產(chǎn)生鋁中毒，加重腎性骨病

13、和老年癡呆老年癡呆。藥物降磷藥物降磷 含鈣制劑含鈣制劑l血鈣濃度血鈣濃度2.38mmol/l95%95%。l攝入的鑭經(jīng)膽系從腸道排泄，排泄不依賴于腎功攝入的鑭經(jīng)膽系從腸道排泄，排泄不依賴于腎功能。能。l幾乎不被人體吸收，無組織的蓄積。幾乎不被人體吸收，無組織的蓄積。l不良反應：胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉和便不良反應：胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉和便秘秘。1. Pennick M et al. J Clin Pharmacol. 2006;46(7):738-746; 2. Pennick M et al. Poster presented at: 36th Annual Meeting of

14、 the American Society of Nephrology (ASN); November 12-17, 2003; San Diego, CA. 3. FOSRENOL Prescribing Information. 藥物降磷藥物降磷 新型磷結(jié)合劑新型磷結(jié)合劑l司維拉姆（非鈣非金屬的鈣結(jié)合劑）司維拉姆（非鈣非金屬的鈣結(jié)合劑）l不引起高鈣血癥和鋁中毒。不引起高鈣血癥和鋁中毒。l可與活性維生素可與活性維生素D D合用，更好的控制繼發(fā)性甲狀旁腺合用，更好的控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。功能亢進。l與含鈣磷結(jié)合劑合用，更有效的控制血清磷水平。與含鈣磷結(jié)合劑合用，更有效的控制血清磷水平。l

15、可抑制脂溶性維生素的吸收?？梢种浦苄跃S生素的吸收。l胃腸道反應：惡心、腹瀉、胃腸脹氣、便秘和消化不胃腸道反應：惡心、腹瀉、胃腸脹氣、便秘和消化不良等。良等。l價格昂貴價格昂貴 Chen N, et al. Nephrol Dial Transplant. 2014 Jan 29(1) 152-60.鈣磷結(jié)合劑治療的注意問題鈣磷結(jié)合劑治療的注意問題l飲食控制是治療的基礎(chǔ)。飲食控制是治療的基礎(chǔ)。l鈣磷結(jié)合劑一定要混在食物中應用，不要空腹鈣磷結(jié)合劑一定要混在食物中應用，不要空腹服用。服用。l血清鈣血清鈣2.38mmol/L不要應用含鈣的磷結(jié)合劑。不要應用含鈣的磷結(jié)合劑。l含鋁的結(jié)合劑應用時間不要超過含鋁的結(jié)合劑應用時間不要超過4周。周。l司維拉姆和司維拉姆和鑭制劑的結(jié)合劑都有便秘，必要時鑭制劑的結(jié)合劑都有便秘，必