急腹癥鑒別診斷與臨床思維

1、學(xué)習(xí)急腹癥的重要性？這是一類常見的疾病，有學(xué)習(xí)急腹癥的重要性？這是一類常見的疾病，有的需要緊急外科處理；有的則可能是內(nèi)科疾病，的需要緊急外科處理；有的則可能是內(nèi)科疾病，手術(shù)應(yīng)視為禁忌證。延誤診治就會造成嚴(yán)重后果手術(shù)應(yīng)視為禁忌證。延誤診治就會造成嚴(yán)重后果或?qū)е虏∪怂劳龌蚪K身殘疾。因此，身處第一線或?qū)е虏∪怂劳龌蚪K身殘疾。因此，身處第一線的醫(yī)師，責(zé)任非常重大，必須于短時間內(nèi)安排好的醫(yī)師，責(zé)任非常重大，必須于短時間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理的理論和實踐。今日討論以下三個問題：的理論和實踐。今日討論以下三個問題： 外科急腹癥的診斷方法？

2、外科急腹癥的診斷方法？ 急腹癥如何鑒別診斷？急腹癥如何鑒別診斷？ 外科急腹癥的處理原則？外科急腹癥的處理原則？外科急腹癥的定義和特點 外科急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱。 特點是發(fā)病急，進展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時，就可能給患者帶來嚴(yán)重危害和生命危險。主要是通過主要是通過“詳細詳細”的詢問病史的詢問病史和和“細致細致”的身體檢查，而不是單純依靠先進而復(fù)的身體檢查，而不是單純依靠先進而復(fù)雜醫(yī)療儀器設(shè)備。雜醫(yī)療儀器設(shè)備。 腹痛: 著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。 （1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等

3、。 （2）腹痛的部位：一般來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。（3 3）腹痛的性質(zhì)腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：持續(xù)性腹痛持續(xù)性腹痛腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性絞痛空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；空腔臟器梗阻或痙攣，如

4、膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存。如炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結(jié)石全并膽道感染等。腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結(jié)石全并膽道感染等。三種絞痛鑒別點常伴有尿頻等癥狀，常伴有尿頻等癥狀，可見血尿可見血尿腰部、同腹股溝、腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射側(cè)放射腎絞痛腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，右上腹或劍突下，放射至右肩部放射至右肩部膽絞痛膽絞痛常伴有腸管亢進，常伴有腸管亢進，有時可見蠕動波有時可見蠕動波臍周圍臍周圍腸絞痛腸絞痛 其它特點其它特點 疼痛部位疼痛部位類類 別別 （4 4）腹

5、痛的程度腹痛的程度：一般說來，腹痛程度反應(yīng)了：一般說來，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。表現(xiàn)比較劇烈。 此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別：所區(qū)別： 實質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。實質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。 胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學(xué)性刺激腹膜所至。割樣疼痛，是由于化學(xué)性刺激腹膜所至。 膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。膽道蛔蟲病

6、呈陣發(fā)性性鉆頂痛。4. 4. 伴隨的消化道癥狀：在外科急腹癥常伴消伴隨的消化道癥狀：在外科急腹癥常伴消化癥狀，且繼腹痛之后發(fā)生?；Y狀，且繼腹痛之后發(fā)生。(1)(1)惡心、嘔吐惡心、嘔吐：注意發(fā)生的時間、程度和嘔：注意發(fā)生的時間、程度和嘔吐物內(nèi)容及量。吐物內(nèi)容及量。(2)(2)大便情況大便情況：應(yīng)注意大便的有無、性狀及顏：應(yīng)注意大便的有無、性狀及顏色。色。腹痛發(fā)作后，停止排氣、排便，可能是機腹痛發(fā)作后，停止排氣、排便，可能是機械性腸梗阻。械性腸梗阻。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征。大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或痢疾。炎或

7、痢疾。5. 5. 其他伴隨癥狀：其他伴隨癥狀： 絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)考絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)考慮泌尿感染和結(jié)石。慮泌尿感染和結(jié)石。 腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)考慮肺炎或心絞痛?？紤]肺炎或心絞痛。 女性病人應(yīng)注意月經(jīng)及陰道流血情況，這女性病人應(yīng)注意月經(jīng)及陰道流血情況，這有助于婦產(chǎn)和疾病的診斷。有助于婦產(chǎn)和疾病的診斷。 外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內(nèi)科先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內(nèi)科疾患。疾患。視診視診：有無切口瘢痕；腹部輪廓是否：有無切口瘢痕；腹

8、部輪廓是否對稱，有無隆起、靜脈曲張、腸型及蠕對稱，有無隆起、靜脈曲張、腸型及蠕動波，腹股溝部有無包塊。動波，腹股溝部有無包塊。 舟狀腹常見于胃十二指腸潰瘍穿孔。急性舟狀腹常見于胃十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失。腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失。 全腹膨脹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸全腹膨脹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹麻痹 不對稱性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉(zhuǎn)不對稱性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢或部分腸袢受絞窄，或局限性膿的腸袢或部分腸袢受絞窄，或局限性膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)； 腸型、蠕動波為機械性腸梗阻。腸型、蠕動波為機械性腸梗阻。 (2) (2)觸

9、診觸診：腹部最重要的檢查方法，?？坑|：腹部最重要的檢查方法，?？坑|診確定診斷。診確定診斷。 檢查時患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。檢查時患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。 從無痛區(qū)開始，后檢查病變部從無痛區(qū)開始，后檢查病變部 著重檢查壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、著重檢查壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。范圍和程度。 壓痛、肌緊張和反跳痛三者出現(xiàn)為腹膜剌壓痛、肌緊張和反跳痛三者出現(xiàn)為腹膜剌激征。早期先有壓痛，以病變部位為重。激征。早期先有壓痛，以病變部位為重。 肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體征。腹肌痙攣所致，是重要客觀體征。 輕度肌

10、緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；激所引起； 明顯的肌緊張在腹膜受較強剌激時出現(xiàn)，明顯的肌緊張在腹膜受較強剌激時出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；孔）； 高度肌緊張時腹壁顯高度肌緊張時腹壁顯“板狀腹板狀腹”，多在，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強烈孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強烈剌激所致。剌激所致。值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實際為輕；和休克等患者，腹膜剌激征常較實際

11、為輕；當(dāng)腹膜受炎癥剌激時間較長時，由于支配腹當(dāng)腹膜受炎癥剌激時間較長時，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；用過鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋用過鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋觸診尚需注意有無包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，則觸診尚需注意有無包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，則確定其位置、大小、形態(tài)、活動度及有無壓確定其位置、大小、形態(tài)、活動度及有無壓痛。絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸袢；蛔蟲痛。絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸袢；蛔蟲團呈柔軟的條索狀；腸套疊呈臘腸樣。團呈柔軟的條索狀；腸套疊呈臘腸樣。 叩診叩診： 叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻痹性

12、腸梗阻更為明顯。急性胃是麻痹性腸梗阻更為明顯。急性胃擴張時胃泡區(qū)明顯擴大。擴張時胃泡區(qū)明顯擴大。 移動性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出移動性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔及內(nèi)出血。物、消化道穿孔及內(nèi)出血。 肝濁音界縮小或消失，常為消化道肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。穿孔引起的氣腹。 聽診聽診： 腸鳴音亢進為急性腸炎、機械性腸梗阻腸鳴音亢進為急性腸炎、機械性腸梗阻表現(xiàn)；表現(xiàn)； 氣過水音、金屬音是腸梗阻特有體征氣過水音、金屬音是腸梗阻特有體征 腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。阻。 幽門梗阻、急性胃擴張、低位腸梗阻時幽門梗阻、急性胃擴張、低位

13、腸梗阻時可有振水音?？捎姓袼?。急腹癥的鑒別診斷急腹癥的鑒別診斷（一）首先判斷有無外科急腹癥？一）首先判斷有無外科急腹癥？ 1. 1. 內(nèi)科急腹癥的特點內(nèi)科急腹癥的特點(1)(1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)(2)腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。(3)3)腹部無局限性固定壓痛點，患者常腹部無局限性固定壓痛點，患者?！跋蚕舶窗础?，一般沒有反跳痛，更無腹肌緊張。腸，一般沒有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S。鳴音正?；蚧钴S。(4)(4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會陰部放射若為女性，出現(xiàn)中下

14、腹痛并向會陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患?；?。(5)(5)可有其它部位的陽性體征，如右下肺大葉可有其它部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有性肺炎、胸膜炎，肺部有啰啰音，胸膜摩擦音。音，胸膜摩擦音。2.2.外科急腹癥的特點外科急腹癥的特點(1)(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多壓痛點，患者多“拒按拒按”。(3)(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳

15、痛，是外科急腹癥特有體征。張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。腹壁創(chuàng)傷）。(4)(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失。更支持外科急腹癥腸鳴音亢進或消失。更支持外科急腹癥。( (二二) )其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因 1.1.急性炎癥性疾病共同特點有：急性炎癥性疾病共同特點有：(1)(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。

16、(2)(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T T、P P、白血球升、白血球升高等。高等。2. 2. 急性穿孔性疾病共同特點有：急性穿孔性疾病共同特點有：(1)(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛(2)(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹所在部位，迅速擴展至全腹(3)(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+ +腹肌緊腹肌緊+ +反跳痛反跳痛(4)(4)腸音減弱或消失

17、（腸音減弱或消失（“安靜腹安靜腹”）(5)(5)腹部腹部X X線檢查可見膈下游離氣體線檢查可見膈下游離氣體(6)(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物3. 3. 急性梗阻性疾病共同特點有：急性梗阻性疾病共同特點有：(1)(1)起病急驟，開始癥狀即劇烈起病急驟，開始癥狀即劇烈(2)(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇劇(3)(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。膽道梗

18、阻時，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸。膽道梗阻時，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸。(4)(4)化驗室檢查、化驗室檢查、X X線及線及B B超檢查可提供診斷依超檢查可提供診斷依據(jù)。據(jù)。4. 4. 腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：(1)(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史；性有停經(jīng)史；(2)(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(3)(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音；并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音；(4)(4)紅細胞計數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進行性下降；紅細胞計數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進行性下降；(5)(5)診斷性腹腔穿刺（或

19、陰道后穹窿穿刺）可診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。抽出不凝固血液。（三）最后是估計或確定發(fā)病的部位和（或）（三）最后是估計或確定發(fā)病的部位和（或）器官及病情嚴(yán)重程度器官及病情嚴(yán)重程度 即最后確定病變在哪個臟器和部位，可根據(jù)即最后確定病變在哪個臟器和部位，可根據(jù)以下幾方面判定：以下幾方面判定： 根據(jù)腹痛起始部位和陽性體征部位，結(jié)合腹根據(jù)腹痛起始部位和陽性體征部位，結(jié)合腹內(nèi)臟器在腹壁上的投影知識判定。內(nèi)臟器在腹壁上的投影知識判定。 根據(jù)病變的某些特征而判斷。根據(jù)病變的某些特征而判斷。右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢

20、進及氣過水聲。臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進及氣過水聲。 配合必要的特殊檢查，如化驗、配合必要的特殊檢查，如化驗、X X線、線、B B超超。常見外科急腹癥的處理原則常見外科急腹癥的處理原則（一）診斷不明時的處理（一）診斷不明時的處理1 1、嚴(yán)密觀察、反復(fù)檢查、邊治療邊認真分嚴(yán)密觀察、反復(fù)檢查、邊治療邊認真分析；析；2 2 觀察中的必要處理：按具體病情，采取觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食，胃腸減壓，觀測禁食，胃腸減壓，觀測T T、P P、BPBP，糾正，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，防治休克；水、電解質(zhì)失調(diào)，防治休克；3 3 未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率應(yīng)用嗎

21、啡類止痛劑，如不能排除腸壞率應(yīng)用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。4 4 非手術(shù)治療指征：非手術(shù)治療指征：(1)1)癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者(2)(2)起病已超過起病已超過3 3日以上而病情無變化者日以上而病情無變化者(3)(3)腹膜刺激征不明顯或已局限化者腹膜刺激征不明顯或已局限化者 5 5 剖腹探查指征：剖腹探查指征： 疑有腹腔內(nèi)出血不止者疑有腹腔內(nèi)出血不止者 疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者 觀察或治療幾小時后，疼痛不緩解，腹部觀察或治療幾小時后，疼痛不緩解，腹部體征不減輕，一般情況不好轉(zhuǎn)，或反而加體征不減輕，一般情況不好轉(zhuǎn)，或反而加重等。重等。（二）診斷明確者，可按外科原則處理（二）診斷明確者，可按外科原則處理 外科急腹癥手術(shù)時機的選擇外科急腹癥手術(shù)時機的選擇 （一）需要立