西安支持區(qū)工業(yè)園區(qū)發(fā)展專項(xiàng)資金項(xiàng)目申請(qǐng)書園區(qū)基地

1、附件1西安市支持區(qū)縣工業(yè)園區(qū)發(fā)展專項(xiàng)資金項(xiàng)目申請(qǐng)書（園區(qū)、基地多層標(biāo)準(zhǔn)化廠房及圍繞標(biāo)準(zhǔn)化廠房實(shí)施的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目）項(xiàng)目名稱：申報(bào)園區(qū)（基地）：實(shí)施單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：手機(jī)：項(xiàng)目聯(lián)系人：手機(jī)：項(xiàng)目起止年限：申報(bào)時(shí)間：附件2申 請(qǐng) 報(bào) 告 提 綱一、多層標(biāo)準(zhǔn)化廠房及圍繞標(biāo)準(zhǔn)化廠房實(shí)施的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目。1申報(bào)單位基本概況。主要包括園區(qū)、基地成立時(shí)間，批準(zhǔn)（認(rèn)定）文號(hào)，規(guī)劃面積，已建成面積，主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，企業(yè)數(shù)量，安排就業(yè)人數(shù)，上年度園區(qū)、基地營業(yè)收入、入駐企業(yè)、上繳稅金等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)等基本情況。2以前年度項(xiàng)目完成情況。3項(xiàng)目申報(bào)內(nèi)容簡介。主要包括項(xiàng)目總計(jì)劃建設(shè)廠房棟數(shù)及面積、2017年申報(bào)項(xiàng)目建設(shè)棟數(shù)及面

2、積（包括配套基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相關(guān)內(nèi)容），已獲得過市級(jí)專項(xiàng)資金扶持園區(qū)、基地需寫明已扶持資金支持項(xiàng)目建設(shè)完成情況和資金投入使用情況及效益情況。4項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)來源及構(gòu)成。自有資金來源渠道及到位情況、到位計(jì)劃，銀行貸款或其他融資計(jì)劃、貸款合同及到位情況等。5項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃、進(jìn)度。分別說明項(xiàng)目總體和2017年情況。6項(xiàng)目的預(yù)期經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益分析。7申請(qǐng)扶持金額。附件3西安市支持區(qū)縣工業(yè)園區(qū)專項(xiàng)資金申請(qǐng)表（多層標(biāo)準(zhǔn)化廠房及圍繞標(biāo)準(zhǔn)化廠房實(shí)施的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目）園區(qū)（基地）名稱（蓋章）： 單位：萬元、平方米、人基本情況園區(qū)（基地）名稱機(jī)構(gòu)性質(zhì)成立時(shí)間成立批文法人代表(負(fù)責(zé)人)地 址項(xiàng)目聯(lián)系人電 話手 機(jī)傳 真主

3、導(dǎo)產(chǎn)業(yè)園區(qū)（基地）規(guī)劃面積()其中：工業(yè)()已開發(fā)()年度建成標(biāo)準(zhǔn)化廠房面積當(dāng)年擬建標(biāo)準(zhǔn)化廠房面積入駐企業(yè)數(shù)規(guī)模以上企業(yè)數(shù)實(shí)現(xiàn)稅收從業(yè)人數(shù)當(dāng)年入駐企業(yè)數(shù)2016年2015年前核準(zhǔn)或備案文件（文號(hào)）規(guī)劃審批文件（文號(hào)）土地審批文件（文號(hào)）環(huán)評(píng)審批文件（文號(hào)）園區(qū)、基地已建成標(biāo)準(zhǔn)化廠房棟數(shù)、面積、入駐企業(yè)情況2015年、2016年扶持標(biāo)準(zhǔn)化廠房建設(shè)項(xiàng)目完成及擬入駐企業(yè)情況多層標(biāo)準(zhǔn)化廠房項(xiàng)目情況項(xiàng)目名稱建設(shè)多層標(biāo)準(zhǔn)廠房面積、棟數(shù)、層數(shù)項(xiàng)目完成后預(yù)計(jì)引進(jìn)企業(yè)數(shù)和用工人數(shù)項(xiàng)目資金構(gòu)成申請(qǐng)扶持金額總投資其中：銀行貸款自籌資金圍繞標(biāo)準(zhǔn)化廠房實(shí)施的基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目情況項(xiàng)目名稱道路，水、電、氣等建設(shè)情況（量化數(shù)據(jù)）

4、項(xiàng)目資金構(gòu)成申請(qǐng)扶持金額總投資其中：銀行貸款自籌資金區(qū)縣主管部門意見（蓋章）區(qū)縣財(cái)政部門意見（蓋章）附件4申報(bào)資材真實(shí)性承諾書西安市工業(yè)和信息化委員會(huì)、西安市財(cái)政局：本單位已了解西安市支持區(qū)縣工業(yè)園區(qū)發(fā)展專項(xiàng)資金（以下簡稱專項(xiàng)資金）的相關(guān)政策、規(guī)定及項(xiàng)目申報(bào)要求，現(xiàn)向貴單位申報(bào)2017年度 項(xiàng)目專項(xiàng)資金，并對(duì)本次申報(bào)鄭重承諾如下：一、本單位所提交的申報(bào)材料相關(guān)內(nèi)容完整、真實(shí)、準(zhǔn)確，無期瞞和作假行為，網(wǎng)絡(luò)申報(bào)資材和紙質(zhì)材料一致。二、在項(xiàng)目申報(bào)過程中，本單位將積極配合受托機(jī)構(gòu)組織的相關(guān)調(diào)查和評(píng)審工作。三、如申報(bào)項(xiàng)目獲得專項(xiàng)資金支持，本單位將嚴(yán)格按照規(guī)定使用資金，并自覺接受財(cái)政、審計(jì)等相關(guān)部門的監(jiān)督

5、檢查。四、如在申報(bào)過程中有期瞞和作假行為而獲得專項(xiàng)資金支持，本單位無條件退回全部專項(xiàng)資金，同時(shí)，自愿放棄申報(bào)西安市專項(xiàng)資金項(xiàng)目的資格。如違反上述承諾，本單位愿意承擔(dān)由此帶來的一切后果及相關(guān)法律責(zé)任。申請(qǐng)單位蓋章：法定代表人簽字： 年 月 日附件5項(xiàng)目績效目標(biāo)申報(bào)表填報(bào)單位（蓋章）：單位：萬元項(xiàng)目名稱項(xiàng)目屬性項(xiàng)目實(shí)施單位主管部門部門編碼項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目起止時(shí)間項(xiàng)目資金來源（萬元）資金總額： 財(cái)政補(bǔ)助資金總額： 上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金 本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金 自籌資金： 自有資金： 銀行貸款： 其 他：項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度計(jì)劃項(xiàng)目績效目標(biāo)長期目標(biāo)年度目標(biāo)長期績效指標(biāo)一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)指標(biāo)內(nèi)容指標(biāo)值備注預(yù)期工作

6、量目標(biāo)數(shù)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)時(shí)效指標(biāo)成本指標(biāo)預(yù)期效益目標(biāo)經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)社會(huì)效益指標(biāo)生態(tài)效益指標(biāo)可持續(xù)影響指標(biāo)年度績效指標(biāo)一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)指標(biāo)內(nèi)容指標(biāo)值備注預(yù)期工作量目標(biāo)數(shù)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)時(shí)效指標(biāo)成本指標(biāo)預(yù)期效益目標(biāo)經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)社會(huì)效益指標(biāo)生態(tài)效益指標(biāo)可持續(xù)影響指標(biāo)其他說明的問題專家審定意見（簽章） 部門（單位）意見（簽章） 年 月 日財(cái)政部門意見（簽章） 年 月 日 填報(bào)人： 單位負(fù)責(zé)人：填報(bào)日期：年月日附件6西安市支持區(qū)縣工業(yè)園區(qū)發(fā)展專項(xiàng)資金標(biāo)準(zhǔn)化廠房出租補(bǔ)貼申請(qǐng)書申報(bào)園區(qū)（基地）：運(yùn)營單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：手機(jī)：項(xiàng)目聯(lián)系人：手機(jī)：補(bǔ)貼年限：申報(bào)時(shí)間：附件7西安市支持區(qū)縣工業(yè)園區(qū)發(fā)展專項(xiàng)資金標(biāo)準(zhǔn)廠房出租補(bǔ)貼匯總表運(yùn)營主體：（蓋章） 單