高血壓腦出血--藍鳳薇2

1、高血壓腦出血高血壓腦出血藍鳳薇藍鳳薇1 1、熟練掌握高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)及護、熟練掌握高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)及護理。理。2 2、掌握十二對顱神經(jīng)的檢查方法。、掌握十二對顱神經(jīng)的檢查方法。3 3、掌握硝普鈉使用的注意事項。掌握硝普鈉使用的注意事項。查房目的查房目的血壓水平的定義和分級血壓水平的定義和分級級別級別 收縮壓收縮壓(mmHg(mmHg） 舒張壓舒張壓(mmHg(mmHg）正常血壓正常血壓 120 120 和和 8080正常高值正常高值 120-139 120-139 和和/ /或或 80-8980-89高血壓高血壓 140 140 和和/ /或或 90901 1級高血壓（輕度）級高血

2、壓（輕度） 140-159 140-159 和和/ /或或 90-9990-992 2級高血壓（中度）級高血壓（中度） 160-179 160-179 和和/ /或或 100-109100-1093 3級高血壓（重度）級高血壓（重度） 180 180 和和/ /或或 110 110 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 140 和和 90 90 注：本表摘自注：本表摘自20052005【中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南】。高血壓分級高血壓分級高血壓腦出血概述高血壓腦出血概述高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變，在血壓驟升時破裂高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變，在血壓驟升時破裂所致的出血，稱為高血壓性腦

3、出血所致的出血，稱為高血壓性腦出血占腦血管疾病的三分之一占腦血管疾病的三分之一死亡率占腦血管病的首位死亡率占腦血管病的首位高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一多發(fā)生于多發(fā)生于5060歲，男性稍高于女性歲，男性稍高于女性 小動脈的微動脈瘤（粟粒小動脈的微動脈瘤（粟粒性動脈瘤）破裂性動脈瘤）破裂腦動脈外膜和中層在結腦動脈外膜和中層在結構上遠較其他器官的動構上遠較其他器官的動脈薄弱脈薄弱直接直接根本根本高血壓腦出血發(fā)病原因高血壓腦出血發(fā)病原因高血壓病高血壓病血管壁脂質沉積血管壁脂質沉積小動脈內(nèi)膜水腫小動脈內(nèi)膜水腫及通透性增高及通透性增高透明脂肪樣變透明脂肪樣變血流沖擊血流沖擊血管壁營

4、養(yǎng)障礙血管壁營養(yǎng)障礙自身調節(jié)功能減退自身調節(jié)功能減退高血壓導致微動脈瘤的機制高血壓導致微動脈瘤的機制腦出血和腦梗塞示意圖腦出血和腦梗塞示意圖高血壓腦出血位置分布高血壓腦出血位置分布位置位置百分比百分比基底節(jié)基底節(jié)40405555腦葉腦葉20203030小腦小腦8 81616丘腦丘腦10101515橋腦橋腦3 31313高血壓與出血部位相關性高血壓與出血部位相關性高血壓高血壓非高血壓非高血壓基底節(jié)基底節(jié)65653535腦葉腦葉45455555丘腦丘腦75752525小腦小腦62623838腦橋腦橋90901010A A 大腦中動脈皮層支大腦中動脈皮層支B B 豆紋動脈豆紋動脈C C 丘腦穿通動脈

5、丘腦穿通動脈D D 基底動脈腦橋支基底動脈腦橋支E E 小腦齒狀核動脈小腦齒狀核動脈 高血壓腦出血示意圖高血壓腦出血示意圖高血壓腦出血分級高血壓腦出血分級 級級 14 1415 15 清醒或嗜睡清醒或嗜睡 偏癱或失語偏癱或失語 級級 13 13 嗜睡或朦朧嗜睡或朦朧 偏癱或失語偏癱或失語 級級 10 1012 12 淺昏迷淺昏迷 偏癱偏癱 瞳孔等大瞳孔等大 級級 6 69 9 昏迷昏迷 偏癱偏癱 瞳孔等大或不等瞳孔等大或不等 級級 3 35 5 深昏迷深昏迷 去大腦強直或四肢去大腦強直或四肢偏癱偏癱 單或雙瞳孔散大單或雙瞳孔散大分級分級 GCS GCS評分評分 意識狀態(tài)意識狀態(tài) 主要體征主要體

6、征多有長期高血壓史，可有腦出血或腦梗塞發(fā)作史。多有長期高血壓史，可有腦出血或腦梗塞發(fā)作史。多在清醒、活動時發(fā)病，可有情緒激動、用力、氣多在清醒、活動時發(fā)病，可有情緒激動、用力、氣候劇變等誘因。少數(shù)病例病前有頭痛、動作不便，候劇變等誘因。少數(shù)病例病前有頭痛、動作不便，講話不清等癥狀。講話不清等癥狀。通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時達頂峰，表現(xiàn)為通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時達頂峰，表現(xiàn)為突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語、突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語、意識障礙、大小便失禁等癥狀。此與出血部位、出意識障礙、大小便失禁等癥狀。此與出血部位、出血量有關。血量有關。高血壓腦出血的臨床

7、表現(xiàn)高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血出現(xiàn)典型的出現(xiàn)典型的“三偏癥三偏癥”口眼歪斜、偏癱，半身口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏盲感覺減退，偏盲豆紋動脈豆紋動脈額葉、顳葉、頂葉、枕葉均額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)頂顳部多發(fā)，意，意識障礙少。識障礙少。額葉額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對出血出現(xiàn)額部頭痛，對側輕癱。側輕癱。顳葉顳葉出血可出現(xiàn)同側耳痛，出血可出現(xiàn)同側耳痛，偏盲，言語障礙。偏盲，言語障礙。 頂葉頂葉出血可出現(xiàn)同側顳頂部出血可出現(xiàn)同側顳頂部痛，對側感覺障礙，手部運痛，對側感覺障礙，手部運用障礙。用障礙。枕葉枕葉出血出現(xiàn)同側眼區(qū)頭痛，出血出現(xiàn)同側眼區(qū)頭痛，對側

8、偏盲。對側偏盲。腦葉出血腦葉出血腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血原發(fā)性：原發(fā)性：血腫完全位于腦室血腫完全位于腦室內(nèi)內(nèi)，出血部位在腦室壁，出血部位在腦室壁15mm15mm內(nèi)內(nèi)繼發(fā)性：繼發(fā)性：腦實質內(nèi)有血腫腦實質內(nèi)有血腫，出血部位在腦室壁出血部位在腦室壁15mm15mm外外橋腦出血橋腦出血開始就呈深昏迷。開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，橋腦為生命中樞所在，5 5毫升以內(nèi)的出血就引毫升以內(nèi)的出血就引起嚴重后果。起嚴重后果。針尖樣瞳孔針尖樣瞳孔中樞性高熱中樞性高熱 4040以上，呼吸衰竭，繼而呼以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在吸停止，多在2424小時內(nèi)死亡。小時內(nèi)死亡。 小腦出血小腦出血多發(fā)生在一側小腦半球

9、，突然多發(fā)生在一側小腦半球，突然發(fā)一側后枕部劇痛、頻繁嘔吐、發(fā)一側后枕部劇痛、頻繁嘔吐、眼震、構音障礙、眼震、構音障礙、共濟失調共濟失調、步態(tài)不穩(wěn)、瞳孔縮小、意識障步態(tài)不穩(wěn)、瞳孔縮小、意識障礙逐漸加重，可導致急性顱內(nèi)礙逐漸加重，可導致急性顱內(nèi)壓升高，腦干受壓，甚至發(fā)生壓升高，腦干受壓，甚至發(fā)生腦疝腦疝( (枕骨大孔疝枕骨大孔疝）。）。 頭顱頭顱CTCT平掃平掃 為為首選檢查首選檢查，可以迅速明確腦內(nèi)，可以迅速明確腦內(nèi)出血的部位、范圍和血腫量，以及血腫是否破出血的部位、范圍和血腫量，以及血腫是否破入腦室，是否伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血等，也可鑒入腦室，是否伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血等，也可鑒別腦水腫和腦梗死。別

10、腦水腫和腦梗死。MRIMRI、DSADSA適于排除非高血壓腦出血。適于排除非高血壓腦出血。輔助檢查輔助檢查保守內(nèi)科治療保守內(nèi)科治療 適用于血腫較小或存在手術禁忌適用于血腫較小或存在手術禁忌癥的患者癥的患者手術治療手術治療 進行開顱清除血腫術或行血腫穿刺療進行開顱清除血腫術或行血腫穿刺療法，目的在于消除血腫，解除腦組織受壓，有效法，目的在于消除血腫，解除腦組織受壓，有效地降低顱內(nèi)壓，改善腦血液循環(huán)以求挽救病人生地降低顱內(nèi)壓，改善腦血液循環(huán)以求挽救病人生命，并有助于神經(jīng)功能的恢復。命，并有助于神經(jīng)功能的恢復。 高血壓腦出血治療高血壓腦出血治療 1 1、絕對臥床、絕對臥床2 2、調整血壓、調整血壓3

11、 3、降低顱內(nèi)壓脫水劑利尿劑、降低顱內(nèi)壓脫水劑利尿劑4 4、注意熱量補充和水、電解質及酸堿平衡。、注意熱量補充和水、電解質及酸堿平衡。 5 5、冬眠低溫療法、冬眠低溫療法6 6、巴比妥治療、巴比妥治療7 7、激素治療、激素治療8 8、神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應用、神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應用9 9、防治并發(fā)癥、防治并發(fā)癥保守內(nèi)科治療保守內(nèi)科治療 1 1、出血部位、出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術，如皮層下、殼核：淺部出血要優(yōu)先考慮手術，如皮層下、殼核及小腦出血。急性腦干出血手術很少成功。及小腦出血。急性腦干出血手術很少成功。2 2、出血量、出血量：腦葉出血：腦葉出血30ml;30ml;基底節(jié)出血基底節(jié)出血30ml

12、;30ml;丘腦出血丘腦出血10ml;10ml;小腦出血小腦出血10ml;10ml;腦室腦出血，引起阻塞性腦積水、腦室腦出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者鑄型性腦室積血者; ;顱內(nèi)出血量雖未達到手術指征的容量，顱內(nèi)出血量雖未達到手術指征的容量，但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者。但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者。3 3、病情的演變、病情的演變：出血后病情進展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深：出血后病情進展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷，多不考慮手術?；杳?，多不考慮手術。4 4、意識障礙、意識障礙：神志清醒多不需要手術，發(fā)病后意識障礙輕：神志清醒多不需要手術，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時意識中度障礙者，應

13、積極微，其后緩慢加深，以及來院時意識中度障礙者，應積極進行手術。進行手術。手術治療適應證手術治療適應證腦干功能衰竭腦干功能衰竭; ;凝血機制障礙、有嚴重出血傾向者凝血機制障礙、有嚴重出血傾向者; ;發(fā) 病 后 血 壓 過 高 ，發(fā) 病 后 血 壓 過 高 ， 2 6 . 6 / 1 6 k P a 2 6 . 6 / 1 6 k P a（200/120mmHg200/120mmHg），眼底出血，病前患有心、），眼底出血，病前患有心、肺、腎等重要器官嚴重疾患的。肺、腎等重要器官嚴重疾患的。手術治療禁忌癥手術治療禁忌癥手術治療目的手術治療目的 盡快清除血腫：減少對周圍組織的盡快清除血腫：減少對周圍

14、組織的壓迫，避免繼發(fā)腦干損傷、及腦疝壓迫，避免繼發(fā)腦干損傷、及腦疝形成，減少死亡率形成，減少死亡率保護出血周圍腦組織：減輕腦水腫保護出血周圍腦組織：減輕腦水腫及防止繼發(fā)性腦缺血性損傷及防止繼發(fā)性腦缺血性損傷當顱內(nèi)壓增高時當顱內(nèi)壓增高時 , ,通過擴大顱腔容通過擴大顱腔容積積, ,而取得顱內(nèi)壓下降的目的而取得顱內(nèi)壓下降的目的開顱血腫清除開顱血腫清除立體定向碎吸立體定向碎吸內(nèi)窺鏡治療內(nèi)窺鏡治療鉆孔引流加尿激酶溶解鉆孔引流加尿激酶溶解 手術方法手術方法 手術創(chuàng)傷大，需全身麻醉手術創(chuàng)傷大，需全身麻醉 優(yōu)點是可以在直視下徹底清除血腫。多用于出血優(yōu)點是可以在直視下徹底清除血腫。多用于出血部位不深、出血量大

15、、中線移位嚴重的部位不深、出血量大、中線移位嚴重的開顱血腫清除術開顱血腫清除術手術前手術前CT開顱血腫清除術后復查開顱血腫清除術后復查CT，血腫大部分清除，血腫大部分清除血血腫鉆孔引流術腫鉆孔引流術1 1、潛在并發(fā)癥：腦疝、潛在并發(fā)癥：腦疝 2 2、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效3 3、排尿形態(tài)改變（尿失禁）、排尿形態(tài)改變（尿失禁）4 4、自理缺陷、自理缺陷 5 5、語言溝通障礙、語言溝通障礙( (運動性失語）運動性失語）6 6、有皮膚完整性受損的危險、有皮膚完整性受損的危險 7 7、有便秘的危險、有便秘的危險8 8、有墜積性肺炎的危險、有墜積性肺炎的危險 9 9、有下肢靜脈血栓形成的危險、有

16、下肢靜脈血栓形成的危險1010、有肢體廢用綜合征的危險、有肢體廢用綜合征的危險高血壓腦出血護理診斷高血壓腦出血護理診斷1 1、取頭高位，低流量吸氧。、取頭高位，低流量吸氧。2 2、建立大靜脈通道，按醫(yī)囑使用脫水劑。、建立大靜脈通道，按醫(yī)囑使用脫水劑。3 3、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢4 4、心電監(jiān)護、密切監(jiān)測患者神志、瞳孔、生命體征。、心電監(jiān)護、密切監(jiān)測患者神志、瞳孔、生命體征。5 5、留置尿管、記錄、留置尿管、記錄2424小時出入量。小時出入量。6 6、術前準備，配血、備皮、術前用藥。、術前準備，配血、備皮、術前用藥。7 7、做好搶救記錄。、做好搶救記錄。高血壓腦出血急救護理高血壓腦出血

17、急救護理( (1 1) )一般護理：一般護理：體位體位：抬高床頭：抬高床頭15301530，以利靜脈回流減輕腦水腫、降低，以利靜脈回流減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓；顱內(nèi)壓；保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢：頭偏向一側，吸盡分泌物，定時翻身、：頭偏向一側，吸盡分泌物，定時翻身、拍背，以利痰液排出；拍背，以利痰液排出；飲食飲食：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，保：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，保持大便通暢；持大便通暢；做好皮膚護理做好皮膚護理：按時翻身，按摩受壓部位；：按時翻身，按摩受壓部位；尿管護理尿管護理：留置導尿管者應保持其通暢，按時進行膀胱沖：留置導尿管者應保持其通暢，按時進行

18、膀胱沖洗和尿道口消毒，防止并發(fā)癥發(fā)生。洗和尿道口消毒，防止并發(fā)癥發(fā)生。高血壓腦出血術后護理高血壓腦出血術后護理(2)病情觀察：病情觀察：生命體征：生命體征：控制血壓于出血前原有水平或控制血壓于出血前原有水平或150/90150/90左右；左右；瞳孔：瞳孔：注意觀察瞳孔的大小、對光反射情況；注意觀察瞳孔的大小、對光反射情況；意識：意識：動態(tài)觀察意識的變化，并做好記錄；動態(tài)觀察意識的變化，并做好記錄；肌力：肌力： 嘔吐：嘔吐：性質、頻次、預防誤吸性質、頻次、預防誤吸引流液引流液：顏色、性質、量：顏色、性質、量：敷料：敷料：有無滲血、脫落等有無滲血、脫落等高血壓腦出血術后護理高血壓腦出血術后護理(3) 并發(fā)癥的預防與觀察：并發(fā)癥的預防與觀察：顱內(nèi)再出血顱內(nèi)再出血腦血管痙攣、腦梗死腦血管痙攣、腦梗死下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓高血壓腦出血術后護理高血壓腦出血術后護理(4) 硝普鈉使用注意事項：硝普鈉使用注意事