創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)課件

1、創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)急診創(chuàng)傷(chungshng)病人的處理Lorem ipsum dolor sit amet急診科駱嘉沛第一頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)急性急性(jxng)(jxng)創(chuàng)傷定義創(chuàng)傷定義 創(chuàng)傷 是指機體遭受外力（機械、物理及化學等）直接或者間接打擊后，在外力直接作用的局部造成組織破壞或在力的作用下繼發(fā)遠處組織、器官的損傷甚至發(fā)生(fshng)全身反應。且至少有一處損傷是危及生命的 第二頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)輕重(qngzhng)程度分類救治原則 1.輕傷 傷員意識清楚，無生命危險，暫時失去作業(yè)能力，但仍可堅持工作，在現(xiàn)場無需特殊處

2、理或治需小手術者。如輕微的撕裂傷、扭傷、閉合性四肢骨折、局部軟組織挫傷等。2.重傷 傷員暫無生命危險，生命體征基本平穩(wěn)，應嚴密觀察，需手術治療，但有一定時間做術前準備及適當?shù)臋z查，力爭在傷后12小時內手術者。如無呼吸衰竭的胸外傷，胸腹貫通傷而無大出血，一般的腹腔臟器傷、未發(fā)生休克的深部或廣泛軟組織損傷、開放性四肢骨折、肢體擠壓傷、頜面部傷未發(fā)生窒息等。3.危重傷 傷情嚴重(ynzhng)、有生命危險，需行緊急手術或治療的傷情，以及治愈后有嚴重(ynzhng)殘疾者。分類核查表中列出危及生命的條件包括： （1）收縮壓120次/分和R30次/分或12次/分（2）頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷（3）

3、意識不清（4）腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢（5）連枷胸（6）兩處或兩處以上骨折（7）7米以上高空墜落傷第三頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)(1)多發(fā)傷是指同一致傷因素作用下，人體同時或相繼(xingj)有兩 個以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危 及生命的嚴重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。(2)多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷。多發(fā)傷者不 屬于多處傷。(3)復合傷：兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造 成的損傷。(4)聯(lián)合傷：多見于胸腹聯(lián)合傷，即穿透性或鈍性傷所致多發(fā)傷、多處傷、復合傷和聯(lián)合傷的概念(ginin)與區(qū)別 第四頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)

4、我院創(chuàng)傷患者(hunzh)的種類交通傷打架斗毆傷，包括(boku)鈍器傷和銳器傷墜落傷工傷和其它第五頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷患者的死亡創(chuàng)傷患者的死亡(swng)高峰高峰- Trimodal distribution來診前已死亡死亡發(fā)生(fshng)在受傷現(xiàn)場-頭部、心臟和大血管損傷數(shù)小時死亡強調“黃金一小時”-血管損傷的出血經(jīng)過初步復蘇后發(fā)生在入院后主要原因是感染、膿毒癥和多臟器功能衰竭第六頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)黃金(hun jn jn)一小時（Golden hour）一戰(zhàn)期間，人們(rn men)發(fā)現(xiàn)如果傷者在1小時內得到救治，病死率是10%；若

5、到傷后8小時才得到救治，那么死亡率高達75%是創(chuàng)傷救治史的“第一個里程碑” 第七頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)早期評估早期評估初次(ch c)評估主要根據(jù)ABCDE法分別對氣道、呼吸、循環(huán)、殘疾、環(huán)境控制進行評估(pn )，發(fā)現(xiàn)危及生命的情況時應立即進行處理。二次評估二次評估是從頭到腳的評估，主要是對患者既往病史進行回顧以及發(fā)現(xiàn)全身各個主要系統(tǒng)的尚未被發(fā)現(xiàn)的損傷，根據(jù)二次評估結果做進一步的檢查確診和處理。第八頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)早期評估早期評估初次(ch c)評估irway maintenance

6、 with cervical spine protection 氣道通暢與頸椎保護氣道通暢與頸椎保護reathing: ventilation and oxygenation 呼吸：通氣與氧合呼吸：通氣與氧合irculation with hemorrhage control 循環(huán)：控制出血循環(huán)：控制出血isability 殘疾和神經(jīng)功能評估殘疾和神經(jīng)功能評估xposure and environmental control 暴露與環(huán)境控制暴露與環(huán)境控制第九頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)早期評估早期評估二次評估 詳細的病史詳細的病史 全面全面(qun

7、min)的體格檢查的體格檢查 必要的輔助檢查必要的輔助檢查第十頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷患者的初步創(chuàng)傷患者的初步(chb)評估評估ABCDE氣道氣道Airway呼吸呼吸(hx)Breath循環(huán)循環(huán)(xnhun)Circulation致殘致殘Disability 暴露暴露ExposureEnvironment第十一頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)患者的初步評估患者的初步評估-氣道氣道氣道氣道Airway第十二頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷患者的初步(chb)評估-氣道判斷的要點：患者能否講話？如患者可否言語交流胸腹

8、部呼吸動作是否存在？是否有呼吸道雜音或喘鳴音？是否有嘔吐、誤吸？是否需建立穩(wěn)定的人工氣道？氣道梗阻：誤吸、異物梗阻、頜面部與氣管軟骨骨折3.意識改變？格拉斯哥昏迷評分(png fn)(GCS) 8 在保護頸椎的前提下建立和維持人工氣道第十三頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)氣道通暢與頸椎氣道通暢與頸椎(jngzhu)保護保護神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性發(fā)現(xiàn)不能排除頸椎損傷鈍性多系統(tǒng)(xtng)創(chuàng)傷尤其是伴有意識改變或鎖骨以上平面損傷時更應警惕頸椎特異性損傷的評估與診斷可以相對延遲（二次評估）如果制動設備必須暫時移除，患者頭頸部應該手法制動保護第十四頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)開放

9、通氣開放通氣(tng q)道的措施道的措施手法(shuf):仰頭抬頦法托頜法改良托頜法口咽導管、喉罩、環(huán)甲 膜穿刺1.穩(wěn)定的人工氣道第十五頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)建立穩(wěn)定通氣(tng q)道后的評估通過以下方法確定氣管插管的位置肺部和胃部的聽診氣管插管上的霧氣呼氣末二氧化碳(r yng hu tn)測定胸片第十六頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷患者的初步評估創(chuàng)傷患者的初步評估(pn )-呼吸呼吸呼吸呼吸(hx)Breath第十七頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)呼吸呼吸(hx)：通氣與氧合：通氣與氧合視：暴露患者的頸部和胸部，評估頸靜脈擴張性、氣管

10、位置、以及胸壁活動觸：也可發(fā)現(xiàn)引起通氣不足的胸壁損傷叩：創(chuàng)傷嚴重情況復雜，不可信聽：確認肺內有無氣體流動；評估評估肺、胸壁、膈肌功能鑒別處理鑒別處理危險危險情況：情況：張力性氣胸、連枷胸伴肺挫傷、大量血胸、開放性氣胸目的目的處理處理2.胸腔閉式引流1.氣管插管呼吸機通氣第十八頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷患者的初步創(chuàng)傷患者的初步(chb)評估評估-循環(huán)循環(huán)循環(huán)循環(huán)(xnhun)Circulation第十九頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)關鍵問題有無脈搏有無活動性出血(ch xi)如何評估意識水平皮膚的顏色和溫度動脈搏動、心率持續(xù)心電監(jiān)護創(chuàng)傷患者的初步(chb)評估

11、-循環(huán)第二十頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)初步初步(chb)處理處理 1.開放靜脈通路開放靜脈通路：至少需要開放兩路大孔徑靜脈通路進行輸液，首選(shu xun)上肢外周靜脈通路其他途徑靜脈通路：深靜脈置管2. 采血采血：血型鑒定、交叉配血試驗、血液學檢查、動脈血氣分析和/或乳酸水平3.處理外在出血處理外在出血：氣壓止血儀，包扎止血等 4.容量復蘇容量復蘇：早期成人需要1-2L的等滲晶體液進行復蘇；如果對晶體 液復蘇無反應則應進行輸血 第二十一頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)收集尿液標本做尿常規(guī)；尿量則是患者容量狀態(tài)及反映腎臟灌注的敏感指標 當懷疑有尿道損傷時禁忌經(jīng)尿

12、道插導尿管，如出現(xiàn)尿道口出血、會陰瘀斑、前列腺觸診(ch zhn)不清時。盡早請泌尿科醫(yī)師會診 降低胃的擴張，減少(jinsho)誤吸風險；創(chuàng)傷后上消化道出血的評估 如確診或懷疑篩骨板骨折，胃管應經(jīng)口腔插入，防止誤插入顱內（此時任何鼻咽插管都是具有一定的危險性）第二十二頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷患者的初步評估創(chuàng)傷患者的初步評估(pn )-致殘致殘致殘致殘(zh cn)Disability第二十三頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)致致 殘殘快速的神經(jīng)科查體意識狀況對語言(yyn)和疼痛刺激有無反應瞳孔對光反射GCS量表評分1.持續(xù)再評估第二十四頁，共三十九頁。創(chuàng)傷

13、評估救治(急診-駱嘉沛)要點要點(yodin) 原發(fā)性腦損傷是由于腦組織直接受到損傷而引起 意識改變提示需要立即對患者的氧合、通氣、灌注狀態(tài)進行重復的評估；并排除低血糖、飲酒、麻醉劑等。 提供充足的氧合與灌注以避免二次腦損傷。第二十五頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)GCS格拉斯評分表格拉斯評分表睜眼反應（E）語言反應（V）肢體運動（M）4分：自然睜眼5分：回答正確6分：遵囑動作3分：呼喚睜眼4分：回答錯誤5分：定位動作2分：刺痛睜眼3分：可說出單字4分：刺激回縮1分：刺激無反應 2分：可發(fā)出聲音3分：疼痛屈曲C分：腫脹睜不開 1分：無任何反應2分：刺激伸直 T分：插管或氣切無法發(fā)聲

14、1分：無任何反應輕度昏迷(hnm)：13-14分。中度昏迷：9-12分。重度昏迷：3-8分。第二十六頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)創(chuàng)傷患者的初步創(chuàng)傷患者的初步(chb)評估評估-暴露暴露暴露暴露(bol)Exposure第二十七頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)暴暴 露露 需要將患者徹底暴露 徹底的查體 觀察傷口，有時需剃頭 檢查后馬上為患者蓋上被子 防止低體溫(twn) 保護隱私第二十八頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)二次評估二次評估(pn )1.詳細病史病史、過敏史、當前服用藥物(yow)、妊娠史、最后進食時間、與受傷有關的事故/環(huán)境 2.完整的全身檢查

15、心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部3.輔助檢查椎體、肢體X線、尿路造影、血管造影、支氣管鏡檢查、食管鏡檢查 第二十九頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)查體-頭部意識狀態(tài)：GCS評分完整的神經(jīng)科查體頭皮-血腫、挫傷、裂傷顱骨-凹陷(oxin)、變形瞳孔-大小、對光反射眼睛、外耳道、鼻腔、口腔第三十頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)查體-頸部(jn b)在固定的患者頭部和頸部的情況下打開頸托視診頸前部檢查氣管位置(wi zhi)觸診頸后部再次應用頸托第三十一頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)查體-胸部(xin b)胸部皮膚情況-挫傷、裂傷視診胸廓呼吸動度是否對稱觸診胸壁情況

16、-擠壓試驗(shyn)聽診肺部和心臟第三十二頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)查體-腹部(f b)腹部皮膚情況-挫傷、裂傷膨隆、平坦(pngtn)、局限性膨隆觸診腹部軟硬、有無壓痛、反跳痛聽診腸鳴音情況第三十三頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)查體查體-背部背部(bi b)注意 為維持脊柱、四肢的穩(wěn)定性，要利用(lyng) “滾圓木”的方法改變患者的體位第三十四頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)評估評估(pn )原則原則 評估不管進行到哪個階段或評估結束，如果發(fā)現(xiàn)病情有惡化，仍需回到初次評估，并從A開始按ABC順序重新進行評估。 二次評估并不是(b shi)等到A

17、BCDE步驟評估做完才進行，當有額外醫(yī)師在場時，二次評估便可與初步評估同時進行，但二次評估不應干擾初次評估。 初次評估并不一定嚴格按照ABCDE的順序，可以按實際情況在前一個優(yōu)先項目評估時搭配偏后項目交叉同時進行，當人手充沛時，也可同時進行多個項目的評估，但其優(yōu)先重要級別順序仍為ABCDE。 初次評估，特別是ABC階段，如果復蘇目標未達到，不能放棄該項目的評估。第三十五頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)IVCOP保持保持(boch)呼吸呼吸道通暢道通暢擴充擴充(kuchng)血容量血容量急診急診(jzhn)手術手術心泵功能監(jiān)測心泵功能監(jiān)測控制出血控制出血多發(fā)傷總體治療原則多發(fā)傷總體治

18、療原則VIPCO原則原則第三十六頁，共三十九頁。創(chuàng)傷評估救治(急診-駱嘉沛)VIPCOV.通氣：保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧。在處理多發(fā)傷傷員,特別是頭、頸、胸部傷傷員時,首先應維特呼吸道暢。I.補充血容量：迅速建立2-3條靜脈通路，保證給氧，輸液、輸血，擴充血容量的抗休克治療P.心泵功能監(jiān)測：監(jiān)測心電和血壓，及時發(fā)現(xiàn)和處理休克。如發(fā)現(xiàn)呼吸驟停，應立即心肺復蘇。針對病因給予胸腔閉式引流，心包穿刺以及控制輸液量或應用血管活性藥物等措施C.控制出血：對于體表的活動性出血，給予敷料(flio)加壓包扎止血，對大血管損傷經(jīng)壓迫止血后應迅速進行手術止血。一旦明確胸腔、腹腔內存在活動性出血，應創(chuàng)造條件盡快進行手術止血。O.急診手術治療：嚴重多發(fā)傷手術處理是創(chuàng)傷治療中的決定性措施，而且手術控制出血是最有效的復蘇措施，危重傷員應搶在傷后的黃金時間（傷后1小時）內盡早手術治療。第三十七頁，