ICU獲得性衰弱 分享資料

1、1 1ICU獲得性衰弱的干預(yù)與護(hù)理研究進(jìn)展2 23 3目目 錄錄ICU-AWICU-AW的概念的概念I(lǐng)CU-AWICU-AW的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)ICU-AWICU-AW的流行病學(xué)特征的流行病學(xué)特征ICU-AWICU-AW的影響因素的影響因素ICU-AWICU-AW的干預(yù)及護(hù)理現(xiàn)狀的干預(yù)及護(hù)理現(xiàn)狀4 4ICU-AWICU-AW概念概念早在早在1892年，美國學(xué)者年，美國學(xué)者Osler W在在The principal and practice of medicine一書中提出一書中提出wasting syndrome的概的概念，他論述了長期感染患者出現(xiàn)的念，他論述了長期感染患者出現(xiàn)的rapid

2、loss of flesh的現(xiàn)象。的現(xiàn)象?，F(xiàn)代有關(guān)廢用綜合征的概念現(xiàn)代有關(guān)廢用綜合征的概念是指患者因長期臥床不活動，或活動量不足及各種刺激是指患者因長期臥床不活動，或活動量不足及各種刺激減少，全身或局部的生理功能衰退，出現(xiàn)了關(guān)節(jié)攣縮、減少，全身或局部的生理功能衰退，出現(xiàn)了關(guān)節(jié)攣縮、肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓、便秘、肌肉萎縮等癥狀。肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓、便秘、肌肉萎縮等癥狀。 5 5 l 1993年，年，Ramsay提出了提出了ICU獲得性衰弱（獲得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW）的概念，認(rèn)為由神經(jīng)）的概念，認(rèn)為由神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的肌肉功能紊亂導(dǎo)致的I

3、CU-AW是重癥患者的常見并發(fā)是重癥患者的常見并發(fā)癥。癥。ICU-AWICU-AW概念概念6 6ICU-AW的是指是神經(jīng)肌肉功能障礙，包括的是指是神經(jīng)肌肉功能障礙，包括:危重癥多神經(jīng)病危重癥多神經(jīng)病 critical illness polyneuropathy，CIP危重癥肌病危重癥肌病 critical illness myopathy， CIM危重癥多神經(jīng)肌?。簝烧吖泊嫖Ｖ匕Y多神經(jīng)肌?。簝烧吖泊鍯INM critical illness neuromyopathyICU-AWICU-AW概念概念7 78 8 l其他的概念其他的概念lICU獲得性麻痹（獲得性麻痹（ICU-acquired

4、paresis，ICUAP）l危重癥肌病和神經(jīng)?。ㄎＶ匕Y肌病和神經(jīng)?。╟ritical illness myopathy and or neuropathy，CRIMYNE）l急危重癥神經(jīng)異常（急危重癥神經(jīng)異常（critical illness neuromuscular abnormalities，CINMA）9 9l對清醒合作的對清醒合作的ICU-AWICU-AW患者行床邊檢查，可發(fā)現(xiàn)患者行床邊檢查，可發(fā)現(xiàn)四四肢肌力有對稱性的下降肢肌力有對稱性的下降征象，首選影響的是征象，首選影響的是下肢下肢，最后發(fā)展到四肢癱瘓，呼吸肌常受累，深腱反射最后發(fā)展到四肢癱瘓，呼吸肌常受累，深腱反射出現(xiàn)減弱甚至

5、消失，顱神經(jīng)支配的肌肉可不受影出現(xiàn)減弱甚至消失，顱神經(jīng)支配的肌肉可不受影響。響。ICU-AWICU-AW臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)10102010年，年，Schefold等指出等指出ICU-AW是在是在ICU的重的重癥患者中出現(xiàn)沒有明確原因的衰弱，臨床表現(xiàn)主癥患者中出現(xiàn)沒有明確原因的衰弱，臨床表現(xiàn)主要為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌要為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮。萎縮。1111臨床中基于肌肉骨骼無力的表現(xiàn)，臨床中基于肌肉骨骼無力的表現(xiàn)，ICU-AW的診斷方的診斷方法包括法包括:依靠醫(yī)學(xué)研究理事會評分依靠醫(yī)學(xué)研究理事會評分(Medical Research Council scor

6、e, MRCscore)來測定來測定 。MRC-score得分范得分范 圍圍060分，分，0分為四肢癱瘓，分為四肢癱瘓，60分為肌力正分為肌力正常常,低于低于48分分可診斷為可診斷為ICU-AW。檢查需要患者能清醒地回應(yīng)以下簡單命令中的至少檢查需要患者能清醒地回應(yīng)以下簡單命令中的至少3個(gè)：睜開、個(gè)：睜開、閉上眼睛；看著我；伸舌；點(diǎn)頭；皺眉。閉上眼睛；看著我；伸舌；點(diǎn)頭；皺眉。 昏迷患者可通過肌電圖昏迷患者可通過肌電圖(EMG)或神經(jīng)功能檢查或神經(jīng)功能檢查(NCS)來來診斷。診斷。肌肉組織的病理活組織檢查（肌肉組織的病理活組織檢查（biopsy）。）。ICU-AWICU-AW臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)12

7、12MRC-score(醫(yī)學(xué)研究理事會評分醫(yī)學(xué)研究理事會評分)Willian D. Schweickert, MD;Jesse Hall,MD.ICU-Acquired WeaknessJ.CHEST,2007,131:1541-1549. 1313ICU-AWICU-AW導(dǎo)致的后果：導(dǎo)致的后果：呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間的延長呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間的延長ICUICU住院時(shí)間延長住院時(shí)間延長感染、炎癥控制時(shí)間的延長感染、炎癥控制時(shí)間的延長器官功能恢復(fù)時(shí)間的延長器官功能恢復(fù)時(shí)間的延長 . .1414 l隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展，重癥患者的存活率有隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展，重癥患者的存活率有了極大提高。同時(shí)，了極

8、大提高。同時(shí)，ICU-AWICU-AW發(fā)病也相繼得到各國的重發(fā)病也相繼得到各國的重視。視。l機(jī)械通氣大于機(jī)械通氣大于4 47 7天的患者出現(xiàn)天的患者出現(xiàn)ICU-AWICU-AW可達(dá)可達(dá)33%33%82%82%。l以電生理學(xué)異常確診以電生理學(xué)異常確診ICU-AWICU-AW，發(fā)現(xiàn)在機(jī)械通氣時(shí)間，發(fā)現(xiàn)在機(jī)械通氣時(shí)間 7d7d的患的患者中者中CIMCIM和和CIPCIP的發(fā)病率為的發(fā)病率為58%58%。l有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)間有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)間 7d7d的患者，有的患者，有25%25%出現(xiàn)典出現(xiàn)典型的型的ICU-AWICU-AW。l膿毒癥及多器官衰竭患者膿毒癥及多器官衰竭患者ICU-

9、AWICU-AW的發(fā)病率的發(fā)病率50%50%100%100%。ICU-AWICU-AW流行病現(xiàn)狀流行病現(xiàn)狀1515 l 近年來國外越來越重視對近年來國外越來越重視對ICU-AWICU-AW的研究，多項(xiàng)研究的研究，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，結(jié)果顯示，ICUICU患者出現(xiàn)患者出現(xiàn)ICU-AWICU-AW主要有以下主要有以下5 5個(gè)影響因個(gè)影響因素：素：l全身性炎癥全身性炎癥l多器官功能障礙多器官功能障礙l糖代謝異常：高糖血癥糖代謝異常：高糖血癥l藥物治療：糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)阻滯劑藥物治療：糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)阻滯劑l制動制動ICU-AWICU-AW影響因素影響因素1616l全身性炎癥全身性炎癥l初期可能與低血壓

10、和血流減少改變了肌肉的能量及營養(yǎng)物質(zhì)初期可能與低血壓和血流減少改變了肌肉的能量及營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)有關(guān)；的供應(yīng)有關(guān)；l后期則與炎癥介質(zhì)的釋放，增加了毛細(xì)血管的通透性，使毒后期則與炎癥介質(zhì)的釋放，增加了毛細(xì)血管的通透性，使毒性物質(zhì)易于通過，產(chǎn)生神經(jīng)病變有關(guān)。性物質(zhì)易于通過，產(chǎn)生神經(jīng)病變有關(guān)。l多器官功能障礙多器官功能障礙l是是CINMCINM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的獨(dú)立危險(xiǎn)因素lCINMCINM可能是多器官功能衰竭的一個(gè)受累系統(tǒng)，是繼循環(huán)功能、可能是多器官功能衰竭的一個(gè)受累系統(tǒng)，是繼循環(huán)功能、腎功能、肝功能衰竭后的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的衰竭腎功能、肝功能衰竭后的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的衰竭1717l糖代謝異常：高糖血癥糖代謝

11、異常：高糖血癥l研究顯示，嚴(yán)格的胰島素治療能夠顯著降低研究顯示，嚴(yán)格的胰島素治療能夠顯著降低CINMCINM的發(fā)生率，可能與的發(fā)生率，可能與胰島素的神經(jīng)保護(hù)作用降低了高血糖的毒性作用有關(guān)胰島素的神經(jīng)保護(hù)作用降低了高血糖的毒性作用有關(guān)l藥物治療：糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)阻滯劑藥物治療：糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)阻滯劑l糖皮質(zhì)激素類藥物：動物實(shí)驗(yàn)顯示，皮質(zhì)類固醇可造成粗肌絲缺失、糖皮質(zhì)激素類藥物：動物實(shí)驗(yàn)顯示，皮質(zhì)類固醇可造成粗肌絲缺失、選擇性肌萎縮和肌肉興奮性消失。選擇性肌萎縮和肌肉興奮性消失。l神經(jīng)肌肉阻滯劑：藥物性去神經(jīng)支配導(dǎo)致肌肉萎縮神經(jīng)肌肉阻滯劑：藥物性去神經(jīng)支配導(dǎo)致肌肉萎縮l制動制動l嚴(yán)格臥床的健康成人

12、，肌力每天降低嚴(yán)格臥床的健康成人，肌力每天降低1%1%。l對于機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療、對于機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療、CRRTCRRT等情況下，患者體位受限，影等情況下，患者體位受限，影響肌蛋白的合成和分解平衡響肌蛋白的合成和分解平衡1818Willian D. Schweickert, MD;Jesse Hall,MD.ICU-Acquired WeaknessJ.CHEST,2007,131:1541-1549. 1919ICU-AWICU-AW國外治療、護(hù)理現(xiàn)狀國外治療、護(hù)理現(xiàn)狀 國外針對國外針對ICU-AWICU-AW治療護(hù)理研究較多，多為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S治療護(hù)理研究較多，多為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照研究。

13、多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)，早期對機(jī)對照研究。多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)，早期對ICUICU多為全封閉式多為全封閉式管理，患者病情重，住院時(shí)間長，無家屬留陪，預(yù)防管理，患者病情重，住院時(shí)間長，無家屬留陪，預(yù)防ICU-ICU-AWAW需要患者的主動參與，提高需要患者的主動參與，提高ICUICU醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)務(wù)人員對ICU-AWICU-AW認(rèn)識，并在認(rèn)識，并在ICUICU日常醫(yī)療服務(wù)中制定系統(tǒng)的預(yù)防日常醫(yī)療服務(wù)中制定系統(tǒng)的預(yù)防ICU-AWICU-AW服務(wù)是必要的。服務(wù)是必要的。ICU-AWICU-AW干預(yù)及護(hù)理現(xiàn)狀干預(yù)及護(hù)理現(xiàn)狀2020lICU-AWICU-AW的干預(yù)現(xiàn)狀：的干預(yù)現(xiàn)狀：l（1 1）床上被動活動和經(jīng)皮電肌肉刺

14、激）床上被動活動和經(jīng)皮電肌肉刺激l（2 2）懸吊運(yùn)動療法）懸吊運(yùn)動療法l（3 3）ADLADL鍛煉鍛煉l（4 4）互動視頻游戲）互動視頻游戲l（5 5）音樂振動療法）音樂振動療法Early Mobilization 2121Meg Zomorodi, Darla Topley, Maire McAnaw. Developing a Mobility Protocol for Early Mobilization of Patients in a Surgical/Trauma ICU. Critical Care Research and Practice，201222222323實(shí)施方案將患

15、者活動分為實(shí)施方案將患者活動分為6 6個(gè)級別：個(gè)級別：床上坐起（坐椅子的姿勢）床上坐起（坐椅子的姿勢）坐在床旁坐在床旁2 2人攙扶站在床旁人攙扶站在床旁站在床旁，雙腿重心交替，單腿支撐，交替換步站在床旁，雙腿重心交替，單腿支撐，交替換步在協(xié)助下走到在協(xié)助下走到5 5英尺外的椅子處英尺外的椅子處在協(xié)助下走在協(xié)助下走50-10050-100英尺英尺24242525Early MobilizationEarly Mobilization的障礙的障礙患者疾病嚴(yán)重度患者疾病嚴(yán)重度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜各種導(dǎo)管、導(dǎo)線、生命支持設(shè)備的使用等各種導(dǎo)管、導(dǎo)線、生命支持設(shè)備的使用等患者譫妄患者譫妄 患者安全的顧慮患者安全的顧慮262627272828 國內(nèi)針對國內(nèi)針對ICU-AWICU-AW治療護(hù)理研究較少，經(jīng)檢索國內(nèi)治療護(hù)理研究較少，經(jīng)檢索國內(nèi)資