教學藥歷的寫作

1、會計學1教學藥歷的寫作教學藥歷的寫作234567建立日期：建立日期： 年年 月月 日日 建立人：建立人：_ 姓名姓名性別性別出生日期出生日期 年年 月月 日日住院號住院號住院時間住院時間 年年 月月 日日出院時間出院時間 年年 月月 日日籍貫籍貫民族民族工作單位工作單位家庭電話家庭電話手機號手機號聯(lián)系地址聯(lián)系地址 郵編郵編身高身高(cm)體重體重(kg)體重指數(shù)體重指數(shù)(體表面積）體表面積）血型血型血壓血壓mmHg體表面積體表面積不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）主訴主訴：現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 起病情況、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、診療經過、一般情況。起病情況、主要癥狀、病情

2、的發(fā)展與演變、診療經過、一般情況。 既往病史既往病史和和既往用藥史：既往用藥史： 填寫本次入院以前的內容，包括預防接種及傳染病史、手術外傷史及輸血史、過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。填寫本次入填寫本次入院以前的內容，包括預防接種及傳染病史、手術外傷史及輸血史、過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。填寫本次入院以前患者所有藥物使用的情況，包括藥店購買的非處方藥及偶爾使用的中草藥制劑。盡量包括用藥的途徑及用藥劑量。院以前患者所有藥物使用的情況，包括藥店購買的非處方藥及偶爾使用的中草藥制劑。盡量包括用藥的途徑及用藥劑量。89伴發(fā)疾病與用藥情況：伴發(fā)疾病與用藥情況： 入院時仍需治療的伴隨疾病的癥狀、時間及演變過

3、程，用藥情況，各伴隨癥狀之間尤其是與主入院時仍需治療的伴隨疾病的癥狀、時間及演變過程，用藥情況，各伴隨癥狀之間尤其是與主要癥狀之間關系要癥狀之間關系個人史：個人史： 職業(yè)和工作環(huán)境有無毒物、粉塵、放射性物品接觸史、生活習慣及嗜好：（煙、酒、麻醉毒職業(yè)和工作環(huán)境有無毒物、粉塵、放射性物品接觸史、生活習慣及嗜好：（煙、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康狀況、性生活狀況；月經史、生育史。品），使用量及年限；婚史、配偶健康狀況、性生活狀況；月經史、生育史。過敏史：過敏史： 含藥物、食物及其它物品過敏史；既往發(fā)生的藥物不良反應與處置手段、結果。含藥物、食物及其它物品過敏史；既往發(fā)生的藥物不良反

4、應與處置手段、結果。家族史：家族史： 記錄與疾病及藥物治療相關的內容，記錄與疾病及藥物治療相關的內容，包括：包括：明確家族性疾病的危險因素明確家族性疾病的危險因素體格檢查：體格檢查： 填寫入院查體的情況。填寫入院查體的情況。輔助檢查：輔助檢查： 填寫本次起病后的常規(guī)檢查、特殊檢查。填寫本次起病后的常規(guī)檢查、特殊檢查。入院診斷：入院診斷：出院診斷：出院診斷：10初始治療方案：初始治療方案：包括藥名、用量、給藥途徑、用法。包括藥名、用量、給藥途徑、用法。初始治療方案分析：初始治療方案分析：1.根據(jù)本次入院診斷所設計的初始治療藥物與治療方案分析；根據(jù)本次入院診斷所設計的初始治療藥物與治療方案分析；2

5、.分析步驟：診斷依據(jù)，病史特點，治療原則，治療方案評價（理論用藥、實際用藥的特點、結分析步驟：診斷依據(jù)，病史特點，治療原則，治療方案評價（理論用藥、實際用藥的特點、結論、給藥方案評價）；論、給藥方案評價）；3.分析內容應具備針對性、科學性、和諧性。分析內容應具備針對性、科學性、和諧性。初始藥物治療方案監(jiān)護計劃：初始藥物治療方案監(jiān)護計劃：1.根據(jù)初始治療方案所制定的藥物治療監(jiān)護計劃；根據(jù)初始治療方案所制定的藥物治療監(jiān)護計劃；2.監(jiān)護內容：治療療效，對患者依從性的評估和建議，藥物不良反應、相互作用、注意事項（對監(jiān)護內容：治療療效，對患者依從性的評估和建議，藥物不良反應、相互作用、注意事項（對治療窗

6、窄治療窗窄/不良反應大不良反應大/長期應用的藥物進行血藥濃度檢測等）；長期應用的藥物進行血藥濃度檢測等）；3.有可操作性的預防和處置方法；有可操作性的預防和處置方法；4.確定監(jiān)護的時間點（監(jiān)護周期）。確定監(jiān)護的時間點（監(jiān)護周期）。用藥教育：用藥教育：對患者和護士的用藥指導。對患者和護士的用藥指導。藥物不良反應及處置史：藥物不良反應及處置史： 系指本次入院治療中發(fā)生的藥物不良反應與處置手段、結果。系指本次入院治療中發(fā)生的藥物不良反應與處置手段、結果。11藥藥 物物 治治 療療 日日 志志1.藥物治療日志的記錄內容：藥物治療日志的記錄內容： （1）首次日志記錄入院時間、入院診斷；）首次日志記錄入院

7、時間、入院診斷； （2）患者住院期間病情變化與用藥變更的情況（含治療過程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、治療方案、會診）患者住院期間病情變化與用藥變更的情況（含治療過程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、治療方案、會診情況）；情況）； （3）對變更后的藥物治療方案的評價分析意見與藥物治療監(jiān)護計劃；）對變更后的藥物治療方案的評價分析意見與藥物治療監(jiān)護計劃； （4）用藥監(jiān)護計劃的執(zhí)行情況與結果（包括藥師參與情況與結果）；）用藥監(jiān)護計劃的執(zhí)行情況與結果（包括藥師參與情況與結果）； （5）出院帶藥情況，）出院帶藥情況，出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導，治療需要的隨訪計劃和應自行檢測的指標。出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導，治療需要的

8、隨訪計劃和應自行檢測的指標。2.患者入院后的第一次藥物治療記錄，應當在患者入院后患者入院后的第一次藥物治療記錄，應當在患者入院后48小時內完成。小時內完成。3.每次記錄應有學員簽名。每次記錄應有學員簽名。4.一般每一般每3天書寫記錄天書寫記錄1次，危重病人隨時書寫記錄，并注明記錄時間（年、月、日），危重病人要記錄次，危重病人隨時書寫記錄，并注明記錄時間（年、月、日），危重病人要記錄時刻。時刻。（1）病情變化、藥物療效的體現(xiàn)：癥狀、體征、檢驗指標.（2）檢驗指標、檢查結果的分析；（3）治療方案的變更及監(jiān)護點的調整；（4）藥師建議/干預；（5）有無不良反應及其處置；（6）有無相互作用及其處置；（7

9、）患者教育； .l患者的一般情況；l主要檢驗指標；l出院帶藥；l出院指導： 藥物的正確服用方法 常見ADR和藥物/食物相互作用 監(jiān)測指標和監(jiān)測周期 自我監(jiān)測內容 .1213藥藥 物物 治治 療療 總結總結藥物治療總結應包括：藥物治療總結應包括： 1.出院時對完整治療過程的總結性分析意見；出院時對完整治療過程的總結性分析意見； 內容包括：對治療原則和治療方案的反思，對藥學監(jiān)護、用藥指導的總結。內容包括：對治療原則和治療方案的反思，對藥學監(jiān)護、用藥指導的總結。 2.藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結；藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結； 內容包括：向醫(yī)療團隊成員或患者提供的涉及藥物治療的意

10、見內容包括：向醫(yī)療團隊成員或患者提供的涉及藥物治療的意見/建議建議/指導指導/咨詢；參與效果；咨詢；參與效果；能否進一步提高。能否進一步提高。 3.患者于本次治療過程中出現(xiàn)的藥物相關性事件的描述，包括藥物不良反應與處置，藥物患者于本次治療過程中出現(xiàn)的藥物相關性事件的描述，包括藥物不良反應與處置，藥物/藥藥物或藥物物或藥物/食物相互作用等。食物相互作用等。141516n體現(xiàn)藥師做了什么而不是應該做什么體現(xiàn)藥師做了什么而不是應該做什么171819建立日期：建立日期： 年年 月月 日日 建立人：建立人：_ 姓名姓名性別性別出生日期出生日期 年年 月月 日日住院號住院號住院時間住院時間 年年 月月 日日出院時間出院時間 年年 月月 日日籍貫籍貫民族民族工作單位工作單位家庭電話家庭電話手機號手機號聯(lián)系地址聯(lián)系地址 郵編郵編身高身高(cm)體重體重(kg)體重指數(shù)體重指數(shù)(體表面積）體表面積）血型血型血壓血壓mmHg體表面積體表面積不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）主訴主訴：現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 起病情況、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、診療經過、一般情況。起病情況、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、診療經過、一般情況。 既往病史既往病史和和既往用藥史：既往用藥史： 填寫本次入院以前的內容，包括預防接種及傳染病史、手術外傷史及輸血史、過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回