呼吸機(jī)使用的使用與維護(hù)

1、呼吸機(jī)的使用與維護(hù)呼吸機(jī)的使用與維護(hù) ICU 顧飛飛顧飛飛使用呼吸機(jī)的目的v呼吸機(jī)是利用機(jī)械進(jìn)行人工通氣來維持和改善呼吸的一種支持治療措施。替代和改善外呼吸，減少呼吸耗功，緩解呼吸肌疲勞。呼吸機(jī)的適應(yīng)癥v1.嚴(yán)重通氣不良。v 2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙。v 3.神經(jīng)肌肉麻痹。v 4.心臟手術(shù)后。v 5.窒息、心肺復(fù)蘇。v 6.任何原因呼吸停止或?qū)⒁Ｖ?。呼吸機(jī)的適應(yīng)癥 1.呼吸頻率30-35 次/分, 或5-10 次/分 2.鼻導(dǎo)管 鼻塞或面罩吸氧 血?dú)夥治觯?PO255 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg呼吸機(jī)的相對禁忌癥v(一)大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 v(二)伴有

2、肺大泡的呼吸衰竭 v(三)張力性氣胸病人 v(四)心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭v無絕對禁忌，應(yīng)用時減少通氣壓力、增加呼吸頻率呼吸機(jī)類型按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的方式分為v定壓型：呼吸道內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)計值后，呼吸機(jī)打開呼氣 閥，胸廓和 肺被動性萎陷或由負(fù)壓產(chǎn)生呼氣，當(dāng)氣道內(nèi)壓力不斷下降，呼吸機(jī)再次通過正壓產(chǎn)生氣流，并引起吸氣。 v定容型：通過正壓將預(yù)計潮氣量送入肺內(nèi)，達(dá)到預(yù)計潮氣量后，停 止供氣，進(jìn)入呼氣狀態(tài)。 v定時型：按照預(yù)先設(shè)計的吸氣及呼氣時間供氣。新型呼吸機(jī)有兩種或以上切換模式連接方式 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)面罩或鼻罩使用方便，對醫(yī)護(hù)人員技術(shù)要求較低，可作為過渡治療易漏氣，壓迫過緊易產(chǎn)生疼痛，易引起腹脹，無效腔較大

3、，影響二氧化碳的排出，咳嗽，吸痰時需中斷通氣。經(jīng)口氣管插管插管迅速、可使用較粗的插管病人不易耐受、插管不易固定、導(dǎo)管較長、吸痰不易徹底經(jīng)鼻氣管插管耐受比經(jīng)口插管好插管直徑最大與鼻孔相同、不能使用較粗的插管 、吸痰不易徹底、易堵經(jīng)氣管切開耐受好,、吸痰容易徹底, 不易堵塞、可長期使用經(jīng)過一次手術(shù)呼吸機(jī)與病人呼吸道的連接呼吸機(jī)板面按鈕Vt潮氣量Tinsp吸氣時間f 呼吸頻率O2氧氣濃度Pinsp吸氣壓力旋轉(zhuǎn)和按壓控制旋鈕待機(jī)與通氣切換鍵PASB自主呼吸壓力支持主電源外接直流電內(nèi)置電池消除報警聲音2分鐘PEEP呼氣末正壓確認(rèn)報警信息鍵防止任意改動鍵呼吸機(jī)板面按鈕霧化鍵：打開或關(guān)閉藥物霧化器吸痰鍵：開

4、始或結(jié)束吸痰程序吸氣保持鍵：手動激活吸氣和延長吸氣時間將屏幕和顯示亮度設(shè)置為亮或黑選擇主頁面，以顯示壓力流量波形呼吸機(jī)板面按鈕設(shè)置鍵：其它通氣參數(shù)設(shè)置報警鍵：設(shè)置和顯示報警限值參數(shù)鍵：數(shù)值顯示鍵配置鍵：系統(tǒng)設(shè)置鍵IPPVSIMVCPAPASB流量傳感器帶有呼氣端口（用于氣體回流）的呼氣閥氧氣傳感器保護(hù)蓋吸氣口（用于釋放氣體）細(xì)菌過濾器藥物霧化器的氣體供應(yīng)口呼吸氣體溫度傳感器插頭的插座呼吸機(jī)板面按鈕呼吸機(jī)后面板直流電插座（外部電池或直流電板載網(wǎng)絡(luò)）內(nèi)置電池保險絲電源開關(guān)RS232串行接口氧氣壓力管接頭電源插座電位均衡接頭過濾器蓋LPO低壓氧氣進(jìn)口呼吸機(jī)常用模式一1、間歇正壓通氣（、間歇正壓通氣（

5、IPPV) IPPV也稱機(jī)械控制通氣(CMV)。此方式時，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。呼吸機(jī)常用模式二2、同步間歇指令通氣、同步間歇指令通氣(SIMV)v指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)值送氣時，與自主呼吸同步，則為同步間歇指令通氣vSIMV的優(yōu)點(diǎn) 1可保證病人的有效通氣。 2臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必用手段。 3在缺乏血?dú)獗O(jiān)測的情況下，當(dāng)PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機(jī)會。呼吸機(jī)常用模式三v持續(xù)氣道

6、正壓 (CPAP)：病人通過按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進(jìn)行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動較小。v此中模式患者自覺舒適，但對會對循環(huán)系統(tǒng)有所影響呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置一、潮氣量一、潮氣量VT 按812ml/kg設(shè)置。二、吸氣時間二、吸氣時間Tinsp 按0.8 1.2s設(shè)置。三、呼吸頻率三、呼吸頻率f 按10 16次/分設(shè)置。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置四、吸入氧濃度四、吸入氧濃度O2v一般機(jī)器氧濃度從21100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過0.50.6，如超過0.6時間應(yīng)小于24小時。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米

7、汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置五、呼氣末氣道正壓五、呼氣末氣道正壓 PEEP 常用范圍：3 15cmH2O 作用：增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷。 張開已萎陷的肺泡，改善通氣/灌流比。 減少分流量 。 提高血氧分壓的效果。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置六、自主呼吸壓力支持六、自主呼吸壓力支持Pinsp 平臺壓不超過3035cmH2O；峰壓不 超過40cmH2O。七、七、 吸氣壓力吸氣壓力Pinsp 設(shè)定應(yīng)在35cmH2O以下，實際還需要看病人的潮氣量。 常見報警原因-氣道壓上限病人因素病人因素 原因原因 措施措施氣道阻力增加 、分

8、泌物增多、氣道痙攣、異物、氣道內(nèi)腫瘤，狹窄有效吸痰、加強(qiáng)氣道護(hù)理，減少對氣道的刺激、予平喘治療導(dǎo)管插入過深，導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管或脫出，病人自行拔管妥善固定、每班記錄氣管導(dǎo)管深度、按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥、使用約束帶人機(jī)對抗使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑氣管導(dǎo)管被咬扁，氣囊疝，肺情況的改變針對原因處理 常見報警原因-氣道壓上限呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)因素 原因原因 措施措施呼吸機(jī)管道折疊、受壓、管道內(nèi)有積水選擇長度、軟硬度合適的管道、調(diào)整導(dǎo)管位置、及時清倒管路內(nèi)積水呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)根據(jù)病人情況設(shè)置報警限值吸氣或呼氣活瓣故障 常見于為病人進(jìn)行霧化吸入時，藥物可以在呼氣閥或吸氣管內(nèi)的過濾器上積聚，使流經(jīng)此回路的氣體受阻及

9、時更換呼吸機(jī)保證患者安全、霧化時關(guān)閉濕化器,必要時關(guān)閉流量傳感器 常見報警原因-氣道壓下限病人因素病人因素 原因原因 措施措施氣囊漏氣 氣囊充氣不足或破裂套囊適量充氣或更換導(dǎo)管 面（鼻）罩密閉不嚴(yán)（見于無創(chuàng)性機(jī)械通氣病人）選擇適合的面（鼻）罩，密封氣囊適度充氣保持臉部的清潔，對有義齒的病人，應(yīng)當(dāng)佩戴義齒。采用三點(diǎn)或四點(diǎn)固定方法。做好病人解釋、教育工作 常見報警原因-氣道壓下限呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)因素 原因原因 措施措施呼吸機(jī)管道脫離將通氣系統(tǒng)重新接上病人回路的漏氣檢查漏氣部位并接好 低壓報警設(shè)置太高一般情況下，低壓報警閥值常設(shè)置比吸氣峰壓低510cmH2o 常見報警原因-通氣量原因原因措施措施病人

10、自主呼吸增強(qiáng)：缺氧、發(fā)熱、疼痛、氣道受刺激使用鎮(zhèn)靜藥，肌肉松弛劑或調(diào)整通氣設(shè)定條件 。呼吸機(jī)設(shè)置通氣條件不當(dāng)：通氣量報警上限設(shè)置太低；觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感調(diào)整報警限氣道漏氣檢查漏氣部位并接好機(jī)械輔助通氣不足增加機(jī)械通氣量自主呼吸減弱興奮呼吸通氣量下限通氣量下限通氣量上限通氣量上限常見報警原因-呼吸頻率原因措施呼吸頻率過快病人方面:中樞系統(tǒng)疾病,酸中毒,缺氧對因治療、糾正酸中毒呼吸機(jī)方面:報警限值設(shè)置太低,管道積水,靈敏度設(shè)置太低調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、及時清除管道積水呼吸頻率過慢病人方面:自主呼吸慢/沒有自主呼吸,使用興奮劑呼吸機(jī)方面:靈敏度設(shè)置太高,報警限值太高 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 常見報警原因-其他

11、報警內(nèi)容報警內(nèi)容 原因原因窒息報警1、病人脫離呼吸機(jī)或自主呼吸頻率減慢或潮氣 量減少 。2、窒息報警值設(shè)置太窄、觸發(fā)靈敏度設(shè)置太高。3、呼吸機(jī)吸氣端與呼氣端管道安裝倒轉(zhuǎn)，沒有氣體輸出。吸入氧濃度報警1、氣源故障（壓縮泵或氧氣）2、調(diào)節(jié)FiO2不當(dāng) 氣源報警1、中心供氧出現(xiàn)問題或氧氣瓶沒氧2、 空氣壓縮故障呼吸機(jī)操作流程一、核對 床號、姓名、年齡、手腕帶、醫(yī)囑二、評估 環(huán)境、呼吸機(jī)的性能、患者的病情、意識狀態(tài)、生命體征、缺氧程度、痰液量和粘稠度、患者氣管插管的深度和固定情況（口述型號、距門齒的深度、固定是否牢靠）、心理狀況和合作程度三、告知 使用呼吸機(jī)的目的、方法及配合要點(diǎn)，使用過程中會出現(xiàn)的不

12、適和風(fēng)險，取得合作（緊急情況一邊告知一邊操作）呼吸機(jī)操作流程四、準(zhǔn)備 環(huán)境 操作者 患者：按需要大小便、安置體位 物品：（呼吸機(jī)及管道、濕化瓶、模擬肺、滅菌注射用水1瓶、輸液器1副、棉簽1包、安爾碘1瓶、吸痰用物、手電筒1個、聽診器1個、彎盤1個、手消毒液、醫(yī)用膠布、牙墊、5ml注射器一個）呼吸機(jī)操作流程五、操作1、治療室流動水下洗手、戴口罩。2、檢查已準(zhǔn)備用物有效期及質(zhì)量,雙人核對醫(yī)囑并簽名。3 、攜用物至床旁,核對患者,取舒適體位。4、安裝濕化器，打開滅菌蒸餾水瓶口，消毒瓶口，接輸液器與濕化瓶口連接，打開輸液器開關(guān)加水至濕化器水位線以下。呼吸機(jī)操作流程五、操作5、正確連接管道：用單根短管將

13、呼吸機(jī)送氣口與濕化器連接，將四根管道按要求連接成一呼吸回路，分別與濕化器、呼吸機(jī)出氣口連接。6、與模擬肺連接。7、連接電源、氧源，打開主機(jī)開關(guān)、打開濕化器，調(diào)節(jié)濕化器溫度至2檔，調(diào)節(jié)IPPV模式，Vt400.8、選擇呼吸模式，正確設(shè)置呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)及報警范圍。呼吸機(jī)操作流程五、操作9、呼吸機(jī)正常運(yùn)行后與病人的人工氣道連接，評估兩肺呼吸音、呼吸、血氧飽和度、胸廓起伏等情況，觀察生命體征，及時排除呼吸機(jī)故障。10、人工通氣30min后，查血?dú)夥治?，根?jù)病情按醫(yī)囑調(diào)節(jié)各參數(shù)。11、嚴(yán)密觀察患者情況及時吸痰，吸痰時選擇智能吸痰模式。12、洗手、再次核對，簽名記錄（使用呼吸機(jī)時間、通氣模式、參數(shù)、插管深

14、度、生命體征）。呼吸機(jī)操作流程五、操作13、健康宣教（頭部勿劇烈轉(zhuǎn)動、勿調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、勿自行拔除導(dǎo)管、疾病宣教）14、協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位15、整理用物，垃圾分類處理 撤機(jī)順序： 分離病人和呼吸機(jī)，吸氧，按待機(jī)鍵，關(guān)主機(jī)、關(guān)濕化器、拆除呼吸機(jī)管道，消毒呼吸機(jī)脫離呼吸機(jī)條件1、使用呼吸機(jī)的原發(fā)病因消失，臨床癥狀和 體征改善或穩(wěn)定 2、自主呼吸潮氣量 5ml/Kg 3、呼吸頻率 7.35, PCO2 60 mmHg。 （ COPD 病人PCO235次/分，PO250mmHg，應(yīng)該再上機(jī)。呼吸機(jī)注意事項及保養(yǎng)v呼吸機(jī)管道及濕化器拆卸后，送供應(yīng)室消毒。呼吸機(jī)顯示屏用75%酒精擦拭消毒，機(jī)身

15、用0.5%有效氯擦拭消毒。v觀察濕化器溫度在32-37C，經(jīng)常添加濕化器內(nèi)蒸餾水，使之保持在所需刻度。濕化器未加水時，切勿使用，以免燒壞。v保持積水器在低位，及時傾倒積水器內(nèi)的水，避免水返流到機(jī)器或氣道內(nèi)。v特殊感染患者使用一次性呼吸機(jī)管道。v過濾網(wǎng)每48h清洗一次。v長期使用時，每周更換消毒1次呼吸機(jī)管道和濕化器，如遇細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，應(yīng)立即更換呼吸機(jī)管路，以免引起感染。被特殊致病菌污染的呼吸機(jī)管路應(yīng)單獨(dú)消毒。 人工氣道的管理v位置管理：氣管導(dǎo)管位置應(yīng)該做標(biāo)記，妥善固定，嚴(yán)格交接班。v人工氣道的濕化管理：注意濕化器液體刻度，保持濕度。v無菌管理：注意無菌吸痰，盡量使用密閉式吸痰，每日更換濕化

16、器滅菌注射用水。v基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理及翻身拍背等。濕化管理v加溫濕化：效果最好，罐中水溫5070攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米，出口處氣體溫度3035攝氏度，濕度9899%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每2040分鐘滴入0.450.9鹽水2毫升，或以46滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每2030分鐘滴入310滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。濕化效果的評價v滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出，聽診氣管內(nèi)無干鳴或大量痰鳴，呼吸通暢，病人安靜。v濕化過

17、度：痰液過于稀薄，需不斷吸引，聽診氣道痰鳴多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對抗；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、血氧飽和度下降，心率、血壓的改變。v濕化不足：痰粘稠不易咳出或吸出，氣管內(nèi)有干鳴。導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，病人可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，煩躁、發(fā)紺、血氧飽和度下降。如何進(jìn)行有效的吸痰吸痰前給病人吸入純氧1-2分鐘吸痰時注意呼吸機(jī)管路的放置進(jìn)入氣道時關(guān)閉負(fù)壓將吸痰管插至人工氣道的遠(yuǎn)端，打開負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，不可將吸痰管反復(fù)在氣道內(nèi)插、提吸痰管在氣道內(nèi)的時間不得超過15秒過程中應(yīng)密切注意病人生命體征變化氣道吸完后，應(yīng)抽吸口、鼻、咽腔的分泌物吸完痰后應(yīng)再次吸入純氧1-2分鐘，確認(rèn)病人安全后將氧濃度調(diào)回如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎v1、對存在HAP高危因素的患者，建議使用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔沖洗，每2-6小時一次。v2、如無禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高約30-45度。v3、鼓勵手術(shù)后患者（尤其是胸部和上腹部手術(shù)患者）早期下床活動。v4、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。v5、提倡積極使用胰島素控制血糖在4.45-5.55mmol/L。v6、不應(yīng)常規(guī)采用選擇性消化道脫污染來預(yù)防HAP（VAP）。v7、對于使用呼吸機(jī)的患者，還應(yīng)考慮