醫(yī)院十三項核心制

1、醫(yī)院十三項核心制度目錄1、 首診負責制度.022、 三級醫(yī)師查房制度.043、 疑難病例討論制度.074、 會診制度.095、 危重患者搶救制度.126、 手術(shù)分級管理制度.137、 術(shù)前討論制度.188、 查對制度.199、 醫(yī)生交接班制度2210、 新技術(shù)準入制度.2311、 病歷管理制度.2812、 病歷書寫規(guī)范.3013、 臨床用血審核制度.43首診負責制度【制度】1.首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。2.首診醫(yī)師除按要求進行病史、體格檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對診

2、斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。3.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4.如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5.對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)務(wù)人員特別是急、門診醫(yī)師應(yīng)認真學習和執(zhí)行首診負責制度，并作為考核科室和個人的重要指標。門診病人入院應(yīng)與收住科室預先聯(lián)系好；急診病人特別是危重病人入院應(yīng)派專人護送并做

3、好交接手續(xù)。2.醫(yī)務(wù)科對全院執(zhí)行首診負責制度實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。3.凡不執(zhí)行制度造成醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失，由當事人承擔責任。三級醫(yī)師查房制度【制度】1.科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房12次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。2.責任主治醫(yī)師每日查房1次。對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果

4、不佳的病人進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。3.非責任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等

5、方面的意見。4.科主任(主任醫(yī)師)、責任主治醫(yī)師查房一般在上午進行?？浦魅?主任醫(yī)師)查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。5.對于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。6.上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名?！?/p>

6、監(jiān)督檢查】1.醫(yī)務(wù)科必須具有適合合理人材結(jié)構(gòu)比例的各專業(yè)科室醫(yī)師配備圖表；必須有各臨床專業(yè)科室科主任、主任醫(yī)師固定的查房日安排表。2.建立科主任、主任醫(yī)師工作手冊。重點記錄每周查房的情況和日常指導、處理危重、疑難病人的情況；每周記錄一次，特殊臨時工作情況隨時記錄，年終作為考核科主任、主任醫(yī)師工作業(yè)績的重要依據(jù)。3.醫(yī)務(wù)科每季度進行一次全院性的“三級醫(yī)師查房制度”執(zhí)行情況的專項檢查并寫出綜合性書面分析報告和對各專業(yè)科室執(zhí)行情況的評價?！狙a充規(guī)定】1、凡住院超過三個工作日以上（不含第三日）的病人必須有三級醫(yī)師查房記錄，危重病例入院當日有科主任或上級醫(yī)師查房記錄。2、三級查房由住院醫(yī)師-主治醫(yī)師-主

7、任或副主任醫(yī)師組成，或者由住院醫(yī)師-副主任醫(yī)師（代主治）-科主任組成，原則上采取高職人員代行低職人員職責方法。3、病例首頁的醫(yī)師簽名權(quán)限原則上按實際主管醫(yī)師的職稱填寫，或者由具有主治醫(yī)師以上職稱的人員填寫住院醫(yī)師欄和主治醫(yī)師欄，由科主任填寫主任醫(yī)師欄和科主任欄。4、首次上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在入院48小時內(nèi)完成，手術(shù)前、出院時應(yīng)有上級醫(yī)師查方同意手術(shù)或出院的查房意見記錄。5、科室每周應(yīng)有一次科主任大查房或科主任委托的主任副主任醫(yī)師大查房。查房之前相關(guān)主管醫(yī)師應(yīng)做好查房準備，并做好有關(guān)記錄。要求全科醫(yī)師必須參加。6、本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行，其他三級查房要求以深圳市基本醫(yī)療管理制度為準。不明事宜由醫(yī)務(wù)

8、科解釋。疑難病例討論制度【制度】1.臨床病例(臨床病理)討論制度：(1)醫(yī)院應(yīng)建立對在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會制度。(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科召開，也可以多科及與病理科聯(lián)合召開，召開時由主治科室組織。(3)每次召開醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會前，主治科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。(4)討論會由主治科室的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。(5)討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。2.疑難病例討論制度：凡科

9、內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。3.術(shù)前病例討論制度：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，科內(nèi)必須進行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。討論情況要記入病歷。4.死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷?！颈O(jiān)督檢查】

10、1.科室必須建立專門的病例討論記錄冊，對每次討論的時間、地點、參加人員、討論內(nèi)容、發(fā)言情況、主持人總結(jié)均有詳盡的記錄。2.醫(yī)務(wù)科每季度至少進行一次全院性執(zhí)行病例討論制度情況檢查，采取檢查病例討論記錄冊、參加討論會、抽查病歷等多種形式進行，并將檢查情況作出書面分析報告。3.實行疑難病例、術(shù)前病例、死亡病例不討論否決制。市、區(qū)衛(wèi)生局和醫(yī)院在當年的專項檢查中，凡發(fā)現(xiàn)科室有一例不討論，且又無法說明正當理由的，視科主任為“基本稱職”，發(fā)現(xiàn)有三例以上不討論的，則視科主任為“不稱職”。經(jīng)管醫(yī)師不向上級醫(yī)師報告請求討論者由經(jīng)管醫(yī)師負責任。會診制度根據(jù)深圳市基本醫(yī)療管理制度和廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于進一步規(guī)范我省醫(yī)師外

11、出會診工件的通知等相關(guān)規(guī)定的精神，結(jié)合各臨床科室的實際情況，特重新制訂深圳市觀瀾人民醫(yī)院會診制度，請各臨床科室遵照執(zhí)行。一、會診的條件：凡門診就診三次、住院三日不能確診的病例；因技術(shù)條件不能診斷或治療的病例；合并非本?？撇l(fā)癥或伴發(fā)疾病的病例，均應(yīng)請上級醫(yī)師或相關(guān)?？漆t(yī)師，甚至是院外專家會診，不得無故延誤診斷時間。二、會診的類別：    會診分為普通通會診、急會診、特急會診。普通會診：病情穩(wěn)定，需協(xié)助制訂診療方案的病例；急 會 診：病情嚴重，需立即制訂診療措施的病例；特急會診：生命體征不穩(wěn)定，需立即實施搶救的病例。三、會診的期限：普通會診：接到會診單后的

12、24小時之內(nèi)完成；急 會 診：接到電話或會診單后20分鐘內(nèi)到達邀請會診的科室；特急會診：接到通知后5分鐘內(nèi)到達指定的搶救現(xiàn)場。四：會診的申請：會診單由邀請會診科室填寫，應(yīng)包函病例情況、會診目的、邀請時間、會診類別以及責任主治醫(yī)師簽名等。    急會診、特急會診可由值班醫(yī)師根據(jù)情況先行電話通知被邀會診科室，并同時上報本科室二級醫(yī)師。五、會診的實施：會診由申請會診科室準備相關(guān)診療資料，由主管醫(yī)師陪同并介紹情況。會診醫(yī)師應(yīng)重新詢問病史、核查主要體征、復習病歷資料、認真填寫會診意見，（包括臨床情況、診斷意見、處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）。會診意見的執(zhí)行情況應(yīng)由

13、主管醫(yī)師在病程記錄中如實反映。六、會診的資格：承擔會診任務(wù)的醫(yī)師原則上必須具備主治醫(yī)師或以上職稱。緊急會診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理，同時上報本科室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負責指導執(zhí)行。大型會診應(yīng)由科主任或科主任指定的具有相當專業(yè)技術(shù)水平的副主任醫(yī)師或以上人員出席。 七、大型會診：院內(nèi)大型會診（含院外會診、病例討論、死亡討論）在申請科科主任簽署會診單，送達相關(guān)科室，呈報醫(yī)務(wù)科后，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會診醫(yī)師參加會診，并組織討論。申請科室必須提出本次活動的主要目的和要解決的問題；申請科室必須做好充分的理論準備和資料準備（如X光片、心電圖、CT片等）；發(fā)言的順序應(yīng)嚴格遵守：由低職稱到高職稱，

14、由科內(nèi)到科外，由非專業(yè)到本專業(yè)的順序；會診所形成的最后意見的解釋權(quán)在申請科科主任，其他人員不得對患者、家屬及社會發(fā)表與會診意見相左的言論；會診意見的取舍權(quán)在申請科科主任；會診意見由科主任指定醫(yī)生如實記錄和整理，由科主任審閱并簽名。     八、邀請院外會診：邀請外院醫(yī)師會診應(yīng)填寫院外會診邀請函，由科主任簽名后送達醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一負責聯(lián)系。病人家屬要求自請院外會診的，必須征得科主任同意，原則上由醫(yī)務(wù)科負責聯(lián)絡(luò)安排。醫(yī)院只負責業(yè)務(wù)接待。如未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意的外院會診，其會診意見不得執(zhí)行。九、外出會診：我院醫(yī)師外出會診應(yīng)事先報告醫(yī)務(wù)科，原則上按照廣東

15、省衛(wèi)生廳制訂的外出會診規(guī)定：即由對方醫(yī)院醫(yī)務(wù)科出具邀請會診單，我院醫(yī)務(wù)科開具外出會診單后方可執(zhí)行。未履行上述手續(xù)的外出會診行為其診療結(jié)果自行負責。如發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院將按照相應(yīng)的法律法規(guī)處理。十、違規(guī)會診：假急會診，全院通報；破格會診：全院通報，對由此所發(fā)生的診療過失，由當事人或和科主任承擔；延時會診：全院通報，對由此所發(fā)生的診療過失，由當事人承擔；不請會診：由此所造成的誤（漏）診（治），由主管醫(yī)師及上級醫(yī)師承擔責任。    本制度自頒布之日起執(zhí)行，凡違反以上會診制度規(guī)定的行為，均為醫(yī)療缺陷，造成不良后果者，視為醫(yī)療差錯或事故，經(jīng)追究當事人責任。不明事宜

16、由醫(yī)務(wù)科解釋。危重患者搶救制度【制度】1.危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報告。必要時院領(lǐng)導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。2.搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。3.醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應(yīng)復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。4.做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。5.新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)科和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時通

17、知醫(yī)務(wù)科?！颈O(jiān)督檢查】1.科室必須設(shè)危重病人搶救登記本，搶救危重病人必須報醫(yī)務(wù)科。2.醫(yī)務(wù)科必須設(shè)危重病人搶救報告登記本。3.醫(yī)務(wù)科每季度檢查一次病區(qū)搶救記錄并向全院通報。手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強各科室和各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和深圳市醫(yī)療質(zhì)量整體評估管理辦法，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。 一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度，將手術(shù)分為四級： (一)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。 (二)三級手術(shù)：技術(shù)難

18、度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手術(shù)。 (三)二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。 (四)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。 二、手術(shù)醫(yī)師分級 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 (一)住院醫(yī)師 1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 (二)主治醫(yī)師 1、低年資主治

19、醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。 (三)副主任醫(yī)師： 1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。 2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。 (四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 (一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。 (二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。 (三)低

20、年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。 (四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。 (五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。 (六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 (七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。     (八)對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。     （

21、九）任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。 四、我院手術(shù)權(quán)限按三級醫(yī)院規(guī)定實施 三級醫(yī)院：在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合上述規(guī)定的情況下，可施行所有級別手術(shù)。三級甲等醫(yī)院可申請開展各種其他類型的手術(shù)。 五、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。(一)常規(guī)手術(shù) 1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。 2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。 3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知 單。 4、一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。  

22、  （二）資格準入手術(shù)      資格準入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。任何級別的資格準入手術(shù)均由醫(yī)院院長簽發(fā)手術(shù)通知單。 （三）高度風險手術(shù)     高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負責人決

23、定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單 （四）急診手術(shù)     預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。 （

24、五）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù) 1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫手術(shù)審批單，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。 2、高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審批。必要時由市衛(wèi)生局委托指定的學術(shù)團體論證、并經(jīng)專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復。 （六）其他特殊手術(shù) 1、被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的。 2、被手術(shù)者系中央、省保健對象或深圳市一級保健對象的。 3、可能導致毀容或致殘的。 4、已經(jīng)或預期可能引致司法糾紛的。 5、本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手

25、術(shù)的。 6、外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 7、大器官移植手術(shù)。 以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科負責人提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單。 （七）外出會診手術(shù) 我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。 （八）外藉醫(yī)師在我院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。 六、行政管理 1、各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行此規(guī)范。 2、具備條件的科室向醫(yī)務(wù)科就開展超權(quán)限范圍手術(shù)項目提出申請，經(jīng)對醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、

26、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等進行綜合考評合格后，由醫(yī)務(wù)科向衛(wèi)生行政主管部門提交申請，審批同意方可進行。      3、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超我院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科邀請上級醫(yī)院會診并電話報請衛(wèi)生行政主管部門批準后方可進行，術(shù)畢一周內(nèi)科室補辦書面手續(xù)。      4、科研項目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。 5、超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學術(shù)委員會、醫(yī)學倫理委員會討論同意后，報衛(wèi)生行政主管部門批準。申請批準時需提供以下

27、材料：相關(guān)科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、資格準入證明、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；開展新手術(shù)的可行性論證報告；人員進修學習情況，是否有上級指導醫(yī)師；其他需要提供的資料。 6、對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責任。術(shù)前討論制度（一）、 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。（二）、 術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。（三）、 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)

28、證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）、 對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。查對制度一、臨床科室 1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、

29、濃度。 3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度-六、查對制度）確保輸血安全。二、手術(shù)室 1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、

30、手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三、藥房 1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫 1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。 2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時

31、，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科1、 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、 發(fā)報告時，查對單位。七、放射線科1、 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、 發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室1、 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、

32、時間、皮膚。2、 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、 發(fā)報告時查對科別、病房。值班與交接班制度【制度】1.各科在非辦公時間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。2.臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。3.值班醫(yī)師每日下班

33、前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。4.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。5.值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。6.值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。7.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。8.每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將

34、病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作?！颈O(jiān)督檢查】1.各科室必須有醫(yī)師值班排班表，保證24小時有人在崗；各科室必須建立醫(yī)師交接班記錄本，并每天由交接班醫(yī)師認真填寫交接班事宜。2.院領(lǐng)導、醫(yī)務(wù)科每月至少查崗一次，檢查值班醫(yī)師在崗情況。醫(yī)務(wù)科每季度至少檢查一次全院各科室交接班記錄本并將檢查情況寫出書面分析報告。新技術(shù)、新項目準入相關(guān)制度新技術(shù)、新項目準入管理制度一、 新技術(shù)、新項目的概念凡是當年來在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新技術(shù)（即通過新手段取得的新成果），在我院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療護理新手段，稱為新技術(shù)、新項目。二、新技術(shù)、新項目的分級對開展的新項目

35、我院實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。1、國家級 具有國際先進水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。2、省級 具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。3、院級 具有省內(nèi)先進水平的新成果，在本市及本院尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。三、新技術(shù)、新項目準入的必備條件1、擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，符合倫理道德。2、擬開展的新項目應(yīng)具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器需有醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許

36、可證、醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目一律拒絕進入。4、擬開展的新項目所使用的藥品須有藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有進口許可證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目一律拒絕進入。四、新技術(shù)、新項目的準入程序1、申報 申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的我院臨床醫(yī)技、護理人員，需認真填寫新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)申請書，新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)可行性評價表，其中新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)可行性評價表僅限于對我院開展的首例進行評估，

37、完成表格的填寫后，組織本科室討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)科。2、審核 醫(yī)務(wù)科對新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)申請書、新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)可行性評價表進行初審合格后，提交醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，委員表決結(jié)果為“同意”的比例達到2/3視為審批通過，再報請醫(yī)院學術(shù)委員會及醫(yī)務(wù)科審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準入后報請主管院長審批。3、審批 擬開展的新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)報院長和上級有關(guān)部門審批后，由物價辦負責向物價部門申報收費標準，批準后方可實施，醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)?？粕蠄笊霞夅t(yī)保部門審批。五、可行性論證的主要內(nèi)容包括新技術(shù)、新項目的來源，國內(nèi)外開展本項目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標

38、，保障條件及經(jīng)費，預期結(jié)果及效益，確保受試者的安全、健康和權(quán)益受到保護，符合倫理道德等。六、監(jiān)察措施1、新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會、學術(shù)委員會、醫(yī)務(wù)科審核同意，報院領(lǐng)導批準后方可進行。2、醫(yī)務(wù)科每半年對開展的新項目例行檢查一次，項目負責人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報告新項目的實施情況。3、對不能按期完成的新項目，項目申請人須向醫(yī)務(wù)科及學術(shù)委員會詳細說明原因。學術(shù)委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。4、新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)準入實施后，應(yīng)將有關(guān)資料妥善保存好，新項目驗收后應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。 新技

39、術(shù)、新項目管理制度新技術(shù)、新項目是醫(yī)學科學發(fā)展的產(chǎn)物。為更好的、更安全的應(yīng)用于臨床，制定以下規(guī)章制度。一、 集體討論制度1、 新技術(shù)、新項目提出后，為保證其安全有效的應(yīng)用于臨床，在開展新技術(shù)、新項目之前，有關(guān)醫(yī)生應(yīng)廣泛的查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻，并收集、整理，寫出書面綜述或報告（附相關(guān)資料），制定各種意外情況應(yīng)急預案，評估是否符合倫理道德，并提交科主任進行全科集體討論。2、 全科討論由科主任主持，參與人員應(yīng)包括科室大部分正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，認真進行討論，討論內(nèi)容應(yīng)有詳細的書面記錄，其結(jié)果由開展項目負責人寫出書面報告，討論結(jié)果以書面形式提交醫(yī)務(wù)科。二、報批程序 經(jīng)全科

40、人員討論同意后，應(yīng)詳細填寫新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)申請書（表-1）、首例需要填寫新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)可行性評價表（表-2）報送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科進行初審合格后，提交醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，委員表決結(jié)果為“同意”的比例達到2/3視為審批通過，再報請醫(yī)院學術(shù)委員會及醫(yī)務(wù)科審核、評估，經(jīng)論證同意后報請主管院長審批。主管院長審批后，由物價辦負責向物價部門申報收費標準，批準后方可實施。新技術(shù)新項目的前5例均需履行報批手續(xù)。5例后視情況由醫(yī)務(wù)科決定是否繼續(xù)報批。三、知情同意程序 為對患者的生命安全負責，尊重患者的知情同意權(quán)，實施新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展患者知情同意制度。 在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其

41、委托人詳細交代病情，重點交代新技術(shù)，新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者或委托人的意見，并在新技術(shù)、新業(yè)務(wù)知情同意書上簽字后方可實施。四、療效的分析評價程序 對于新技術(shù)、新療法，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對療效的評價分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改正不足，使其更加完善。及時填寫南山醫(yī)院新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)效果評價表（附表-3）。1、 認真記錄病歷資料，隨訪觀察療效。2、 定期總結(jié)病歷，與常規(guī)操作進行比較。3、 檢索文獻、查閱資料，與其它醫(yī)院進行比較。4、 寫出報告或文章。五、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)患者安全應(yīng)急辦法 擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)因技術(shù)復雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)，事先難以預料的情

42、況。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動應(yīng)急預案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補救后仍難以處理，即刻向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師處理不了時，則迅速上報科主任，必要時報告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導。得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后方能繼續(xù)進行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或其委派本院醫(yī)師負責聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。重大手術(shù)申請、審批管理制度一重大手術(shù)申請制度1.擇期重大手術(shù)應(yīng)全科集體討論，討論同意后報醫(yī)務(wù)科及主管院長審批。2.急診重大手術(shù)如

43、截肢、器官摘除等手術(shù)，應(yīng)電話通知醫(yī)務(wù)科并征得同意后方可進行，術(shù)后及時到醫(yī)務(wù)科補辦相關(guān)審批手續(xù)。二、重大手術(shù)知情同意制度 為對患者的生命安全負責，尊重患者的知情同意權(quán)，實施重大手術(shù)術(shù)前患者知情同意制度。三、重大手術(shù)的報批制度 填寫新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)申請書（附表-1）、（僅填寫手術(shù)適應(yīng)癥、并發(fā)癥和患者家屬簽字、科主任簽字即可）報送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科同意后報請主管院長審批，主管院長審批后方可實施。病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或

44、本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 二、 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010年3月1日）、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號）及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項要求， 注重對新分配、

45、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并

46、加以注明。3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，