護理文書的書寫規(guī)范

1、護理文書的書寫規(guī)范護理記錄 護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結果的記錄。體體現(xiàn)及其結果的記錄。 護理記錄，不僅能反應醫(yī)院醫(yī)療護理質量、學術護理記錄，不僅能反應醫(yī)院醫(yī)療護理質量、學術及管理水平，而且為醫(yī)療、教學、科研提供寶貴及管理水平，而且為醫(yī)療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證的基礎資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據(jù)。資料，是判定法律責任的重要依據(jù)。 但是，長期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式

2、、功能制護理的影響，護理記錄的內容不規(guī)范，護理記錄的質量不保證。 第1頁/共14頁護理記錄 護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結果的記錄。體體現(xiàn)及其結果的記錄。 護理記錄，不僅能反應醫(yī)院醫(yī)療護理質量、學術護理記錄，不僅能反應醫(yī)院醫(yī)療護理質量、學術及管理水平，而且為醫(yī)療、教學、科研提供寶貴及管理水平，而且為醫(yī)療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證的基礎資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據(jù)。資料，是判

3、定法律責任的重要依據(jù)。 但是，長期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式、功能制護理的影響，護理記錄的內容不規(guī)范，護理記錄的質量不保證。 第2頁/共14頁護理記錄2 護理記錄書寫的內容護理記錄書寫的內容 3 出院指導出院指導 4 書寫護理記錄相關的注意事項書寫護理記錄相關的注意事項 41231 護理記錄書寫的意義護理記錄書寫的意義 55 護理記錄存在的問題及對策 第3頁/共14頁護理記錄的意義 護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結果的記錄。項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結果的記錄

4、。 護理記錄，不僅能反應醫(yī)院醫(yī)療護理質量、學術及管理水平，而且為醫(yī)護理記錄，不僅能反應醫(yī)院醫(yī)療護理質量、學術及管理水平，而且為醫(yī)療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據(jù)。證資料，是判定法律責任的重要依據(jù)。第4頁/共14頁護理記錄書寫的內容護理記錄書寫的內容 入院評估表入院評估表 護理記錄單護理記錄單 出院指導出院指導 護理記錄的書寫護理記錄的書寫護理計劃護理措施措施依據(jù)效果評價 飲食 休息用藥、復查預防保健知識和有關注意事項 格式、護理手段心身變化前后呼應、級護 要求與醫(yī)療病歷相

5、吻合一般情況 入院診斷，時間 護理查體 生活習慣病史情況 第5頁/共14頁護理記錄存在的問題及對策護理記錄存在的問題及對策 3、合理安排班次 5、加強業(yè)務學習，提高護士自身素質 2、規(guī)范管理，切實做好護理記錄 4、根據(jù)?？铺攸c規(guī)范護理記錄的書寫程序 6、加強護理記錄書寫的質控 護理記錄不能體護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程現(xiàn)護理動態(tài)過程 護理記錄不全護理記錄不全 護理記錄不能體護理記錄不能體現(xiàn)護理行為現(xiàn)護理行為 護理記錄連續(xù)性護理記錄連續(xù)性差差 護理記錄沒有護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護和體現(xiàn)因人施護和因病施護因病施護 容易出現(xiàn)的容易出現(xiàn)的問題問題 1、增強護理人員法律意識，提高護理質量 第6頁/共14

6、頁護理文書記錄與醫(yī)療糾紛的防范護理文書記錄與醫(yī)療糾紛的防范12體會體會對策對策 第7頁/共14頁分享分享體體會會涂改 護理記錄要及時、準確 .護理記錄要與醫(yī)生的記錄相符 第8頁/共14頁對策對策TextTextTextTextText 加強護理文書質量管理 妥善保管護理記錄，嚴禁涂改 加強法律知識的學習，提高自我保護意識 規(guī)范護理記錄單書寫標準 加強醫(yī)護交流，避免記錄不符 加強責任心建設加強責任心建設第9頁/共14頁Your Business Company slogan in 第10頁/共14頁護理記錄 護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患者生

7、命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結果的記錄。體體現(xiàn)及其結果的記錄。 護理記錄，不僅能反應醫(yī)院醫(yī)療護理質量、學術護理記錄，不僅能反應醫(yī)院醫(yī)療護理質量、學術及管理水平，而且為醫(yī)療、教學、科研提供寶貴及管理水平，而且為醫(yī)療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證的基礎資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據(jù)。資料，是判定法律責任的重要依據(jù)。 但是，長期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式、功能制護理的影響，護理記錄的內容不規(guī)范，護理記錄的質量不保證。 第11頁/共14頁護理記錄書寫的內容護理記錄書寫的內容 入院評估表入院評估表 護理記錄單護理記錄單 出院指導出院指導 護理記錄的書寫護理記錄的書寫護理計劃護理措施措施依據(jù)效果評價 飲食 休息用藥、復查預防保健知識和有關注意事