危重癥哮喘的診斷和治療

1、1危重癥哮喘的診斷和治療危重癥哮喘的診斷和治療Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 癥癥結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu) 改改 變變急性炎癥急性炎癥 激素療效激素療效反應(yīng)反應(yīng)時(shí)間時(shí)間短效短效B2B2激動(dòng)劑激動(dòng)劑全身激素全身激素吸入激素吸入激素吸入激素長(zhǎng)效吸入激素長(zhǎng)效B2B2激動(dòng)劑茶堿激動(dòng)劑茶堿3一、危重癥哮喘的特征和概念一、危重癥哮喘的特征和概念 “危重癥哮喘”的概念未曾嚴(yán)格定義，以下幾種情況都應(yīng)歸屬危重癥哮喘的范疇：急性重癥哮喘：過(guò)去稱為哮喘持續(xù)狀態(tài) 臨床特征：1.1.常見(jiàn)誘因：過(guò)敏源未解除、痰栓阻塞、脫水等；常見(jiàn)誘因：過(guò)敏源未解除、痰栓阻塞、脫水等；2.2.常伴有高碳酸血癥

2、；常伴有高碳酸血癥；3.3.常需要機(jī)械通氣；常需要機(jī)械通氣；4.4.常需要全身使用糖皮質(zhì)激素；常需要全身使用糖皮質(zhì)激素；5.5.即使接受了即使接受了 “充分充分”治療，仍可再次嚴(yán)重發(fā)作。治療，仍可再次嚴(yán)重發(fā)作。4致死性哮喘 臨床特征：1.有呼吸性酸中毒的哮喘發(fā)作；2.出現(xiàn)過(guò)需要?dú)夤懿骞苤委煹暮粑ソ撸?.在長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素的情況下仍有2次以上需要住院治療的哮喘發(fā)作；4.有過(guò)2次哮喘伴發(fā)氣胸、縱膈氣腫；5.有下列危險(xiǎn)因素的哮喘：高嗜酸細(xì)胞、大量吸煙、高齡、PEF波動(dòng)大、低FEV1等。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制訂的哮喘急性期分度標(biāo)準(zhǔn)中危重癥條件的哮喘哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘急性發(fā)作期分度的

3、診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度輕度中度中度重度重度危重危重1.氣短氣短步行、上樓時(shí)步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)稍事活動(dòng)休息時(shí)休息時(shí)2.體位體位可平臥可平臥喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸3.講話方式講話方式連續(xù)成句連續(xù)成句常有中斷常有中斷單字單字不能講話不能講話4.精神狀態(tài)精神狀態(tài)可有焦慮可有焦慮/尚安靜尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊嗜睡或意識(shí)模糊5.出汗出汗無(wú)無(wú)有有大汗淋漓大汗淋漓6.呼吸頻率呼吸頻率輕度增加輕度增加增加增加常常30次次/分分7.輔助呼吸肌活動(dòng)及輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征三凹征常無(wú)常無(wú)可有可有常有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)8.哮鳴音哮鳴音散在散在

4、,呼吸末期呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)減弱、乃至無(wú)9.脈率脈率(次次/分分)120120或脈率變慢或脈率變慢或不規(guī)則或不規(guī)則10.奇脈奇脈(收縮壓下降收縮壓下降)無(wú)無(wú)(10 mmHg)可有可有(1025 mmHg)常有常有(25 mmHg)11.使用使用2激動(dòng)劑后激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或占正常預(yù)計(jì)值或本人平素最高值本人平素最高值% 70%5070%50%或或100升升/分或分或作用時(shí)間作用時(shí)間2小時(shí)小時(shí)12.PaO2(吸空氣吸空氣)正常正常6080mmHg60mmHg13.PaCO245mmHg14.SaO2(吸空氣吸空氣)95%9195%90%15.pH

5、降低降低6214例急性重度住院哮喘患者的臨床分析第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院呼吸疾病研究所李淑萍 林科雄 王長(zhǎng)征 錢(qián)桂生 孫 鯤結(jié)果顯示結(jié)果顯示：q成年發(fā)病的患者達(dá)到72.0，q患病時(shí)間10年以上的占64%，q男性患者36例有吸煙史，占36.7，q規(guī)律使用吸人激素治療的僅占13.2，q出現(xiàn)各種并發(fā)癥的患者共58例，占27.l。結(jié)論結(jié)論：患病時(shí)間長(zhǎng)而且未進(jìn)行有效的抗炎治療是導(dǎo)致哮喘反復(fù)急性惡化和住院的主要原因，也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的主要原因。7二、哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重判斷二、哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重判斷癥狀臨床上可根據(jù)下列分級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)其嚴(yán)重性：1A1A：能從事家務(wù)或參加工作，但有中度困難，偶有睡眠干擾。

6、：能從事家務(wù)或參加工作，但有中度困難，偶有睡眠干擾。1B1B：能從事家務(wù)或參加工作，但有很大困難，睡眠經(jīng)常受干擾。：能從事家務(wù)或參加工作，但有很大困難，睡眠經(jīng)常受干擾。2A2A：被迫坐位或臥床，起床有中度困難，吸入支氣管擴(kuò)張劑不：被迫坐位或臥床，起床有中度困難，吸入支氣管擴(kuò)張劑不能或很少緩解睡眠干擾。能或很少緩解睡眠干擾。2B2B：被迫坐位或臥床，可起床但有很大困難，無(wú)法入睡，心率：被迫坐位或臥床，可起床但有很大困難，無(wú)法入睡，心率120120次次/ /分。分。3 3：完全被迫坐位或臥床，無(wú)法入睡，吸入支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效。：完全被迫坐位或臥床，無(wú)法入睡，吸入支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效。心率心率120120

7、次次/ /分。分。4 4：完全不能活動(dòng)，全身衰竭。：完全不能活動(dòng)，全身衰竭。8能夠不費(fèi)力地以整句方式說(shuō)話說(shuō)話中間常有停頓只能以單音節(jié)說(shuō)話完全不能說(shuō)話則呼吸困難不嚴(yán)重哮喘嚴(yán)重程度的簡(jiǎn)單判斷法中度呼吸困難重度呼吸困難危重狀態(tài) 9體征1.呼吸系統(tǒng)體征1)哮喘音2)呼吸次數(shù)3)輔助呼吸肌的參與4)紫紺2.循環(huán)系統(tǒng)體征1)心動(dòng)過(guò)速2)血壓3)奇脈4)全身一般狀態(tài)的變化103.3.氣流阻塞的測(cè)定氣流阻塞的測(cè)定 如果如果PEFRPEFR或或FEV1FEV1小于患者最好狀態(tài)小于患者最好狀態(tài)30305050，則提示嚴(yán)，則提示嚴(yán)重哮喘，定時(shí)觀察重哮喘，定時(shí)觀察FEVIFEVI或或PEFRPEFR是估計(jì)急性發(fā)作患者

8、是否住院是估計(jì)急性發(fā)作患者是否住院治療的最佳指標(biāo)。治療的最佳指標(biāo)。根據(jù)根據(jù)PEFRPEFR的變化規(guī)律，將哮喘分為三種類型：的變化規(guī)律，將哮喘分為三種類型：脆弱型：病情不穩(wěn)定，需要呼吸監(jiān)測(cè)，病情不易控制，用脆弱型：病情不穩(wěn)定，需要呼吸監(jiān)測(cè)，病情不易控制，用藥量也不易掌握，有突然死亡的危險(xiǎn)。藥量也不易掌握，有突然死亡的危險(xiǎn)。不可逆型：不可逆型：PEFRPEFR經(jīng)常處于低水平，用支氣管擴(kuò)張劑后，經(jīng)常處于低水平，用支氣管擴(kuò)張劑后，PEFRPEFR改善不明顯，預(yù)后一般較差。改善不明顯，預(yù)后一般較差。清晨下降型：在致命性哮喘或猝死前清晨下降型：在致命性哮喘或猝死前PEFRPEFR常出現(xiàn)明顯的晝常出現(xiàn)明顯的

9、晝夜波動(dòng)。夜波動(dòng)。PEFRPEFR出現(xiàn)明顯的晝夜波動(dòng)對(duì)于預(yù)示患者猝死可能是出現(xiàn)明顯的晝夜波動(dòng)對(duì)于預(yù)示患者猝死可能是一項(xiàng)很有用的指標(biāo)。一項(xiàng)很有用的指標(biāo)。11三三. .治療治療采用綜合措施采用綜合措施盡早緩解癥狀盡早緩解癥狀12本次哮喘會(huì)議在治療上的強(qiáng)調(diào)點(diǎn)：本次哮喘會(huì)議在治療上的強(qiáng)調(diào)點(diǎn)： 及時(shí)識(shí)別危重癥哮喘 重視急診急救 合理使用藥物2-受體激動(dòng)劑茶堿藥糖皮質(zhì)激素 合理使用呼吸機(jī)13危重支氣管哮喘患者的死亡原因分析復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院肺科 朱 蕾 徐云潔 鈕善福 回顧性總結(jié)1999年1月2001年12月因支氣管哮喘急性發(fā)作收住院，并最終死亡20例患者的情況。 結(jié)果顯示結(jié)果顯示：主要病死場(chǎng)所為轉(zhuǎn)運(yùn)途中和

10、急診室，占總病死率的90，在進(jìn)行機(jī)械通氣的住院患者中，病死率僅為11.8。 應(yīng)注意的問(wèn)題應(yīng)注意的問(wèn)題：哮喘急性發(fā)作后搶救不及時(shí)或欠合理是主要死亡原因；普及哮喘的急救知識(shí)和急診處理知識(shí)是降低病死率的最根本措施；急診急救的主要手段是在藥物治療的基礎(chǔ)上，合理使用簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性經(jīng)面罩機(jī)械通氣和及時(shí)建立人工氣道；老年患者多合并慢性支氣管炎和慢性消耗，常因院內(nèi)感染導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡，應(yīng)加強(qiáng)抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持治療。 14149例重度哮喘的救治沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科 陳萍、高燕、趙海濤2001年1月2002年6月149例回顧性分析。治療方法：抗炎貫序治療方案：靜脈2d、口服5d、吸入維持。急性、危重癥

11、接受機(jī)械通氣治療，上機(jī)時(shí)間192h12h。3例給予經(jīng)纖支鏡支氣管沖洗。結(jié)論：診斷及時(shí)，制定正確治療方案，堅(jiān)持規(guī)范化治療，是提高重癥哮喘患者搶救成功率及生存質(zhì)量的保證。15嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)1.1.生命體征的監(jiān)測(cè)生命體征的監(jiān)測(cè)2.2.床邊簡(jiǎn)易肺功能檢查床邊簡(jiǎn)易肺功能檢查3.3.動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)4.4.心電圖監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)5.5.胸部胸部X X線檢查線檢查16藥物治療藥物治療1.1.腎上腺素能腎上腺素能2 2- -受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 霧化吸入霧化吸入靜脈滴入靜脈滴入2.2.茶堿類茶堿類 氨茶堿氨茶堿氨賽瑪氨賽瑪喘定喘定173 3糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素使用方

12、法：使用方法：強(qiáng)的松：口服劑量強(qiáng)的松：口服劑量303060mg/d60mg/d，有可能預(yù)防嚴(yán)重發(fā)，有可能預(yù)防嚴(yán)重發(fā)作和避免輔助通氣治療。作和避免輔助通氣治療。氫化可的松：首次劑量為氫化可的松：首次劑量為200mg200mg靜注，最初靜注，最初24h24h可達(dá)可達(dá)400400800mg800mg；甲基強(qiáng)的松龍：劑量一般為甲基強(qiáng)的松龍：劑量一般為1 12mg2mgkgkg體重。體重。 系用大劑量短療程方式給藥起效快，不良反應(yīng)少，系用大劑量短療程方式給藥起效快，不良反應(yīng)少，對(duì)危重哮喘發(fā)作更應(yīng)早期采用氫化可的松或甲基強(qiáng)的對(duì)危重哮喘發(fā)作更應(yīng)早期采用氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍靜脈注射作為緊急處理，大多數(shù)在松

13、龍靜脈注射作為緊急處理，大多數(shù)在3 35 5日內(nèi)逐漸日內(nèi)逐漸緩解，病情緩解后可改口服和加用吸入皮質(zhì)激素，以緩解，病情緩解后可改口服和加用吸入皮質(zhì)激素，以免因藥物驟停而引起病情的嚴(yán)重復(fù)發(fā)，此后應(yīng)根據(jù)疾免因藥物驟停而引起病情的嚴(yán)重復(fù)發(fā)，此后應(yīng)根據(jù)疾病的程度進(jìn)行規(guī)范化治療。病的程度進(jìn)行規(guī)范化治療。18氧療氧療 嚴(yán)重低氧血癥可能威脅患者生命，故對(duì)低氧血癥患者，應(yīng)通過(guò)鼻導(dǎo)管、面罩等供氧。 一般為中等濃度（3550）吸氧。 19機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣治療1.無(wú)創(chuàng)通氣（面罩或鼻罩）：適用于對(duì)哮喘藥物治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)CO2蓄積，尚不需立即插管機(jī)械通氣者。但有神智障礙及分泌物潴留者則不適合。無(wú)創(chuàng)通氣治療麻醉劑、

14、鎮(zhèn)靜劑需要較少，它可減少呼吸道感染，降低中耳炎和篩竇炎發(fā)生，病人較舒服，但易于胃充氣后引起胃內(nèi)容物反流吸人，面部受壓潰瘍。2.有創(chuàng)通氣（經(jīng)口或經(jīng)鼻插管）：適合于有神志障礙或呼吸道分泌物較多的危重癥哮喘，病人的呼吸狀態(tài)易于控制。203.3.機(jī)械通氣的指征：機(jī)械通氣的指征：全身一般情況進(jìn)行性惡化：神智改變，意識(shí)紊亂，全身一般情況進(jìn)行性惡化：神智改變，意識(shí)紊亂，全身衰竭，尿量減少，酸中毒加劇。全身衰竭，尿量減少，酸中毒加劇。肺功能進(jìn)行性減退，最大呼氣流速持續(xù)降低，進(jìn)行肺功能進(jìn)行性減退，最大呼氣流速持續(xù)降低，進(jìn)行性性PaOPaO2 2下降、下降、PaCOPaCO2 2上升。上升。PaOPaO2 240

15、mmHg40mmHg及及PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg。心功能受損：心率心功能受損：心率140140次分，持續(xù)次分，持續(xù)3 3小時(shí)以上，小時(shí)以上，出現(xiàn)心律紊亂，奇脈出現(xiàn)心律紊亂，奇脈10mmHg10mmHg。下述情況需考慮緊急通氣治療：突發(fā)性呼吸、心跳下述情況需考慮緊急通氣治療：突發(fā)性呼吸、心跳驟停；藥物因素導(dǎo)致不可逆性呼吸抑制；出現(xiàn)肺不張，驟停；藥物因素導(dǎo)致不可逆性呼吸抑制；出現(xiàn)肺不張，氣胸（同時(shí)給予胸腔閉式引流），氣胸（同時(shí)給予胸腔閉式引流）， 皮下氣腫等并發(fā)癥；皮下氣腫等并發(fā)癥；出現(xiàn)心律紊亂、心衰等情況者，經(jīng)合理治療情況繼續(xù)出現(xiàn)心律紊亂、心衰等情況者，經(jīng)合理治療情況繼續(xù)惡

16、化就應(yīng)立即考慮。惡化就應(yīng)立即考慮。214 4通氣處理時(shí)的注意事項(xiàng)：通氣處理時(shí)的注意事項(xiàng)：插管口徑要插管口徑要8mm8mm，減少呼氣阻力，便于吸痰。，減少呼氣阻力，便于吸痰。盡可能降低吸氣峰壓及平臺(tái)壓要，減少氣壓傷盡可能降低吸氣峰壓及平臺(tái)壓要，減少氣壓傷和對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。和對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。呼吸頻率可維持在呼吸頻率可維持在1212次次/ /分左右，以保證有足夠分左右，以保證有足夠的呼出時(shí)間。的呼出時(shí)間。防止呼吸性堿中毒，以避免心律紊亂或抽搐。防止呼吸性堿中毒，以避免心律紊亂或抽搐。加強(qiáng)氣道濕化和加溫。加強(qiáng)氣道濕化和加溫。22呼氣末正壓通氣（呼氣末正壓通氣（PEEPPEEP）：支氣管哮喘嚴(yán)重發(fā)作

17、，）：支氣管哮喘嚴(yán)重發(fā)作，使吸氣肌作功增加，產(chǎn)生呼吸肌衰竭以及出現(xiàn)內(nèi)源使吸氣肌作功增加，產(chǎn)生呼吸肌衰竭以及出現(xiàn)內(nèi)源性性PEEPiPEEPi。應(yīng)用呼氣末正壓呼吸（包括。應(yīng)用呼氣末正壓呼吸（包括CPAPCPAP和和PEEPPEEP）可以抵消部分內(nèi)源性可以抵消部分內(nèi)源性PEEPPEEP，消除吸氣肌所增加的作，消除吸氣肌所增加的作功，因而降低吸氣肌負(fù)荷，同時(shí)還可降低肺阻力和功，因而降低吸氣肌負(fù)荷，同時(shí)還可降低肺阻力和腹肌代償性的作功增加。臨床上應(yīng)用于危重型哮喘腹肌代償性的作功增加。臨床上應(yīng)用于危重型哮喘時(shí)，一般時(shí)，一般PEEPPEEP值應(yīng)小于值應(yīng)小于15cmH15cmH2 2O O為宜。為宜?？刂菩缘?/p>

18、通氣的方法控制性低通氣的方法：潮氣量降低到按常規(guī)預(yù)計(jì)量的2/3左右，控制氣道內(nèi)壓能低于4.5cmH2O,在保證氧含的條件下，此呼吸方式維持肺泡低通氣數(shù)小時(shí)到數(shù)天，直到氣道阻塞緩解，再增大通氣量，控制PaCO2到正常。5.危重癥哮喘的通氣策略：控制性低通氣量和呼氣末正壓通氣的應(yīng)用 23機(jī)械通氣治療重癥哮喘中應(yīng)用不同水平PEEP的療效觀察暨南大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科 莫曉能等結(jié)論：v重癥哮喘機(jī)械通氣中應(yīng)用10cmH2O以下的PEEP較不加用PEEP有明顯好處，而氣道壓和其他副作用并不明顯增加。v加5cmH2O的PEEP與10cmH2O的PEEP無(wú)明顯差別，因此，重癥哮喘機(jī)械通氣治療宜加用5cmH2O左右的PEEP較為合適。24BiPAP呼吸機(jī)治療哮喘急性重度發(fā)作廣州第458醫(yī)院呼吸科 張丹、葉小群本研究將36例分為兩組，治療組（常規(guī)治療加BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣，結(jié)果：PaO2、SaO2明顯升高， PaCO2明顯下降。結(jié)論： BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣可