(整理)臨床路徑的概念及臨床應(yīng)用.

1、臨床路徑的概念及臨床應(yīng)用、臨床路徑的概念臨床路徑(ClinicalPathway)是指由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對(duì)一定的診斷和手術(shù)作出最適當(dāng)?shù)?、有順序的和有時(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照護(hù)品質(zhì)。另外，Spath(1994)定義是：CP是醫(yī)療小組共同合作，提供最好的患者管理方法。CP橫軸為時(shí)間，縱軸是設(shè)計(jì)的護(hù)理項(xiàng)目。(護(hù)士單獨(dú)搞臨床路徑或大夫單獨(dú)搞臨床路徑都不行，必須是醫(yī)護(hù)及輔助人員共同來(lái)搞)、CP的國(guó)際背景與起源路徑的概念起源于20世紀(jì)70年代的建筑與工程工業(yè)(如人造衛(wèi)星、火箭的發(fā)射)。80年代初，美國(guó)政府為了縮減醫(yī)療費(fèi)用、提供高效率的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，考慮在醫(yī)院開(kāi)

2、展路徑管理1985年美國(guó)波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心(NewEnglandMedicalCenter)率先開(kāi)始實(shí)行臨床路徑(clinicalpathway)。三、CP的現(xiàn)狀在美國(guó)，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時(shí)間，由于實(shí)行臨床路徑能確實(shí)有效的控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級(jí)各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。二十世紀(jì)九十年代以來(lái)，在英國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家的應(yīng)用也逐漸增加。然而在發(fā)展中國(guó)家和亞洲諸國(guó)中臨床路徑還只是零星開(kāi)展。臺(tái)灣在幾年前推行了健康保險(xiǎn)制度，住院費(fèi)用是案例計(jì)酬，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的競(jìng)爭(zhēng)中得到生存，就需要提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，減少資源的浪費(fèi)，維持優(yōu)秀

3、的照顧品質(zhì)。因此臨床路徑模式在臺(tái)灣已開(kāi)展起來(lái)，有3-4的時(shí)間了；日本已經(jīng)開(kāi)展了2-3年，新加坡也開(kāi)使運(yùn)用了這個(gè)服務(wù)模式，并都取得了很好的效果。四、CP的內(nèi)容臨床路徑的內(nèi)容根據(jù)不同的疾病、不同的手術(shù)、不同醫(yī)院、病房、醫(yī)生和不同的專業(yè)人員而有不同的服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容。但一般應(yīng)包括預(yù)期效果、評(píng)估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)與檢查、治療和出院計(jì)劃以及變異的記錄等內(nèi)容。較先進(jìn)的臨床路徑里都包括了“預(yù)期結(jié)果”這項(xiàng)目。預(yù)期結(jié)果是整個(gè)計(jì)劃的目標(biāo)，不可忽視。(如圖一)五、整體護(hù)理與臨床路徑的關(guān)系整體護(hù)理是一種護(hù)理理念，是以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，將臨床護(hù)理及護(hù)理

4、管理的各個(gè)環(huán)節(jié)系統(tǒng)的工作模式。臨床路徑是醫(yī)療、護(hù)理同時(shí)進(jìn)行，在整體思想觀念的指導(dǎo)下，對(duì)特定的診斷和手術(shù)作出最恰當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r(shí)間性的照顧計(jì)劃，無(wú)論是醫(yī)生、護(hù)士還是其他人員都依此計(jì)劃為病人提供服務(wù)，他所發(fā)揮的是一種團(tuán)隊(duì)精神。臨床路徑(Clinicalpathway)是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。相對(duì)于指南來(lái)說(shuō)，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，是針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過(guò)程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重

5、時(shí)間性。臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人針對(duì)某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療治療方案，避免了其隨意性，提高了費(fèi)用、預(yù)后等等的可評(píng)估性。臨床路徑通過(guò)設(shè)立并制訂針對(duì)某個(gè)可預(yù)測(cè)治療結(jié)果病人群體或某項(xiàng)臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點(diǎn)問(wèn)題探討、獨(dú)立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量依據(jù)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來(lái)的疾病臨床路徑管理，是由組織內(nèi)成員根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的

6、一種治療模式，讓患者由住院到出院都依此模式接受治療。路徑完成后，組織內(nèi)成員再根據(jù)臨床路徑的結(jié)果分析和評(píng)價(jià)每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時(shí)發(fā)生同樣的差異或錯(cuò)誤，依此方式來(lái)控制整個(gè)醫(yī)療成本并維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑包含以下內(nèi)容或執(zhí)行流程：疾病的治療進(jìn)度表；完成各項(xiàng)檢查及治療項(xiàng)目的時(shí)間、流程；治療目標(biāo)；有關(guān)的治療計(jì)劃和預(yù)后目標(biāo)的調(diào)整；有效的監(jiān)控組織與程序。臨床路徑的具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：患者病歷及病程記錄，以日為單位的各種醫(yī)療活動(dòng)多學(xué)科記錄，治療護(hù)理及相關(guān)醫(yī)療執(zhí)行成員執(zhí)行相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)后簽字欄，變異記錄表，分開(kāi)的特殊協(xié)議內(nèi)容。臨床路徑所設(shè)立的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)不斷更新，與疾病的最新治療標(biāo)準(zhǔn)或治

7、療指南保持一致，同時(shí)臨床路徑也是整個(gè)治療過(guò)程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整。臨床路徑的執(zhí)行過(guò)程中涉及醫(yī)生，護(hù)士，及整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。施臨床路徑并不能提高醫(yī)療組成員之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作性，需要花很長(zhǎng)時(shí)間去營(yíng)造團(tuán)隊(duì)凝聚力和建立共同價(jià)值觀。臨床路徑具有以下四個(gè)要素：其對(duì)象是針對(duì)一組特定診斷或操作，如針對(duì)某個(gè)ICD碼對(duì)應(yīng)的各種疾病或某種手術(shù)等；路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的過(guò)程，這些學(xué)科包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理，甚至有時(shí)包括法律、倫理等，路徑的設(shè)計(jì)要依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合治療過(guò)程中的效果，規(guī)定檢查治療的項(xiàng)目，順序和時(shí)限；其結(jié)果是

8、建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用實(shí)施臨床路徑，要求在實(shí)際應(yīng)用中，不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展調(diào)整路徑的實(shí)施細(xì)則，使之符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，從而提供給患者最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案；實(shí)施臨床路徑，可以加強(qiáng)學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、部門之間的交流；保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少治療過(guò)程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短住院周期，減低費(fèi)用；實(shí)施臨床路徑，還可以為無(wú)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)人員提供教育學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)；同時(shí)，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過(guò)程的主動(dòng)性也是實(shí)施臨床路徑的內(nèi)容。臨床路徑的實(shí)施步驟1準(zhǔn)備階段:院長(zhǎng)召集各科

9、室主任討論推展的可行性臨床路徑作為一種新的臨床服務(wù)模式要進(jìn)入醫(yī)院，必須首先讓參與人員有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)，所以醫(yī)院的院長(zhǎng)首先要召集各科室主任開(kāi)會(huì)研究，以便于大家對(duì)臨床路徑有充分的了解，從而能夠更好的明白各自科室的責(zé)任，并能了解各科室的實(shí)際困難與需要。選擇臨床路徑病人的來(lái)源會(huì)影響到臨床路徑的實(shí)施，因此臨床路徑的病種選擇，需要考慮到以下幾點(diǎn): 醫(yī)院的特長(zhǎng)； 醫(yī)生的興趣； 已經(jīng)開(kāi)展的臨床路徑的醫(yī)院的結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)； 付費(fèi)者的承受能力； 整體護(hù)理的開(kāi)展情況； 系統(tǒng)化貫徹護(hù)理程序的情況； 護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理程序的能力以及對(duì)預(yù)防結(jié)果的理解等； 參與人員的素質(zhì)； 即專業(yè)水平和溝通協(xié)調(diào)能力等。推行臨床路徑的人員組成及其

10、職責(zé) 成立臨床路徑管理委員會(huì)； 成員包括院長(zhǎng)； 院長(zhǎng)助理、醫(yī)療質(zhì)量管理小組、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、臨床科室、輔助科室及行政后勤等科室的負(fù)責(zé)人等。確立人員職責(zé)A：實(shí)施臨床路徑時(shí)醫(yī)生的職責(zé)是 決定病人進(jìn)入或退出臨床路徑； 執(zhí)行臨床路徑表上的治療項(xiàng)目； 評(píng)估進(jìn)度；分析變異。B：實(shí)施臨床路徑時(shí)護(hù)士的職責(zé)是 病人入院后立即通知個(gè)案管理者； 執(zhí)行臨床路徑表上的護(hù)理項(xiàng)目； 有變異時(shí)及時(shí)與醫(yī)生討論。 同時(shí)應(yīng)確立臨床路徑管理委員會(huì)、總務(wù)處、藥劑科、物價(jià)組等職責(zé)。2取得參與人員同意，選擇開(kāi)展路徑人員科室建立臨床路徑的實(shí)踐小組。人員包括：科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師和護(hù)理小組長(zhǎng)或個(gè)案管理者。人員分工：制定

11、出每個(gè)人的具體任務(wù)。如：主治醫(yī)師負(fù)責(zé)收集和統(tǒng)計(jì)病人住院期間治療情況、住院天數(shù)等；護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序收集和統(tǒng)計(jì)通過(guò)護(hù)理手段促進(jìn)或延緩病人康復(fù)的因素等。3計(jì)劃收集資料的過(guò)程和方法在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)護(hù)人員共同商討對(duì)本科疾病要建立的臨床路徑。設(shè)計(jì)如何去收集資料、如何分析和運(yùn)用收集的研究資料，然后選擇路徑的結(jié)構(gòu)。收集資料需要多專業(yè)合作收集資料的范圍收集自己機(jī)構(gòu)或病房?jī)?nèi)，近幾年內(nèi)，有關(guān)此病種的平均住院日；收集此病種的一般用藥、檢驗(yàn)、治療等常規(guī)；收集此病種每日護(hù)理的實(shí)踐情況、預(yù)期結(jié)果和并發(fā)癥的情況；分析對(duì)此病種每日照顧的過(guò)程、護(hù)理計(jì)劃和記錄，以及意外情況；查找國(guó)內(nèi)外有關(guān)此病種的最近資料，收集相關(guān)的研究結(jié)果，提

12、供制定臨床路徑內(nèi)容的參考；各專業(yè)人員整理所收集的相關(guān)資料，并分析、總結(jié)和參與制作小組的決策。4建立要推行的手術(shù)或疾病的臨床路徑實(shí)施過(guò)程（1）.路徑內(nèi)容及表格制定在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中，對(duì)臨床路徑的設(shè)計(jì)內(nèi)容和表格的框架，如治療、檢驗(yàn)、飲食、活動(dòng)、護(hù)理健康教育、出院計(jì)劃和變異記錄等方面進(jìn)行適用性的評(píng)估。本手冊(cè)的最后部分，有美國(guó)和臺(tái)灣的臨床路徑實(shí)例。怎么設(shè)計(jì)最合適，要依據(jù)各醫(yī)院、病房與病種的不同來(lái)討論和設(shè)計(jì)。（2）.制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑所謂標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種、基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等等。這標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑應(yīng)與臨床路徑的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)。使之相對(duì)全面化、程序化

13、，并相對(duì)固定，方便明確臨床路徑的進(jìn)行。（3）.設(shè)定電腦套裝檢驗(yàn)單臨床路徑是控制品質(zhì)與經(jīng)費(fèi)的工作模式。因此在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)將某病種某日所需要做的檢驗(yàn)單一并輸入電腦中，即套裝化，方便明確臨床路徑的進(jìn)行，避免漏檢或多檢的發(fā)生，達(dá)到控制服務(wù)品質(zhì)與經(jīng)費(fèi)的目的。（4）.各部門的教育宣傳臨床路徑是多種專業(yè)人員合作的工作模式。因此，在實(shí)施臨床路徑之前應(yīng)舉辦說(shuō)明會(huì)，對(duì)各專業(yè)人員進(jìn)行說(shuō)明，使醫(yī)生、護(hù)士和其他科室人員明確各自的角色和職責(zé)，通過(guò)溝通協(xié)調(diào)以達(dá)成共識(shí)。還要向社會(huì)、病人和家屬說(shuō)明所開(kāi)展的現(xiàn)代化服務(wù)的目的和相關(guān)內(nèi)容。（5）.試行臨床路徑通過(guò)試行可對(duì)臨床路徑進(jìn)行檢測(cè)，找出存在的問(wèn)題，加以修改，逐步制定

14、出一個(gè)相對(duì)完善、合理、并切實(shí)可行的臨床路徑。（6）.實(shí)施結(jié)果的評(píng)估與評(píng)價(jià)臨床路徑是由一組專業(yè)人員為病人提供的，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)以及提供服務(wù)品質(zhì)，使病人獲得最佳的照顧的服務(wù)方法。因此在對(duì)臨床路徑進(jìn)行結(jié)果評(píng)估和評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)包括以下項(xiàng)目：住院天數(shù)；醫(yī)療費(fèi)用，病人的平均住院成本；照顧品質(zhì)/臨床結(jié)果；病人/家屬的滿意度；工作人員的滿意度；資源的使用；病人的并發(fā)癥發(fā)生率；病人再住院率。（7）.修正與改良臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實(shí)施后，都應(yīng)根據(jù)對(duì)其評(píng)價(jià)的結(jié)果，及時(shí)加以修改和補(bǔ)充。（8）.追蹤與評(píng)價(jià)除了對(duì)臨床路徑的預(yù)期結(jié)果，需要不斷監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)外，臨床路經(jīng)應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)與社會(huì)的發(fā)展，不斷地發(fā)展，因此對(duì)某一病種與其臨床路徑也需要進(jìn)行不斷的追蹤與評(píng)價(jià)。臨床路徑的變異處理1. 變異的定義：變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)臨床路經(jīng)與實(shí)際過(guò)程出現(xiàn)了偏離，與任何預(yù)期的決定相比有所變化的稱為變異。2. 變異的分類：實(shí)施臨床路徑時(shí)有時(shí)會(huì)產(chǎn)生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。變異有正負(fù)之分，負(fù)變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)沒(méi)有進(jìn)行（或結(jié)果沒(méi)有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、CT檢查延遲；正變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)或結(jié)果提前進(jìn)行或完成，如提前出院、CT檢查提前