簡略高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識學習教案

1、會計學1簡略高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿簡略高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預的篩查干預(gny)中國專家共識中國專家共識第一頁，共55頁。第1頁/共55頁第二頁，共55頁。第2頁/共55頁第三頁，共55頁。1.中華內(nèi)科中華內(nèi)科(nik)雜志雜志, 2007,46(3):184-188 2.Diabetologia, 2005, 48(1): 17-26 3.Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.定義定義 尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值 (mg/g)24h尿液中白蛋白排泄尿液中白蛋白排泄量量(mg/24h)8小時尿白蛋白定量小時尿白蛋白定量(ug/m

2、in)微量白蛋白尿微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200第3頁/共55頁第四頁，共55頁。隨著糖代謝異常的加重，合并蛋白尿比例明顯隨著糖代謝異常的加重，合并蛋白尿比例明顯(mngxin)上升上升4.中華中華(Zhnghu)高血壓雜志高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿檢出率（白蛋白尿檢出率（% ）第4頁/共55頁第五頁，共55頁。65.Deckert et al., Diabetologia, 1989.32:219-226; 6.Pedrenelli et al., Lancet,1994.344:14-18 N Do Dinc Dinc Dn

3、 尿蛋白尿蛋白 30 300 mg/24h MAU與與TER*呈正相關(guān)呈正相關(guān)(xinggun)TER: Transendothelial Escape RateVWF: von Willebrand Factor antigen 糖蛋白，血管糖蛋白，血管(xugun)內(nèi)皮受損時釋放至血管內(nèi)皮受損時釋放至血管(xugun)中的濃度增高中的濃度增高 12.5107.552.50TERALBUMINp0.0001MAU和全身血管內(nèi)皮病變和全身血管內(nèi)皮病變(bngbin)是同步的是同步的200180160140120100806040200vWF(%)MAUNAUMAU與與VWF血漿濃度呈正相關(guān)血漿

4、濃度呈正相關(guān)第5頁/共55頁第六頁，共55頁。7MAU與冠狀動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化(ynghu)程度正程度正相關(guān)相關(guān)7.Deveci, OC et al. Angiology 2010; 61; 184-191糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病300ABACR mg/g ACR mg/g 2001000020406080100120140160020406080100 120 140 160 180 2002001000300Gensini 評分評分(png fn)Gensini 評分評分(png fn)r = 0.584r = 0.545使用使用Gensini評分系統(tǒng)評估冠心病嚴重程度評分

5、系統(tǒng)評估冠心病嚴重程度ACR：尿白蛋白和肌酐比值：尿白蛋白和肌酐比值第6頁/共55頁第七頁，共55頁。8高血壓糖尿病血管(xugun)內(nèi)皮細胞受損冠心病、卒中、PAD終末期腎病(shn bn)脂質(zhì)滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應(yīng)啟動動脈粥樣硬化蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿腎小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加8.Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885RAS過度激活第7頁/共55頁第八頁，共55頁。大血管大血管(xugun)事件事件心血管死亡心血管死亡(swng)MacroMicroNormoGFR 60GFR 60-89GFR 90

6、GFR 90GFR 60GFR 60-89GFR 90MacroMicroNormoHazard ratio3)Hazard ratio3)Adjusted for age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascular disease HcAtc.LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking. 9.Ninceriya T

7、 et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line) 1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8*1.01.2*2.0*3.2*2.92.0*1.0*1.22.5*3.6*3.4*1.9*5.9*第8頁/共55頁第九頁，共55頁。0.200.100.000.150.05010203040506070Time (months)基線和基線和1年后年后UACR均高于平均數(shù)均高于平均數(shù) 基線基線UACR低于平均數(shù)，低于平均數(shù)，1年后年后UACR高于平均數(shù)高于平均數(shù)基線基線UACR高于平均數(shù)，高于平均數(shù)，1年后年后UACR低于平均數(shù)低于平均數(shù) 基線和基線和1年后年后UAC

8、R均低于平均數(shù)均低于平均數(shù) 10.Hypertension 2005;45:198-202一級復合一級復合(fh)終點比率終點比率(%)降低降低MAU可顯著可顯著(xinzh)降低心血管事件風降低心血管事件風險險 LIFE研究結(jié)果顯示：研究結(jié)果顯示：ARB治療降低高血壓患者治療降低高血壓患者(hunzh)MAU，可顯，可顯著降低心血管患病率和死亡率復合終點（即心血管死亡、心梗和腦卒中著降低心血管患病率和死亡率復合終點（即心血管死亡、心梗和腦卒中） 第9頁/共55頁第十頁，共55頁。11MAU高血壓伴糖尿病診治高血壓伴糖尿病診治(zhnzh)中的再認識中的再認識 MAU不僅僅是腎臟受損的標志不僅

9、僅是腎臟受損的標志 MAU全身血管內(nèi)皮細胞受損的標志全身血管內(nèi)皮細胞受損的標志 篩查篩查MAU不僅僅是評估腎臟病變不僅僅是評估腎臟病變 篩查篩查MAU 診斷全身血管病變診斷全身血管病變 MAU是標志，血管內(nèi)皮功能障礙是核心是標志，血管內(nèi)皮功能障礙是核心 降低降低MAU的同時應(yīng)關(guān)注的同時應(yīng)關(guān)注(gunzh)改善內(nèi)皮功能改善內(nèi)皮功能 降低降低MAU 改善血管內(nèi)皮功能改善血管內(nèi)皮功能 降低心腎終點事件降低心腎終點事件 隨訪隨訪MAU不僅僅評估干預措施對腎臟的保護作用不僅僅評估干預措施對腎臟的保護作用 隨訪隨訪MAU 評估干預措施的心腎保護作用評估干預措施的心腎保護作用8.Zeeuw DD,et al

10、. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885第10頁/共55頁第十一頁，共55頁。 MAU檢測常用檢測常用(chn yn)兩種方法：兩種方法： 1. 采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR， 若若UACR為為30mg/g-300mg /g即可診斷為即可診斷為MAU。 此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法；此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法； 2. 留取留取24h尿樣檢測尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為，若尿白蛋白排泄量為 30mg-300mg/24h則可診為則可診為MAU MAU的診斷通常以的診斷通常以3個月內(nèi)個月內(nèi)

11、23次次UACR或尿白蛋白排泄量或尿白蛋白排泄量 或二者聯(lián)合測定為基礎(chǔ)。或二者聯(lián)合測定為基礎(chǔ)。高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識MAU的檢測方法的檢測方法11.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識. 中華中華(Zhnghu)高血壓雜志。高血壓雜志。2012;20（5）:423-428第11頁/共55頁第十二頁，共55頁。第12頁/共55頁第十三頁，共55頁。14. Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-1

12、61中國糖尿病患者中國糖尿病患者4年前瞻性研究年前瞻性研究(ynji)血壓、血糖和血脂達標可顯著降低血壓、血糖和血脂達標可顯著降低MAU發(fā)生風險發(fā)生風險HbA1c7%SBP50mg/dL(F)HDL- C 40mg/dL(M)27%*35%*28%* MAU發(fā)生風險發(fā)生風險(fngxin)降低降低最重要最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累計發(fā)生率累計發(fā)生率Observation Time, mo0 個治療目標達成個治療目標達成1-2個治療目標達成個治療目標達成3個治療目標達成個治療目標達成第13頁/共55頁第十四頁，共55頁。 積極有效的

13、控制積極有效的控制(kngzh)血壓與血糖水平是治療血壓與血糖水平是治療MAU、 改善患者心血管預后的根本保障。改善患者心血管預后的根本保障。對于伴對于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者，的高血壓和（或）糖尿病患者， 既要強調(diào)血壓和（或）血糖達標，也要強調(diào)既要強調(diào)血壓和（或）血糖達標，也要強調(diào) 尿蛋白排泄量的達標。尿蛋白排泄量的達標。血壓、血糖血壓、血糖(xutng)、MAU均均達標達標高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識MAU的治療原則的治療原則7.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查

14、干預(gny)中國專家共識中國專家共識. 中華高血壓雜志。中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428第14頁/共55頁第十五頁，共55頁。1. 尿蛋白排泄量減少至正常水平尿蛋白排泄量減少至正常水平 (UACR30mg/g或或24小時尿蛋白定量小時尿蛋白定量30 mg)2. 在患者耐受的情況下，努力使在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至可能降低至可能(knng)達到達到的最低水平的最低水平經(jīng)過治療后尿白蛋白排泄量減少越明顯，心血管事件經(jīng)過治療后尿白蛋白排泄量減少越明顯，心血管事件(shjin)減少也越明顯。減少也越明顯。即使尿蛋白排泄量已經(jīng)達到目前所定正常范圍，使其進一步降低可即使尿

15、蛋白排泄量已經(jīng)達到目前所定正常范圍，使其進一步降低可 使患者更多獲益，因此有學者認為目前使用的使患者更多獲益，因此有學者認為目前使用的MAU正常值可能過高。正常值可能過高。在控制在控制MAU時應(yīng)努力達到可能達到的最低水平。時應(yīng)努力達到可能達到的最低水平。高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識MAU的治療目標的治療目標11.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(gny)中國專家共識中國專家共識. 中華高血壓雜志。中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428第15頁/共55頁第十六

16、頁，共55頁。15.Diabetes Care 34:2078-2083,2011MAU強化強化(qinghu)達標：達標：The Lower The BetterResponse media ( media ( 11mmHg ) eGFR decline(mL/min/yr)Hazard ratio for overt nephrophathy第16頁/共55頁第十七頁，共55頁。16.Rachmani. Diab Res (2000) 49:187蛋白尿蛋白尿(mg/24h)相關(guān)相關(guān)(xinggun)風險風險MAU強化強化(qinghu)達標：達標：The Lower The Better

17、2型糖尿病患者，即使型糖尿病患者，即使(jsh)在正常在正常MAU范圍內(nèi)，范圍內(nèi)，尿蛋白越高，心血管風險越高尿蛋白越高，心血管風險越高0-10 1 110-202.34 1.920-3012.4 9.8進展為進展為大量蛋白尿大量蛋白尿心血管終點心血管終點第17頁/共55頁第十八頁，共55頁。17.Lancet 2010;375:2073-81MAU強化強化(qinghu)達標：達標：The Lower The Better全因死亡(swng)心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿正常蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿正常蛋

18、白尿大量蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿第18頁/共55頁第十九頁，共55頁。MAU達標達標(d bio)最新建議：最新建議：ACR 10mg/g13. Levey AS, et al. Am J Kid Dis 2009; 54: 205NKF and FDA workshop 2009 最新建議最新建議(jiny) 共識強調(diào)：在患者耐受的情況下，努力共識強調(diào)：在患者耐受的情況下，努力(n l)使使MAU降低至降低至 可能達到的最低水平可能達到的最低水平 第19頁/共55頁第二十頁，共55頁。第20頁/共55頁第二十一頁，共55頁。高血壓與糖尿病人患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共

19、識高血壓與糖尿病人患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識降壓治療藥物降壓治療藥物11.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識(n sh). 中華高血壓雜志。中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428第21頁/共55頁第二十二頁，共55頁。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)血壓血壓130/80mmHg130/80mmHg(eGFR50ml/min)(eGFR50ml/min)SBP高于目標血壓高于目標血壓20mmHg)起始應(yīng)用起始應(yīng)用(yngyng)ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目

20、標血壓高于目標血壓(xuy)20mmHg)起始應(yīng)用起始應(yīng)用ARB 或或ACEI + 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 或或CCB加用長效噻嗪類利尿劑或者加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB加用加用CCB或或受體阻滯劑受體阻滯劑2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標周內(nèi)復查血壓仍未達標使用醛固酮受體阻滯劑使用醛固酮受體阻滯劑若已用若已用CCB，加用另一亞類，加用另一亞類CCB藥物藥物4 4周內(nèi)復查血壓仍未達標周內(nèi)復查血壓仍未達標建議高血壓專科醫(yī)生會診建議高血壓?？漆t(yī)生會診2-32-3周內(nèi)復查血壓仍未達標周內(nèi)復查血壓仍未達標2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標周內(nèi)復查血壓仍未達標18. George L et al.J Clin H

21、ypertens.2008;10:707-13第22頁/共55頁第二十三頁，共55頁。安博維起效迅速安博維起效迅速(xn s),第第2周降低收縮壓達周降低收縮壓達13mmHg20. 黃潔等。黃潔等。Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2):94-960-5-10-15-20-25-12.7-9.5-14.6-20.32周周8周周與基線相比血壓與基線相比血壓(xuy)下降值下降值(mmHg)安博維安博維 (N=69)貝那普利貝那普利 (N=61)第23頁/共55頁第二十四頁，共55頁。21. Kassler-Taub K, et al. Am J Hype

22、rtens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453 22. Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142收縮壓下降收縮壓下降(xijing)值值(mmHg)P0.01P130/80mmHg130/80mmHg(eGFR50ml/min)(eGFR50ml/min)SBP高于目標血壓高于目標血壓20mmHg)起始應(yīng)用起始應(yīng)用(yngyng)ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目標高于目標(mbio)血壓血壓20mmHg)起始應(yīng)用起始應(yīng)用ARB 或或ACEI + 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 或或C

23、CB加用長效噻嗪類利尿劑或者加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB加用加用CCB或或受體阻滯劑受體阻滯劑2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標周內(nèi)復查血壓仍未達標使用醛固酮受體阻滯劑使用醛固酮受體阻滯劑若已用若已用CCB，加用另一亞類，加用另一亞類CCB藥物藥物4 4周內(nèi)復查血壓仍未達標周內(nèi)復查血壓仍未達標建議高血壓?？漆t(yī)生會診建議高血壓?？漆t(yī)生會診2-32-3周內(nèi)復查血壓仍未達標周內(nèi)復查血壓仍未達標2-3周內(nèi)復查血壓仍未達標周內(nèi)復查血壓仍未達標18. George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13第26頁/共55頁第二十七頁，共55頁。BP130/80 mmHgBP

24、:130-139/80-89 mmHgBP140/90 mmHg生活方式生活方式(fngsh)干預干預3個月個月BP130/80 mmHg 糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或或ARB 若需進一步控制血壓可加用利尿劑若需進一步控制血壓可加用利尿劑 eGFR 30 ml/min /1.73 m2時，加用噻嗪類利尿劑時，加用噻嗪類利尿劑 eGFR30 ml/min/1.73 m2 時，加用袢利尿劑時，加用袢利尿劑 (C) 為降壓達標為降壓達標(d bio)，常需要多個藥物，常需要多個藥物(2個個) 進行治療進行治療(B)24. Diabetes Care.

25、2012;35:S11-S63.第27頁/共55頁第二十八頁，共55頁。安博諾起始安博諾起始(q sh)治療中重度糖尿病伴高血治療中重度糖尿病伴高血壓患者壓患者有效降低收縮壓達有效降低收縮壓達27mmHgINCLUSIVE研究研究(ynji)：單藥治療未達標的高血壓伴糖尿病患者：單藥治療未達標的高血壓伴糖尿病患者0-5-10-20-25-15-30收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓-17.8-26.9治療治療7-8周后與基線相比周后與基線相比血壓下降數(shù)值血壓下降數(shù)值(mmHg)25. Neutel JM et al. Postgrad Med 2011;123(4):126-34第28頁/共55頁第二十

26、九頁，共55頁。INCLUSIVE研究亞組分析研究亞組分析安博諾治療安博諾治療(zhlio)糖尿病伴高血壓患者達糖尿病伴高血壓患者達標率高標率高 26. Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480達標率達標率()肥胖肥胖(fipng)糖尿病糖尿病63%82.90%0%30%60%90%第29頁/共55頁第三十頁，共55頁。安博諾對血鉀的影響安博諾對血鉀的影響(yngxing)0.1mEq/L27.Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-80528.孫寧玲孫寧玲, 等等. 中華中華(Zhnghu)心血管病雜志

27、心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-62129.安博諾說明書安博諾說明書. 厄貝沙坦可抵消厄貝沙坦可抵消(dxio)12.5mgHCTZ對血鉀的對血鉀的影響影響0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天天300mg/天天8周時血清鉀與基礎(chǔ)值比較后的周時血清鉀與基礎(chǔ)值比較后的平均變化平均變化(mEq/L)使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥，使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥， 但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導 的低鉀血癥的低鉀血癥聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過阻斷聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過阻斷RAAS 系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀

28、的丟失安博諾對高血壓患者安博諾對高血壓患者實驗室檢查實驗室檢查指標指標的改變的改變很少有臨床意義很少有臨床意義安博諾說明書提示安博諾說明書提示第30頁/共55頁第三十一頁，共55頁。中國中國(zhn u)人群使用安博諾人群使用安博諾低血鉀發(fā)生率小于低血鉀發(fā)生率小于0.428. 孫寧玲孫寧玲, 等等. 中華中華(Zhnghu)心血管病雜志心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621. 安博諾治療中國安博諾治療中國(zhn u)高血壓患者高血壓患者幾乎沒有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應(yīng)報道幾乎沒有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應(yīng)報道低血鉀發(fā)生率低血鉀發(fā)生率 0.4%發(fā)生率發(fā)生率1

29、.30.90.80.40.30.1012345疲倦乏力疲倦乏力頭痛頭痛消化道反應(yīng)消化道反應(yīng)低血鉀低血鉀/血鉀異常血鉀異常皮疹皮疹/皮膚瘙癢皮膚瘙癢下肢水腫下肢水腫第31頁/共55頁第三十二頁，共55頁。 對于伴對于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者，應(yīng)首選的高血壓和（或）糖尿病患者，應(yīng)首選ARB 或或ACEI治療。治療。 以以PRIME研究研究(ynji)（包括（包括IDNT和和IRMA-2試驗）試驗）為代表的多項隨機化臨床試驗，均有力證實了為代表的多項隨機化臨床試驗，均有力證實了ARB對對于高血壓與糖尿病患者的于高血壓與糖尿病患者的MAU具有可靠的治療作用。具有可靠的治療作用。高血壓與糖尿病

30、人群微量白蛋白尿的篩查干預高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(gny)中國專家共識中國專家共識控制控制(kngzh)MAU：首選：首選ARB或或ACEI11.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識. 中華高血壓雜志。中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428第32頁/共55頁第三十三頁，共55頁。為最大程度的減少尿蛋白排泄，為最大程度的減少尿蛋白排泄，MAU患者常需較大劑量的患者常需較大劑量的ARB或或ACEI治療。治療。我國患者應(yīng)用較大劑量我國患者應(yīng)用較大劑量ACEI時其咳嗽發(fā)生率可能較高，用藥過時其咳嗽發(fā)生率

31、可能較高，用藥過程中需予注意。與之相比，程中需予注意。與之相比，ARB類藥物具有更佳的安全性與耐類藥物具有更佳的安全性與耐受性。受性。參照多項臨床研究方案，可以參照多項臨床研究方案，可以(ky)在在34周內(nèi)增加周內(nèi)增加ARB用藥用藥劑量，以期獲取最佳的治療效果。劑量，以期獲取最佳的治療效果?？刂瓶刂?kngzh)MAU： ARB足量是關(guān)鍵足量是關(guān)鍵高血壓與糖尿病患者高血壓與糖尿病患者(hunzh)微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識11.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識. 中華高血壓雜志。中

32、華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428第33頁/共55頁第三十四頁，共55頁。研究研究患者患者研究用藥研究用藥PRIME China糖尿病，糖尿病，UAER20-500ug/min起始厄貝沙坦起始厄貝沙坦150mg，第第3-4周劑量加倍至周劑量加倍至300mgIRMA-2高血壓，糖尿病，高血壓，糖尿病，MAU起始厄貝沙坦起始厄貝沙坦150mg，第第3-4周劑量加倍至周劑量加倍至300mgMARVEL糖尿病，糖尿病，MAU，伴或不伴高血壓，伴或不伴高血壓起始纈沙坦起始纈沙坦80mg，第第4周劑量周劑量加倍至加倍至160mgCALM高血壓，糖尿病，高血壓，糖尿病，MAU起始起始坎地沙坦

33、坎地沙坦16mg(雙倍劑量雙倍劑量)INNOVATION 糖尿病，糖尿病，UACR 100-300mg/g起始替米沙坦起始替米沙坦20mg，2周后周后劑量加倍劑量加倍至至40mg，4周后加量至周后加量至80mgDETAIL高血壓高血壓,糖尿病，糖尿病，UAER11-999ug/min起始替米沙坦起始替米沙坦40mg，4周后劑量加倍至周后劑量加倍至80mg第第3-4周增加劑量，實現(xiàn)周增加劑量，實現(xiàn)MAU早期早期(zoq)達標達標第34頁/共55頁第三十五頁，共55頁。 安博維安博維治療治療(zhlio)24周周基線基線(jxin)* P0.01 vs 基線基線(jxin)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排

34、泄率 (g/min)29.宗文漪等，中華內(nèi)分泌代謝雜志宗文漪等，中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(1)55-58安博維安博維治療治療12周周安博維安博維治療治療4周周*PRIME China研究研究 ：安博維安博維300mg治療中國高血壓伴糖尿病患者治療中國高血壓伴糖尿病患者可有效降低可有效降低UAER 第35頁/共55頁第三十六頁，共55頁。30.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878隨訪隨訪(su fn)時間時間(月月)尿蛋白排泌變化尿蛋白排泌變化(binhu)(%)安博維安博維300mg降低降低(jingd)UAE顯

35、著顯著更強更強*P0.001036121824-50-40-30-1010-20020安博維安博維300mg: 降低降低MAU起效更迅速起效更迅速第36頁/共55頁第三十七頁，共55頁。354540302520151050尿蛋白恢復正常比尿蛋白恢復正常比(%)對照組對照組(n=201)厄貝沙坦厄貝沙坦150 mg(n=195)厄貝沙坦厄貝沙坦300 mg(n=194)243421P=0.006IRMA-2研究：研究：2-4周內(nèi)，安博維加量至周內(nèi)，安博維加量至300mg尿白蛋白恢復正常的患者比例顯著尿白蛋白恢復正常的患者比例顯著(xinzh) 提高提高安博維安博維300mg: MAU達標患者達標

36、患者(hunzh)比例更高比例更高30.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8第37頁/共55頁第三十八頁，共55頁。30.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8隨訪隨訪(su fn)時間時間(月月)糖尿病腎病糖尿病腎病(shn bn)發(fā)生率發(fā)生率(%)P0.001安博維安博維300mg:更顯著降低糖尿病腎病更顯著降低糖尿病腎病(shn bn)風險風險 安慰劑安慰劑安博維安博維150mg安博維安博維300mgIRMA-2研究結(jié)果顯示：安博維

37、治療伴研究結(jié)果顯示：安博維治療伴MAU的高血壓伴糖尿病患者，可的高血壓伴糖尿病患者，可顯著降低顯著降低MAU，降低糖尿病腎病發(fā)生率降低糖尿病腎病發(fā)生率達達70%第38頁/共55頁第三十九頁，共55頁。18.Steen Andersen, et al. Diabetes Care. 2003; 26: 3296-3302.UAE 變化變化(%)安博維安博維 150 mg對照組對照組安博維安博維 300 mg-75-55-35-15-5525369121518212424+10月月p0.01 vs 安博維安博維150mgp0.05 vs 基線基線(jxin)IRMA-2后續(xù)研究后續(xù)研究241: 安

38、博維安博維300mg治療伴治療伴MAU的高血壓的高血壓伴糖尿病患者伴糖尿病患者2年，停藥年，停藥1個月后，仍顯著個月后，仍顯著(xinzh)降低降低MAU達達47% 第39頁/共55頁第四十頁，共55頁。安博維安博維300mg比比CCB10mg更有效降低更有效降低2型糖尿病患者心衰和腎臟終點型糖尿病患者心衰和腎臟終點(zhngdin)事件事件安博維安博維 vs 氨氯地平氨氯地平安博維安博維vs 氨氯地平氨氯地平P=0.006P=0.004心腎終點心腎終點(zhngdin)事件降低比例事件降低比例31.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):85

39、1-86032. Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.心衰風險心衰風險(fngxin)腎臟終點事件腎臟終點事件第40頁/共55頁第四十一頁，共55頁。第41頁/共55頁第四十二頁，共55頁。嚴格控制血糖可預防與延緩腎病的進展。嚴格控制血糖可預防與延緩腎病的進展。中國糖尿病防治指南建議中國糖尿病防治指南建議(jiny)的血糖控制標準為：的血糖控制標準為：空腹血糖空腹血糖 7 mmol/L，非空腹血糖非空腹血糖 10 mmol/L，糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 7.0%。降糖治療中應(yīng)體現(xiàn)個體化原則，避免發(fā)生低血糖。降糖治療中應(yīng)體現(xiàn)個體

40、化原則，避免發(fā)生低血糖。具體降糖治療策略參見我國現(xiàn)行的糖尿病防治指南。具體降糖治療策略參見我國現(xiàn)行的糖尿病防治指南。降糖治療降糖治療(zhlio)(zhlio)高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(gny)中國專家共識中國專家共識11.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識. 中華高血壓雜志。中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428第42頁/共55頁第四十三頁，共55頁。對于血脂異常的干預對于血脂異常的干預(gny)應(yīng)以低密度脂蛋白膽固醇（應(yīng)以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C

41、）為主要）為主要治療目標，以矯治不良生活方式為基礎(chǔ)，以他汀類藥物為首選調(diào)脂藥物治療目標，以矯治不良生活方式為基礎(chǔ)，以他汀類藥物為首選調(diào)脂藥物。無并發(fā)癥的高血壓患者，建議將無并發(fā)癥的高血壓患者，建議將LDL-C降至降至3.37mmol/L(130 mg/dl)以下以下。若高血壓合并糖尿病或冠心病，應(yīng)將若高血壓合并糖尿病或冠心病，應(yīng)將LDL-C降至降至2.6mmol/L(100 mg/dl)以下。以下。對于無合并癥的糖尿病患者，其對于無合并癥的糖尿病患者，其LDL-C目標值為目標值為2.6 mmol/L(100 mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考慮將，若糖尿病合并冠心病，可考慮將LDL-C降低

42、至降低至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。以下。調(diào)脂治療調(diào)脂治療(zhlio)(zhlio)高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家(zhunji)共識共識11.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識. 中華高血壓雜志。中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428第43頁/共55頁第四十四頁，共55頁。MAU 陰性陰性(ynxng)高血壓和高血壓和(或或)糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)檢驗?zāi)蛭⒘堪椎鞍准澳虺Ｒ?guī)檢驗?zāi)蛭⒘堪椎鞍准澳虺Ｒ?guī)MAU 陽性陽性6-

43、12個月復查個月復查高于目標血壓高于目標血壓20/10mmHg起始應(yīng)用起始應(yīng)用ARB或或ACEI3-4周加至足量周加至足量高于目標血壓高于目標血壓20/10mmHg起始應(yīng)用起始應(yīng)用ARB或或ACEI + 噻嗪類利尿劑或噻嗪類利尿劑或CCB或或3-4周增加周增加ARB或或ACEI劑量劑量高血壓伴糖尿病患者伴高血壓伴糖尿病患者伴MAU血糖正常的高血壓血糖正常的高血壓患者伴患者伴MAU血壓正常的糖尿血壓正常的糖尿病患者伴病患者伴MAU使用使用ARB或或ACEIMAU達標達標(UACR30mg/g)血壓達標血壓達標(130/80mmHg)MAU達標達標(UACR30mg/g)第44頁/共55頁第四十五

44、頁，共55頁。對于伴對于伴MAU的高血壓和的高血壓和(或或)糖尿病患者，既要強調(diào)血壓和糖尿病患者，既要強調(diào)血壓和(或或)血糖血糖 達標，也要強調(diào)尿蛋白排泄量的達標。達標，也要強調(diào)尿蛋白排泄量的達標。 MAU達標：將尿白蛋白排泄量控制到正常水平，達標：將尿白蛋白排泄量控制到正常水平， 應(yīng)首選應(yīng)首選ARB 或或 ACEI治療?？梢栽谥委煛？梢栽?4周內(nèi)增加周內(nèi)增加ARB用藥劑量，以期獲取最佳的用藥劑量，以期獲取最佳的 治療效果。治療效果。降壓達標：在患者能夠耐受情況下，可血壓降至降壓達標：在患者能夠耐受情況下，可血壓降至130/80 mm Hg ARB或或ACEI類藥物是基礎(chǔ)降壓藥物類藥物是基礎(chǔ)降

45、壓藥物安博維更強阻斷更強降壓，安博維更強阻斷更強降壓， 顯著降低顯著降低(jingd)微量白蛋白尿，微量白蛋白尿， 全面降低全面降低(jingd) 心腎終點事件，是心腎終點事件，是SBP高于目標血壓高于目標血壓20mmHg的高血壓伴的高血壓伴 糖尿病患者降壓治療核心用藥。糖尿病患者降壓治療核心用藥。安博諾安博諾(厄貝沙坦厄貝沙坦/氫氯噻嗪氫氯噻嗪) 配伍優(yōu)良協(xié)同增效配伍優(yōu)良協(xié)同增效 更強降壓，糖尿病更強降壓，糖尿病 患者降壓達標率高，安全耐受性價比高，是患者降壓達標率高，安全耐受性價比高，是SBP高于目標血壓高于目標血壓20mmHg的糖尿病患者起始和維持治療的首選的糖尿病患者起始和維持治療的首

46、選 .總總 結(jié)結(jié)第45頁/共55頁第四十六頁，共55頁。第46頁/共55頁第四十七頁，共55頁。第47頁/共55頁第四十八頁，共55頁。1、MAU常規(guī)檢測：一旦確診高血壓或糖尿病，需常規(guī)常規(guī)檢測：一旦確診高血壓或糖尿病，需常規(guī) 檢測檢測MAU，并檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)，以排除尿路感染等其他，并檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)，以排除尿路感染等其他(qt) 原因所致的尿蛋白排泄量異常。原因所致的尿蛋白排泄量異常。2、MAU陰性患者：常規(guī)篩查下若陰性患者：常規(guī)篩查下若MAU陰性，根據(jù)現(xiàn)行陰性，根據(jù)現(xiàn)行 指南原則為患者確定藥物或非藥物降壓或降糖治療指南原則為患者確定藥物或非藥物降壓或降糖治療 方案，使血壓與血糖達標，并于方案，使血壓

47、與血糖達標，并于6個月后復查個月后復查MAU。 若仍陰性，此后可每年復查若仍陰性，此后可每年復查1次。次。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國(zhn u)專家專家共識共識MAU篩查干預臨床建議篩查干預臨床建議11.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(gny)中國專家共識中國專家共識. 中華高血壓雜志。中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428第48頁/共55頁第四十九頁，共55頁。MAU陽性患者：常規(guī)篩查下若MAU陽性，則在3月內(nèi)重復檢測。若仍陽性且血肌酐 265mmol/L（3.0

48、mg/dl），需啟動ARB或ACEI治療(zhlio)。 MAU的治療(zhlio)目標是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平（UACR30mg/g，或24小時尿蛋白定排泄量30 mg），并在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至可能達到的最低水平。高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識MAU篩查干預臨床篩查干預臨床(ln chun)建議建議11.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識. 中華中華(Zhnghu)高血壓雜志。高血壓雜志。2012;20（5）:423-428

49、第49頁/共55頁第五十頁，共55頁。3.1 高血壓伴糖尿病患者伴高血壓伴糖尿病患者伴MAU：首選：首選ARB或或ACEI治療。其降壓治治療。其降壓治療目標值為療目標值為130/80 mmHg。當收縮壓高于目標血壓。當收縮壓高于目標血壓20 mmHg時應(yīng)起始采用聯(lián)合治療。聯(lián)合治療方案應(yīng)以時應(yīng)起始采用聯(lián)合治療。聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。單片固為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。單片固定復方制劑有助于改善治療依從性，可首先考慮選用。定復方制劑有助于改善治療依從性，可首先考慮選用。 在確保血壓和血糖達標的同時，需強調(diào)在確保血壓和血糖達標的同時，

50、需強調(diào)MAU達標。為最大程度達標。為最大程度降低降低MAU， 患者需使用較大劑量的患者需使用較大劑量的ARB或或ACEI。參照多項。參照多項臨床研究方案，若患者能夠耐受，可在臨床研究方案，若患者能夠耐受，可在3-4周內(nèi)增加周內(nèi)增加ARB或或ACEI的劑量，并定期隨訪的劑量，并定期隨訪(su fn)血鉀和腎功能。血鉀和腎功能。MAU消消失或減輕后，可繼續(xù)原治療方案，并于失或減輕后，可繼續(xù)原治療方案，并于6個月后復查個月后復查MAU。 高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識MAU篩查干預臨床篩查干預臨床(ln chun)建議建議11

51、.高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國(zhn u)專家共識專家共識. 中華高血壓雜志。中華高血壓雜志。2012;20（5）:423-428第50頁/共55頁第五十一頁，共55頁。3.2 血糖正常的高血壓患者伴血糖正常的高血壓患者伴MAU：首選：首選ARB或或ACEI治療。在治療。在患者能夠耐受情況下，可將血壓降至患者能夠耐受情況下，可將血壓降至130/80 mm Hg。當患者并存嚴重冠狀動脈疾病時其血壓目標值可放寬當患者并存嚴重冠狀動脈疾病時其血壓目標值可放寬(fn kun)至至130-139/80-89 mmHg，以保證重要臟器，以保證重要臟器的血液灌注。當收縮壓高于目標血壓的