暈厥病的鑒別診斷和治療原則修改后PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1第1頁/共56頁什么是暈厥什么是暈厥?第2頁/共56頁第3頁/共56頁發(fā)生率不低發(fā)生率不低!第4頁/共56頁占全部住院病人的1- 6% 占急診病人的330%反復(fù)發(fā)作死亡率 7%934為心臟原因引起，嚴重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30 常見并危險常見并危險!第5頁/共56頁n暈厥嚴重影響了患者的生活質(zhì)量暈厥嚴重影響了患者的生活質(zhì)量n是引起老年人摔傷的常見原因是引起老年人摔傷的常見原因n用于暈厥的診斷和治療的費用昂貴用于暈厥的診斷和治療的費用昂貴n近近50 未能明確診斷，未給予有效治療未能明確診斷，未給予有效治療麻煩、費麻煩、費錢錢!第6頁/共56頁暈厥原因暈厥原因( (暈厥門診暈厥門

2、診) )體位性體位性心律失常心律失常心肺器質(zhì)病變心肺器質(zhì)病變* 1 血管迷走神經(jīng)血管迷走神經(jīng)性性 頸動脈竇頸動脈竇 反射異常反射異常咳嗽咳嗽排尿后排尿后2 藥物誘發(fā)藥物誘發(fā) 腎衰腎衰3 緩慢性緩慢性病竇病竇房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo) 快速性快速性室速室速室上速室上速 長長QT間期綜間期綜合征合征4 主動脈狹窄主動脈狹窄 肥厚梗阻性心肥厚梗阻性心肌病肌病 肺動脈高壓肺動脈高壓5腦血管病變腦血管病變神經(jīng)介導(dǎo)神經(jīng)介導(dǎo)不明原因不明原因 = 18%56%2%20%3%1%Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928腦血管竊腦血管竊流綜合征流綜合征一過性腦一過性腦缺血腦缺缺血腦

3、缺血血癲癇癲癇第7頁/共56頁13%43%3%17%24%30%23%10%18%19%對心臟科醫(yī)生的重要性對心臟科醫(yī)生的重要性第8頁/共56頁正常竇性心律正常竇性心律58%58%心動過緩心動過緩36%36%心動過速心動過速6%6%對電生理醫(yī)生的重要性對電生理醫(yī)生的重要性第9頁/共56頁第10頁/共56頁初步診斷病史、體檢、ECG 、BP實驗室檢查 Holter、Loop、HUT危險性評價第11頁/共56頁診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 病史病史問什么問什么 ECG第12頁/共56頁診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷第13頁/共56頁方法方法診斷率（）診斷率（）檢查時間檢查時間Holter213天直立

4、傾斜試驗1187 檢查當(dāng)時電生理檢查1149檢查當(dāng)時神經(jīng)科檢查04檢查當(dāng)時植入式Holter658814個月以上第14頁/共56頁The First Clinical College of Harbin Medical University直立傾斜試驗（tilt table test,TTT） 是診斷VVS的重要手段； 包括被動TTT和藥物激發(fā)TTT。Diagnosis第15頁/共56頁The First Clinical College of Harbin Medical University被動TTT 停用受體阻滯劑和受體激動劑，禁食68h， 仰臥至少5min； 迅速將傾斜臺轉(zhuǎn)至6080，

5、頭高斜位(50%或70mmHg） 心動過緩 (HR50bpm、交界區(qū)心律持續(xù)10s、竇性 停搏3s或HR下降超過傾斜位最大HR的30%)第19頁/共56頁The First Clinical College of Harbin Medical UniversityTTT局限性： 、傾斜角度、持續(xù)時間及藥物激發(fā)等細節(jié)問題上 尚未完全統(tǒng)一； 、敏感性較低，藥物激發(fā)雖能提高敏感性，但特 異性降低； 第20頁/共56頁The First Clinical College of Harbin Medical UniversityKapoor等報道： 基礎(chǔ)TTT誘發(fā)VVS的陽性率為49%；結(jié)合異丙腎上腺素

6、靜脈滴注的陽性率為66%。國內(nèi)結(jié)果顯示： 基礎(chǔ)TTT特異性可達90%，陽性率約30%50%；藥物激發(fā)能提高敏感性達70%，但假陽性率高達50%。 第21頁/共56頁The First Clinical College of Harbin Medical University、TTT誘發(fā)暈厥時的血流動力學(xué)、ECG改變與臨 床暈厥狀況是否吻合尚不肯定；、TTT通常是安全的,但對反應(yīng)嚴重患者,特別 是心臟抑制型病人有一定的風(fēng)險, 心室顫動 和猝死雖罕見，但有報道。 第22頁/共56頁第23頁/共56頁第24頁/共56頁第25頁/共56頁明確病因明確病因 53% to 62%不明原因不明原因 38%

7、to 47% 1-4第26頁/共56頁第27頁/共56頁第28頁/共56頁第29頁/共56頁第30頁/共56頁器質(zhì)性心臟病流出道梗阻泵衰竭心包壓塞主動脈夾層電生理異常特殊類型神經(jīng)系統(tǒng)病變第31頁/共56頁竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙(98-02)n竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關(guān)的證據(jù)竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)，某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)n有癥狀變時性功能不全有癥狀變時性功能不全nIIaIIa類：類：u有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率 40 bpm40 bpm，但癥狀

8、和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯，但癥狀和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯nIIb IIb 類：心率經(jīng)常類：心率經(jīng)常 100 毫秒) (B)n起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B)癥狀癥狀(暈厥暈厥)癥狀癥狀(暈厥暈厥)第33頁/共56頁ICD- 適應(yīng)證(98-02)I類適應(yīng)證類適應(yīng)證n因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因(A)n自發(fā)性持續(xù)性室速自發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病(B)n不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受(B)n非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病, 心梗病史、合并左室功能

9、低下, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (B A)n自發(fā)性持續(xù)性室速，自發(fā)性持續(xù)性室速， 無器質(zhì)性心臟病，其它治療困難無器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C)第34頁/共56頁ICD-適應(yīng)證(98-02)nII類適應(yīng)證類適應(yīng)證nIIb n臨床推測心臟停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行電生理檢查(C)n等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴重癥狀(暈厥)(C)n家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動過速如長QT綜合征、肥厚性心肌病(B)n非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)n不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)

10、出室性心律失常(C)第35頁/共56頁ICD- 適應(yīng)證(98-02)nII類適應(yīng)證類適應(yīng)證nIIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高抬高(Brugada)(C)暈厥合并進展型器質(zhì)性心臟病，病因難定暈厥合并進展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng)無創(chuàng)、有創(chuàng))(C) 暈厥合并進展型器質(zhì)性心臟病，病因難定暈厥合并進展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng)無創(chuàng)、有創(chuàng))(C第36頁/共56頁第37頁/共56頁神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 (NMS)心率減慢心率減慢血壓下降血壓下降第38頁/共56頁 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 CSS VVS類型:- 心臟抑制型-

11、混合型類型:- 血管抑制型類型:- 心臟抑制型- 混合型80%20%25%75% 占暈厥總數(shù)的占暈厥總數(shù)的26%60%40%第39頁/共56頁3秒長間隙50mmHg收 縮壓下降癥狀Carotid Sinus+第40頁/共56頁第41頁/共56頁u可通過傾斜試驗診斷，陽性率為可通過傾斜試驗診斷，陽性率為50，特異性為，特異性為90 ，異丙腎，異丙腎可提高診斷率可提高診斷率u低血壓、心動過緩、心臟停跳低血壓、心動過緩、心臟停跳n75% 的患者為心臟抑制型和混合的患者為心臟抑制型和混合型型 u已有研究顯示在部分患者起搏治已有研究顯示在部分患者起搏治療有助益療有助益第42頁/共56頁分類分類VVSCS

12、S發(fā)作發(fā)作常見常見少見少見發(fā)作年齡發(fā)作年齡 12-50歲歲 50 歲歲前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀 有有無無心臟疾病心臟疾病 無無有有診斷診斷HUTCSM反應(yīng)類型反應(yīng)類型 混合型混合型(65%)心臟抑制型心臟抑制型 (60%)血管抑制型血管抑制型 (25%)混合型混合型(20%)心臟抑制型心臟抑制型 (10%)血管抑制型血管抑制型 (20%)治療治療宣教及藥物宣教及藥物起搏治療起搏治療 常需起搏治療常需起搏治療Modified from Maloney et al., AHJ, 1994第43頁/共56頁心律失常心律失常%病竇綜合癥病竇綜合癥25病竇綜合癥病竇綜合癥 + AV 阻滯阻滯10AV 阻滯阻滯4

13、2房顫房顫 + AV阻滯阻滯13頸動脈竇和血管迷走綜合癥頸動脈竇和血管迷走綜合癥 10British Pacing and Electrophysiology Group, 1991第44頁/共56頁頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥- 適應(yīng)證適應(yīng)證(2002) I類適應(yīng)證類適應(yīng)證n由于頸動脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏3秒(C)II類適應(yīng)證類適應(yīng)證nIIan反復(fù)暈厥無明確促發(fā)因素反復(fù)暈厥無明確促發(fā)因素, 但有過敏心臟抑制反應(yīng)但有過敏心臟抑制反應(yīng)(C)n不明原因暈厥不明原因暈厥, 電生理撿查竇房結(jié)功能及

14、房室結(jié)功能異常電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常n明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗時心動過緩(B)nIIbn神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥合并傾斜試驗時明顯心動過緩神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥合并傾斜試驗時明顯心動過緩第45頁/共56頁The First Clinical College of Harbin Medical University藥物療效：受體阻滯劑： 阻斷血循環(huán)中高濃度兒茶酚胺的作用；降低心肌收縮力，減少心室機械感受器沖動的發(fā)放；還可能通過阻斷中樞的血清素起作用。Treatment第46頁/共56頁The First Clinical College of Harbin Medical U

15、niversityACEI 兒茶酚胺的分泌受突觸前膜Ang受體調(diào)節(jié)，刺激該受體可促進兒茶酚胺分泌。 ACEI抑制Ang產(chǎn)生，減少兒茶酚胺分泌，理論上也能夠預(yù)防暈厥的發(fā)生。雙異丙吡胺 既可抑制心肌收縮，減弱對C纖維的刺激，還具有抗膽堿作用，可作為VVS預(yù)防藥物。 第47頁/共56頁The First Clinical College of Harbin Medical University抗膽堿藥物 通過阻斷乙酰膽堿與受體的結(jié)合，降低迷走神經(jīng)張力，能夠防止暈厥發(fā)生。第48頁/共56頁The First Clinical College of Harbin Medical University起搏

16、器治療 VVS為類適應(yīng)證人工心臟起搏器植入指南（ACC/AHA/NASPE）第49頁/共56頁The First Clinical College of Harbin Medical University起搏治療VVS多中心試驗顯示： 對藥物治療無效的心臟抑制型VVS患者，起搏治療能夠延長從出現(xiàn)癥狀到意識喪失的時間，甚至防止暈厥發(fā)生； 對血管減壓型或混合型暈厥患者不能防止低血壓發(fā)生，對暈厥先兆也無治療價值。 （JACC）第50頁/共56頁The First Clinical College of Harbin Medical University北美VVS起搏器研究結(jié)果顯示：(The North American Vasovagal Pacemaker Study，VPS) 接受雙腔起搏器(頻率驟降反應(yīng)功能)治療的患者VVS風(fēng)險較對照組顯著降低(相對風(fēng)險降低85.4%)。第51頁/共56頁The First Clinical College of Harbin Medical UniversityVVS國際研究(The Vasovagal Syncope Internatio