新冠肺炎診療方案試行第八版

1、新型冠狀病毒肺炎：新型冠狀病毒肺炎（CoronaVirusDisease2019,COVID-19）,簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”，世界衛(wèi)生組織命名為“冠狀病2019,是指2019新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞在瑞士日內(nèi)瓦宣布，將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“-19COV2020年2月21日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了關(guān)于修訂新型冠狀病毒肺炎英文命名事宜的通知，決定將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱修訂為“COVID-19"，與世界衛(wèi)生組織命名保持一致，中文名稱保持不變。2020年3月4日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）。當(dāng)?shù)貢r(shí)間2020

2、年3月11日，世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞宣布，根據(jù)評(píng)估，世衛(wèi)組織認(rèn)為當(dāng)前新冠肺炎疫情可被稱為全球大流行（pandemic）。2020年4月4日，中國(guó)舉行全國(guó)性哀悼活動(dòng)。在此期間，全國(guó)和駐外使領(lǐng)館下半旗志哀，全國(guó)停止公共娛樂(lè)活動(dòng)。4月4日10時(shí)起，全國(guó)人民默哀3分鐘，汽車、火車、艦船鳴笛，防空警報(bào)鳴響。2020年9月3日，世衛(wèi)組織新冠肺炎疫情應(yīng)對(duì)評(píng)估專家組共同主席在成員國(guó)吹風(fēng)會(huì)上宣布了專家組成員名單，中國(guó)工程院院士、廣州市呼吸疾病研究所所長(zhǎng)鐘南山入選。新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）：新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）是為進(jìn)一步做好新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療救治工作，組織專家在總結(jié)前期新冠肺炎

3、診療經(jīng)驗(yàn)和參考世界衛(wèi)生組織及其他國(guó)家診療指南基礎(chǔ)上，對(duì)診療方案進(jìn)行修訂。通知正文：一、病原學(xué)特點(diǎn)新型冠狀病毒（2019-nCoV）屬于B屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60140nm。具有5個(gè)必需基因，分別針對(duì)核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）4種結(jié)構(gòu)蛋白及RNA依賴Ti的RNA聚合酶（RdRp）。核蛋白（N）包裹RNA基因組構(gòu)成核衣殼，外面圍繞著病毒包膜（E）,病毒包膜包埋有基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通過(guò)結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE-2）進(jìn)入細(xì)胞。體外分離培養(yǎng)時(shí)，新型冠狀病毒96個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在Vero

4、E6和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)約需46天。冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56鐘、3k醍、75乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。二、流行病學(xué)特點(diǎn)（一）傳染源。在潛傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者和無(wú)癥狀感染者,伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強(qiáng)。（二）傳播途徑。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。接觸病毒污染的物品也可造成感染。在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便、尿液中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意其對(duì)環(huán)境污染造成接觸傳播或氣溶膠傳播。（三）易感人群。人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫

5、苗后可獲得一定的免疫力，但持續(xù)時(shí)間尚不明確。三、病理改變以下為主要器官病理學(xué)改變和新型冠狀病毒檢測(cè)結(jié)果（不包括基礎(chǔ)疾病病變）。（一）肺臟。肺臟呈不同程度的實(shí)變。實(shí)變區(qū)主要呈現(xiàn)彌漫性肺泡損傷和滲出性肺泡炎。不同區(qū)域肺病變復(fù)雜多樣，新舊交錯(cuò)。肺泡腔內(nèi)見(jiàn)漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；滲出細(xì)胞主要為單核和巨噬細(xì)胞，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞。II型肺泡上皮細(xì)胞增生，部分細(xì)胞脫落。II型肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)偶見(jiàn)包涵體。肺泡隔可見(jiàn)充血、水腫，單核和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。少數(shù)肺泡過(guò)度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。肺內(nèi)各級(jí)支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見(jiàn)滲出物和黏液。小支氣管和細(xì)支氣管易見(jiàn)黏液栓形成?？梢?jiàn)肺血管炎、血栓形

6、成（混合血栓、透明血栓）和血栓栓塞。肺組織易見(jiàn)灶性出血，可見(jiàn)出血性梗死、細(xì)菌和（或）真菌感染。病程較長(zhǎng)的病例，可見(jiàn)肺泡腔滲出物機(jī)化（肉質(zhì)變）和肺間質(zhì)纖維化。電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分支氣管黏膜上皮、肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞呈新型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測(cè)陽(yáng)性。（二）脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓。脾臟縮小。白髓萎縮，淋巴細(xì)胞數(shù)量減少、部分細(xì)胞壞死；紅髓充血、灶性出血，脾臟內(nèi)巨噬細(xì)胞增生并可見(jiàn)吞噬現(xiàn)象；可見(jiàn)脾臟貧血性梗死。淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量較少，可見(jiàn)壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和CD8+T細(xì)胞均減少。淋巴結(jié)組織可呈新型冠狀病毒

7、核酸檢測(cè)陽(yáng)性，巨噬細(xì)胞新型冠狀病毒抗原免疫染色陽(yáng)性。骨髓造血細(xì)胞或增生或數(shù)量減少，粒紅比例增高；偶見(jiàn)噬血現(xiàn)象。（三）心臟和血管。部分心肌細(xì)胞可見(jiàn)變性、壞死，間質(zhì)充血、水腫，可見(jiàn)少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。偶見(jiàn)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。全身主要部位小血管可見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞脫落、內(nèi)膜或全層炎癥；可見(jiàn)血管內(nèi)混合血栓形成、血栓栓塞及相應(yīng)部位的梗死。主要臟器微血管可見(jiàn)透明血栓形成（四）肝臟和膽囊。肝細(xì)胞變性、灶性壞死伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；肝血竇充血，匯管區(qū)見(jiàn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞細(xì)胞浸潤(rùn)，微血栓形成。膽囊高度充盈。肝臟和膽囊可見(jiàn)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。（五）腎臟。腎小球毛細(xì)血管充血，偶見(jiàn)節(jié)段性纖維

8、素樣壞死；球囊腔內(nèi)見(jiàn)蛋白性滲出物。近端小管上皮變性，部分壞死、脫落，遠(yuǎn)端小管易見(jiàn)管型。腎間質(zhì)充血，可見(jiàn)微血栓形成。腎組織偶見(jiàn)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。（六）其他器官。腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性、缺血性改變和脫失，偶見(jiàn)噬節(jié)現(xiàn)象；可見(jiàn)血管周圍間隙單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腎上腺見(jiàn)灶性壞死。食管、胃和腸黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落，固有層和黏膜下單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腎上腺可見(jiàn)皮質(zhì)細(xì)胞變性，灶性出血和壞死。睪丸見(jiàn)不同程度的生精細(xì)胞數(shù)量減少，Sertoli細(xì)胞和Leydig細(xì)胞變性。鼻咽和胃腸黏膜及睪丸和唾液腺等器官可檢測(cè)到新型冠狀病毒四、臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)。潛伏期114天，多為37天。

9、以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者以嗅覺(jué)、味覺(jué)減退或喪失等為首發(fā)癥狀，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現(xiàn)。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。輕型患者可表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺(jué)及味覺(jué)障礙等，無(wú)肺炎表現(xiàn)。少數(shù)患者在感染新型冠狀病毒后可無(wú)明顯臨床癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重，多見(jiàn)于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期

10、女性、肥胖人群。兒童病例癥狀相對(duì)較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型,表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促。極少數(shù)兒童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C）,出現(xiàn)類似川崎病或不典型川崎病表現(xiàn)、中毒性休克綜合征或巨噬細(xì)胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復(fù)期。主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等。一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。1 .一般檢查發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常

11、。重型、危重型患者可見(jiàn)D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，炎癥因子升高。2 .病原學(xué)及血清學(xué)檢查（1）病原學(xué)檢查：采用RT-PCR和（或）NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便、尿液等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本（痰或氣道抽取物）更加準(zhǔn)確。核酸檢測(cè)會(huì)受到病程、標(biāo)本采集、檢測(cè)過(guò)程、檢測(cè)試劑等因素的影響，為提高檢測(cè)陽(yáng)性率，應(yīng)規(guī)范采集標(biāo)本，標(biāo)本采集后盡快送檢。（2）血清學(xué)檢查：新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽(yáng)性，發(fā)病1周內(nèi)陽(yáng)性率均較低。由于試劑本身陽(yáng)性判斷值原因，或者體內(nèi)存在干擾物質(zhì)（類風(fēng)濕因子、嗜異性抗體、補(bǔ)體、溶菌酶等），或者標(biāo)本原因（標(biāo)本溶

12、血、標(biāo)本被細(xì)菌污染、標(biāo)本貯存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、標(biāo)本凝固不全等），抗體檢測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。一般不單獨(dú)以血清學(xué)檢測(cè)作為診斷依據(jù)，需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)疾病等情況進(jìn)行綜合判斷。對(duì)以下患者可通過(guò)抗體檢測(cè)進(jìn)行診斷：臨床懷疑蓊血肺核酸檢測(cè)陰性的患者；病情處于恢復(fù)期且核酸檢測(cè)陰性的患者。（三）胸部影像學(xué)。早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見(jiàn)。MIS-C時(shí)，心功能不全患者可見(jiàn)心影增大和肺水腫。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)疑似病例。有流行病學(xué)史中的任結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析,何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無(wú)明確流行病學(xué)史的，

13、符合臨床表現(xiàn)中任意2條，同時(shí)新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性；或符合臨床表現(xiàn)中的3條。1.流行病學(xué)史(1)發(fā)病前14天內(nèi)有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；(2)發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染的患者或無(wú)癥狀感染者有接觸史；(3)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；(4)聚集性發(fā)病(2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例)。2.臨床表現(xiàn)(1)發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀等新冠肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)；(2)具有上述新冠肺炎影像學(xué)特征；(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少。(二)確診病例。疑似病例同時(shí)具備以下病原

14、學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：1.實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；2 .病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；3 .新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽(yáng)性；4 .新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期IgG抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高。六、臨床分型（一）輕型。臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。（二）普通型。具有發(fā)熱、呼吸道癥狀等，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。（三）重型。成人符合下列任何一條：1 .出現(xiàn)氣促，rra3y分；2 .靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度W;933 .動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）<300mmHg（1mmHg=0.133kPa）

15、;高海拔（海拔超過(guò)1000米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2X760/（mHg）。4 .臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示2448小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50者。5 童符合下列任何一條：1.持續(xù)高熱超過(guò)3天；2.出現(xiàn)氣促（<2月齡，RR>60/分；212月齡，RR>50次/分；15歲，RR>40次/分；>5歲，RR>30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響;3,靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度w;934 .輔助呼吸（鼻翼扇動(dòng)、三凹征）；5 .出現(xiàn)嗜睡、驚厥；6 .拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（四）危重型。符合以下情況之一者：1,出

16、現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；7 .出現(xiàn)休克；8 .合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。七、重型/危重型高危人群（一）大于65歲老年人；（二）有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾?。宰枞苑渭膊?、中度至重度哮喘）、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；（四）肥胖（體質(zhì)指數(shù)A;30）（五）晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；（六）重度吸煙者。八、重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)（一）成人。有以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化：1 .低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重；2 .組織氧合指標(biāo)惡化或乳酸進(jìn)行性升高；3,外周血淋巴細(xì)胞

17、計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或外周血炎癥標(biāo)記物如IL-6、CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性上升；4 .D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；5 .胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。（二）兒童。1 .呼吸頻率增快；2 .精神反應(yīng)差、嗜睡；3 .乳酸進(jìn)行性升高；4 .CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥標(biāo)記物明顯升高；5.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；6,有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營(yíng)養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長(zhǎng)期使用免疫抑制劑）和新生兒。九、鑒別診斷（一）新型冠狀病毒肺炎輕型表現(xiàn)需與其它病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。（二）新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒

18、、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對(duì)疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測(cè)和多重PCR核酸檢測(cè)等方法，對(duì)常見(jiàn)呼吸道病原體進(jìn)行檢測(cè)（三）還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。（四）兒童患者出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時(shí)，需與川崎病鑒別。十、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行單人單間隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診，仍考慮疑似病例，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下立即將疑似病例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸者，即便常見(jiàn)呼吸道病原檢測(cè)陽(yáng)

19、性，也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體仍為陰性可排除疑似病例診斷。對(duì)于確診病例應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。H一、治療（一）根據(jù)病情確定治療場(chǎng)所。1 .疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。2 .危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療。（二）一般治療。1 .臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分能量攝入；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度等。2 .根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿

20、常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。有條件者可行細(xì)胞因子檢測(cè)。3 .及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。有條件可采用氫氧混合吸入氣（H2/O2:66.6/33.3）治療。4 .抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。（三）抗病毒治療。在抗病毒藥物應(yīng)急性臨床試用過(guò)程中，相繼開(kāi)展了多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，雖然仍未發(fā)現(xiàn)經(jīng)嚴(yán)格“隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究”證明有效的抗病毒藥物，但某些藥物經(jīng)臨床觀察研究顯示可能具有一定的治療作用。目前較為一致的意見(jiàn)認(rèn)為，具有潛在抗病毒作用的藥物應(yīng)在病程早期使用，建議重點(diǎn)應(yīng)用

21、于有重癥高危因素及有重癥傾向的患者。不推薦單獨(dú)使用洛匹那韋/利托那韋和利巴韋林，不推薦使用羥氯唾或聯(lián)合使用阿奇霉素。以下藥物可繼續(xù)試用，在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評(píng)價(jià)療效。1 .-/擾素:成人每次500萬(wàn)U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2ml，每日2次，霧化吸入，療程不超過(guò)10天；2 .利巴韋林:建議與干擾素（劑量同上）或洛匹那韋/利托那韋（成人200mg/50mg/粒，每次2粒，每日2次）聯(lián)合應(yīng)用,成人500mg/次，每日2至3次靜脈輸注，療程不超過(guò)10天;3.磷酸氯唾:用于18歲65歲成人。體重大于50kg者，每次500mg，每日2次，療程7天；體重小于50kg者，第1、2天每次500mg，每日2次

22、，第37天每次500mg，每日1次;4.阿比多爾:成人200mg,每日3次，療程不超過(guò)10天。要注意上述藥物的不良反應(yīng)、禁忌癥以及與其他藥物的相互作用等問(wèn)題。不建議同時(shí)應(yīng)用3種以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時(shí)應(yīng)停止使用相關(guān)藥物。對(duì)孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對(duì)胎兒影響較小的藥物，以及考慮是否終止妊娠后再進(jìn)行治療，并知情告知。（四）免疫治療。1 .康復(fù)者恢復(fù)期血漿：適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者。用法用量參考新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案（試行第二版）。2 .靜注COVID-19人免疫球蛋白：可應(yīng)急用于病情進(jìn)展較快的普通型和重型患者。推薦劑量為普通型20ml、重

23、型40ml,靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，可隔日再次輸注，總次數(shù)不超過(guò)5次。3 .托珠單抗：對(duì)于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6水平升高者，可試用。具體用法：首次劑量48mg/kg,推薦劑量400mg,0.9生理鹽水稀釋至100ml,輸注時(shí)間大于1小時(shí)；首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12小時(shí)后追加應(yīng)用一次（劑量同前），累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過(guò)800mg。注意過(guò)敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用。（五）糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)（一般建議35日，不超過(guò)10日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量相當(dāng)于甲

24、潑尼龍0.51mg/kg/日，應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，可能會(huì)延緩對(duì)病毒的清除。（六）重型、危重型病例的治療。1 .治療原則:在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。2 .呼吸支持：（1）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時(shí)間（12小時(shí)）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無(wú)改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）。（2）經(jīng)鼻高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣PaO2/FiO2低于200mmHg應(yīng)給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）。接受HF

25、NC或NIV的患者，無(wú)禁忌癥的情況下，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間應(yīng)大于12小時(shí)。部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風(fēng)險(xiǎn)高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時(shí)間(12小時(shí))治療后病情無(wú)改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無(wú)改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過(guò)大或吸氣努力過(guò)強(qiáng)等，往往提示HFNC或NIV治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。(3)有創(chuàng)機(jī)械通氣一般情況下，PaO2/FiO2低于150mmHg，應(yīng)考慮氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。但鑒于重癥新型冠狀病毒肺炎患者低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征，

26、而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實(shí)時(shí)進(jìn)行評(píng)估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來(lái)的危害可能更大。早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機(jī)械通氣治療是危重型患者重要的治療手段。實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。對(duì)于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于50時(shí)，可采用肺復(fù)張治療。并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。應(yīng)注意部分新冠肺炎患者肺可復(fù)張性較差，應(yīng)避免過(guò)高的PEEP導(dǎo)致氣壓傷。(4)氣道管理加強(qiáng)氣道濕化，建議采用主動(dòng)加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時(shí)氣管鏡吸痰；積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動(dòng)排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況

27、下，盡早開(kāi)展被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。(5)體外膜肺氧合(ECMO)ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)。在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下(FiO2A80,潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEPn5cmH2O,且無(wú)禁忌郵保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)盡早考慮評(píng)估實(shí)施ECMO: PaO2/FiO250mmHg超過(guò)3小時(shí)； PaO2/FiO280mmHg超過(guò)6小時(shí)；動(dòng)脈血pH<7.25且PaCO2>60mmHg超過(guò)6小時(shí)，且呼吸頻率35次/分；呼吸頻率35次/分時(shí)，動(dòng)脈血pH<7.2且平臺(tái)壓>30cmH2O;合并心源性休克或者心臟驟停。符合ECMO指征，且無(wú)禁忌癥的危重型

28、患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)ECMO治療，延誤時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。ECMO模式選擇。僅需呼吸支持時(shí)選用靜脈-靜脈方式ECMO(VV-ECMO),是最為常用的方式；需呼吸和循環(huán)同時(shí)支持則選用靜脈-動(dòng)脈方式ECMO(VA-ECMO);VA-ECMO出現(xiàn)頭臂部缺氧時(shí)可采用VAV-ECMO模式。實(shí)施ECMO后，嚴(yán)格實(shí)施肺保護(hù)性肺通氣策略。推薦初始設(shè)置：潮氣量<46ml/Kg理想體重，平臺(tái)壓<25cmH2O,驅(qū)動(dòng)壓<15cmH2O,PEEP515cmH2O,呼吸頻率410次/分，F(xiàn)iO2<50。對(duì)于氧合功能難以維持或吸氣努力強(qiáng)、雙肺重力依賴區(qū)實(shí)變明顯、或需積極氣道分泌物引流的患者，可聯(lián)合

29、俯臥位通氣。兒童心肺代償能力較成人弱，對(duì)缺氧更為敏感，需要應(yīng)用比成人更積極的氧療和通氣支持策略，指征應(yīng)適當(dāng)放寬；不推薦常規(guī)應(yīng)用肺復(fù)張。3 .循環(huán)支持:危重型患者可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)輸液和血管活性藥物使用，改善組織灌注。4 .抗凝治療:重型或危重型患者合并血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)無(wú)抗凝禁忌癥者，同時(shí)D-二聚體明顯增高者，建議預(yù)防性使用抗凝藥物。發(fā)生血栓栓塞事件時(shí)，按照相應(yīng)指南進(jìn)行抗凝治療。5 .急性腎損傷和腎替代治療：危重型患者可合并急性腎損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等

30、因素。在積極糾正病因的同時(shí)，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療（CRRT）的指征包括：高鉀血癥；嚴(yán)重酸中毒；利尿劑無(wú)效的肺水腫或水負(fù)荷過(guò)多。6 .血液凈化治療：血液凈化系統(tǒng)包括血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過(guò)等，能清除炎癥因子，阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，從而減輕炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷，可用于重型、危重型患者細(xì)胞因子風(fēng)暴早中期的救治。7 .兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征：治療原則是多學(xué)科合作，盡早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙、臟器功能支持，必要時(shí)抗感染治療。有典型或不典型JI崎病表現(xiàn)者，與川崎病經(jīng)典治療方案相似。以靜脈用丙種球蛋白（IVIG）、糖皮質(zhì)激素及口服阿司匹林等治療為主。8 .其他治療

31、措施可考慮使用血必凈治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染；兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用IVIG。妊娠合并重型或危重型患者應(yīng)積極終止妊娠，剖腹產(chǎn)為首選?；颊叱４嬖诮箲]恐懼情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時(shí)輔以藥物治療。（七）中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾猓鞯乜筛鶕?jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進(jìn)行辨證論治。涉及到超藥典劑量，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。1 .醫(yī)學(xué)觀察期臨床表現(xiàn)1:乏力伴胃腸不適推薦中成藥洋香正氣膠囊（丸、水、口服液）臨床表現(xiàn)2:乏力伴發(fā)熱推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng)解毒膠曩（顆粒）

32、2 .臨床治療期（確診病例）2.1 清肺排毒湯適用范圍：結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀察，適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用?；A(chǔ)方劑：麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏1530g（先煎）、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、柴胡16g、黃苓6g、姜半夏9g、生姜9g、紫苑9g、冬花9g、射干9g、細(xì)辛6g、山藥12g、枳實(shí)6g、陳皮6g、餐香9g。服法:傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚各一次（飯后四十分鐘），溫服，三付一個(gè)療程。如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗。（注:如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱

33、可加大生石膏用量）。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個(gè)療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第二療程可以根據(jù)實(shí)際情況修改處方，癥狀消失則停藥。處方來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知（國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政函202022號(hào)）。2.2 輕型（1）寒濕郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便粘膩不爽。舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。推薦處方:寒濕疫方基礎(chǔ)方劑：生麻黃6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、拿勞子15g、貫眾9g、地龍15g、徐長(zhǎng)卿15g、香15g、佩蘭9

34、g、蒼術(shù)15g、云苓45g、生白術(shù)30g、焦三仙各9g、厚樸15g、焦檳榔9g、煨草果9g、生姜15g。服法:每日1齊L水煎600ml,分3次服用，早中晚各1次，飯前服用。（2）濕熱蘊(yùn)肺證臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脫痞，無(wú)汗或汗出不暢，或見(jiàn)嘔惡納呆，便潰或大便粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。推薦處方檳榔10g、草果10g、厚樸10g、知母10g、黃苓10g、柴胡10g、赤芍10g、連翹15g、青蒿10g（后下）、蒼術(shù)10g、大青葉10g、生甘草5g。服法:每日1齊L水煎400ml,分2次服用，早晚各1次。2.

35、3 普通型（1）濕毒郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。推薦處方：宣肺敗毒方基礎(chǔ)方劑：生麻黃6g、苦杏仁15g、生石膏30g、生惹葭仁30g、茅蒼術(shù)10g、廣餐香15g、青蒿草12g、虎杖20g、馬鞭草30g、干蘆根30g、拿勞子15g、化橘紅15g、生甘草10g。服法:每日1齊L水煎400ml,分2次服用，早晚各1次。（2）寒濕阻肺證臨床表現(xiàn):低熱，身熱不揚(yáng)，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脫痞，或嘔惡，便潰。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。推薦處方:蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、菁香10g、草果6g、生

36、麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳榔10g。服法:每日1齊L水煎400ml,分2次服用，早晚各1次。2.4 重型（1）疫毒閉肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。推薦處方化濕敗毒方基礎(chǔ)方劑：生麻黃6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、餐香10g（后下）、厚樸10g、蒼術(shù)15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黃5g（后下）、生黃苣10g、拿勞子10g、赤芍10g。服法:每日12齊L水煎服，每次100ml200ml,一日24次，口服或鼻飼。（2）氣營(yíng)兩燔證臨床表現(xiàn):大熱煩渴，喘憋氣促，澹語(yǔ)

37、神昏，視物錯(cuò)督，或發(fā)斑疹，或吐血、觸血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。推薦處方：生石膏3060g（先煎）、知母30g、生地3060g、水牛角30g（先煎）、赤芍30g、玄參30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g、拿勞子15g、生甘草6g。服法:每日1齊L水煎服，先煎石膏、水牛角后下諸藥，每次100ml200ml,每日24次，口服或鼻飼。推薦中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據(jù)個(gè)體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。2.5 危重型內(nèi)閉外脫證臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)

38、輒氣喘或需要機(jī)械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無(wú)根。推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱萸15g,送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃510g。出現(xiàn)人機(jī)不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃510g和芒硝510g。推薦中成藥：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個(gè)體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。注:重型和危重型中藥注射劑推薦用法中藥注射劑的使用遵照藥品說(shuō)明書(shū)從小劑量開(kāi)始、逐步辨證調(diào)整的原則，推薦用法如下：病毒感染或合并輕度細(xì)菌感染:0.9氯化鈉注射液250ml加喜炎平注射液100mgbid,或0.9氯化鈉注射液250ml加熱毒寧注射液20ml,或0.9氯化鈉注射液250ml加痰熱清注射液40mlbid。高熱伴意識(shí)障礙:0.9氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注射液20mlbid。全身炎癥反應(yīng)綜合征或/和多臟器功能衰竭:0.9氯化鈉注射液250ml加血必凈注射液100mlbid。免疫抑制：葡萄糖注射液250ml加參麥注射液100ml或生脈注射液2060mlbid。2