外科性黃疸診斷和治療

1、1會計學(xué)外科性黃疸診斷和治療外科性黃疸診斷和治療內(nèi) 容衰老紅細胞衰老紅細胞單核巨噬細胞系統(tǒng)分解單核巨噬細胞系統(tǒng)分解血紅蛋白血紅蛋白(血紅素血紅素)膽綠素膽綠素 膽紅素膽紅素bilirubin血紅素血紅素加氧酶加氧酶膽綠素膽綠素還原酶還原酶膽紅素的正常來源膽紅素的正常來源 每日生成膽紅素約每日生成膽紅素約200250mg 80%90%：衰老紅細胞衰老紅細胞在單核巨噬細胞系統(tǒng)在單核巨噬細胞系統(tǒng) 被破壞而來被破壞而來 10%20%：其他物質(zhì)（：其他物質(zhì)（“旁路性旁路性”膽紅素膽紅素，shunt bilirubin） - 骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì)骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì) - 過氧化氫酶過氧化氫酶 - 過氧化物酶過

2、氧化物酶 - 細胞色素細胞色素 - 肌紅蛋白肌紅蛋白 膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結(jié)合，形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物 Alb膽紅素白蛋白白蛋白膽紅素-+膽紅素在肝內(nèi)的代謝膽紅素在肝內(nèi)的代謝肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官膽紅素膽紅素-白蛋白白蛋白膽紅素在腸管中的變化膽紅素在腸管中的變化黃疸的分類：依發(fā)生部位黃疸的分類：依發(fā)生部位 衰老紅細胞破壞血紅蛋白200250mg“旁路性”膽紅素非衰老紅細胞來源15-30 mg非酯型膽紅素與血漿白與血漿白 蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸Z蛋白蛋白Y蛋白蛋白高爾基氏體高

3、爾基氏體微粒體內(nèi)多種酶微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細膽管酯化膽紅素酯化膽紅素光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)黃疸的分類黃疸的分類肝細胞肝細胞肝前性/溶血性黃疸肝后性/阻塞性黃疸肝內(nèi)/肝外阻塞性黃疸的實驗室鑒別診斷黃疸的實驗室鑒別診斷項目正常溶血性肝細胞性膽汁淤積性項目正常溶血性肝細胞性膽汁淤積性結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶堿性磷酸酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶尿膽紅素尿膽紅素尿膽原尿膽原血紅蛋白血紅蛋白影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 imaging testB 超 檢 查 CT 掃掃 描描 磁共振成像磁共振成像 膽膽 管管 造造 影影診斷結(jié)石

4、、占位性病變，提示梗阻的部位和病因 PTC、PTCDDSA內(nèi)鏡超聲ERCP臨床癥狀發(fā)熱與寒戰(zhàn)消化道癥狀 腹痛皮膚瘙癢 圖1 B超示總膽管擴張（見光標(biāo)）Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80圖2 MRCP示總膽管中膽石（箭頭）Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80圖4 胰腺癌包繞腹腔神經(jīng)叢Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80圖5 a：MRCP示胰腺癌雙膽管擴張

5、 （膽總管：紅色箭頭；胰管：藍色箭頭） b：同一病人經(jīng)PTC并插入Wall支架Briggs CD, et al. Surgery, 2007, 25(2): 74-80圖6 PTCBriggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80圖7 MRCP示膽管癌在左肝內(nèi)擴散Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80圖8 對圖7病例行左肝切除及膽管重建術(shù)Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80圖3 雙管征（因胰腺管腺癌所致總膽管和胰腺管的瘺道） 注意：肝內(nèi)膽管擴張缺如（因肝門

6、結(jié)節(jié)所致）Gilmore I, et al. Medicine, 2006, 35(1): 13-16肝穿刺活檢肝穿刺活檢 liver biopsy確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實質(zhì)病變 超聲檢查超聲檢查膽管擴張膽管擴張膽管不擴張膽管不擴張CT、MRCP、ERCP、PTC根據(jù)臨床資料根據(jù)臨床資料膽管疾病膽管疾?。扛蝺?nèi)淤膽肝內(nèi)淤膽？MRCP/ERCP肝活檢肝活檢結(jié)石結(jié)石胰腺或壺腹胰腺或壺腹部腫瘤部腫瘤圖 膽汁淤積的診斷步驟膽管結(jié)石膽管結(jié)石癌腫癌腫 藥物所致膽汁淤積藥物所致膽汁淤積病史病史消化不良，消化不良，膽絞痛膽絞痛無無 藥物史藥物史（常（常半年）半年）疼痛疼痛絞痛（上腹到腹部）絞痛（上腹到腹部）亦可無痛亦可無痛上腹到腹部（持續(xù)）上腹到腹部（持續(xù)）亦可無痛亦可無痛 無無體重減輕體重減輕輕度輕度明顯明顯 輕度輕度皮膚瘙癢皮膚瘙癢+ + 實驗室檢查實驗室檢查血清血清TB50-150穩(wěn)定上升穩(wěn)定上升200 可變可變尿膽元尿膽元+- 早期早期(-)ALP33 3AST5 5 5 WBC/正常正常(N )/正常正常 正常正常B超超膽管結(jié)石膽管結(jié)石+膽管擴張膽管擴張膽管擴張膽管擴張+腫塊腫塊/瘺道瘺道 正常正常Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80肝門部膽管癌手術(shù)肝門部膽管癌手術(shù)入院診斷膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石？入院后MRCP證實存在膽