心肺復(fù)蘇后昏迷患者預(yù)后評估(1)

1、整理課件1心肺復(fù)蘇后昏迷患者預(yù)后評估整理課件2內(nèi)容提要一、心肺復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)歸預(yù)后二、昏迷患者神經(jīng)學(xué)結(jié)果預(yù)測整理課件3心肺復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)歸類型1.清醒。2.死亡。3. 大約10開始昏迷的患者，半年內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后好。對于昏迷患者的預(yù)后判斷有重要的臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義！ 整理課件4美國神經(jīng)學(xué)會(AAN)2006年7月發(fā)布了心肺復(fù)蘇后昏迷幸存者預(yù)后判斷指南。2015年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組從臨床征象、神經(jīng)電生理、神經(jīng)生化和神經(jīng)影像4個方面對心肺復(fù)蘇后昏迷進(jìn)行評估，達(dá)成了專家共識。心肺復(fù)蘇后的不良預(yù)后可定義為: 死亡 1月后無意識 6個月后意識無恢復(fù)或嚴(yán)重殘疾。不良預(yù)后整理課件5復(fù)蘇參考標(biāo)準(zhǔn) 分類分

2、類指標(biāo)指標(biāo)第一類第一類積極復(fù)蘇積極復(fù)蘇第二類第二類爭取復(fù)蘇爭取復(fù)蘇第三類第三類不予復(fù)蘇不予復(fù)蘇心臟停搏時間心臟停搏時間( (分分) )43030基礎(chǔ)生命維持時間基礎(chǔ)生命維持時間( (分分) )205050自主呼吸出現(xiàn)時間自主呼吸出現(xiàn)時間( (分分) )206060腦干功能出現(xiàn)時間腦干功能出現(xiàn)時間( (分分) )腦干反射大多出現(xiàn)，腦干反射大多出現(xiàn)，明確持久明確持久3050的記錄(非昏迷)A有反應(yīng)性B沒有反應(yīng)性 級三相波昏迷 級爆發(fā)-抑制A有癲癇樣活動B沒有癲痢樣活動 級 昏迷昏迷紡錘波昏迷。(沒有反應(yīng)性) V級癲癇樣活動。(非爆發(fā)一抑制模式)A廣泛性B局灶性或多發(fā)性 級抑制A 10VB10VYo

3、uIIg GB，MclachlaIl RS，h柚JHAIl eltr0cephalo卿lIic cla鯧i一行catifor舢C蛐J Neuml sci，1997。24：320-325整理課件7評估的手段臨床征象神經(jīng)電生理神經(jīng)影像神經(jīng)生化標(biāo)志物GCS GCS-PEEGCTMRI腦代謝O2CO2PH腦溫腦干脊髓反射與運動BAEPMRA DSA神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)功能缺損SEPTCD rCBF 神經(jīng)生化生活質(zhì)量HRV腦灌注腦彌散ICP有創(chuàng)/無創(chuàng)整理課件8內(nèi)容提要一、心肺復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)歸預(yù)后二、昏迷患者神經(jīng)學(xué)結(jié)果預(yù)測整理課件9昏迷患者神經(jīng)學(xué)結(jié)果預(yù)測1、神經(jīng)學(xué)評估2、癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)3、EEG4、誘發(fā)電位

4、5、神經(jīng)影像學(xué)檢查6、血及腦脊液生物標(biāo)志物停搏前病因停搏前病因開始開始CPRCPR時間長短時間長短, ,非低溫治療患者評估整理課件101、神經(jīng)學(xué)評估心臟驟停后昏迷病人若超過72小時瞳孔對光反射消失（FPR0%，95%CI 0%8%）、GCS運動評分2分（FPR0%，95%CI 0%6%） ，或復(fù)蘇后24h肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)，預(yù)示預(yù)后差(A級推薦，級證據(jù)) ；24小時后沒有前庭眼反射（FPR0%，95%CI 0%35%）或48小時后角膜反射消失（FPR 0%，95% CI 0%22%）可作為預(yù)測不良結(jié)局的指標(biāo)(B級推薦，級證據(jù)) 。具有疑問的評估結(jié)果必須多次反復(fù)進(jìn)行評估（A級推薦，專家意見）。整

5、理課件112.癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài) 肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)定義:昏迷病人自發(fā)性、重復(fù)性、持續(xù)性、廣泛多部位的肌陣攣。 心肺復(fù)蘇后24h出現(xiàn)肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人預(yù)后差（FPR0%，95%CI 0%3%） (級證據(jù))ROSC后經(jīng)過亞低溫治療的患者癲癇持續(xù)狀態(tài)對于預(yù)測不良結(jié)局有幫助。整理課件12 3、EEG心肺復(fù)蘇后72 h內(nèi)，腦電圖顯示全面抑制模式和爆發(fā)抑制模式可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)（B級推薦，I級證據(jù)）。心肺復(fù)蘇后24 h，腦電圖顯示昏迷模式；心肺復(fù)蘇后72 h，持續(xù)癇樣放電;心肺復(fù)蘇后17 d，腦電圖無反應(yīng)性或 BSR增高可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)（B級推 薦，II級證據(jù)）。心肺復(fù)蘇

6、后2448 h，腦電圖顯示 全面性癇樣放電或全面性周期性復(fù)合波可作為預(yù)測 患者預(yù)后不良的指標(biāo)（B級推薦，級證據(jù)）。腦電圖結(jié)果可能會受到藥物影響，需注意鑒別假陽性結(jié)果（A級推薦，專家意見）。整理課件134、誘發(fā)電位異常的誘發(fā)電位和不良結(jié)局相關(guān)。心肺復(fù)蘇且未經(jīng)過亞低溫治療者，2472h后，短潛伏期體感誘發(fā)電位(SLSEP)雙側(cè)N20皮質(zhì)反應(yīng)雙向缺乏能預(yù)測不良結(jié)局(A級推薦,級證據(jù))，但雙側(cè)N20存在并不意味預(yù)后良好。心肺復(fù)蘇后7d，雙側(cè)N60（或N70）存在或MMN(失匹配負(fù)波)存在可作為預(yù)測患者意識轉(zhuǎn)清的指標(biāo)（B級推薦，級證據(jù)）。如果有亞低溫療法影響時，SSEPs預(yù)測的精確性如何還未進(jìn)行足夠的研

7、究。整理課件145、神經(jīng)影像大多數(shù)的神經(jīng)影像研究都是對大腦進(jìn)行磁共振成像（MRI）及計算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）檢查。MRI檢查發(fā)現(xiàn)廣泛的皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p害都和不良神經(jīng)學(xué)預(yù)后相關(guān)。心肺復(fù)蘇后25 d頭顱MRI大于10%腦容積的ADC 值降低（650 10-6 mm2/S）可作為預(yù)測患者預(yù)后 不良的指標(biāo)（B級推薦，級證據(jù)）。整理課件15CT成像有各種CT參數(shù)都和不良結(jié)局相關(guān):比如大腦灰質(zhì)白質(zhì)霍斯菲耳德氏單位比率的定量測量和大腦結(jié)構(gòu)的定性描述。非增強(qiáng)CT掃描也能提供關(guān)于結(jié)構(gòu)損傷、中風(fēng)，或顱內(nèi)出血的信息，這些疾病都可能引發(fā)心臟驟停。心肺復(fù)蘇后72 h頭顱CT顯示腦水腫，即基底節(jié)層面灰/白質(zhì)密度（CT值）比

8、（GM/WM）下降（33g/L,可準(zhǔn)確預(yù)示不良預(yù)后(證據(jù)水平B)心肺復(fù)蘇后血清NSE濃度增高（24 h 33 g/L、48 h 65 g/L、72 h 80 g/L），可作為預(yù)測 患者不良預(yù)后的指標(biāo)（A級推薦，I級證據(jù)）。整理課件20神經(jīng)元特異烯醇化酶NSENSE30g/LNSE80 ng/mL(敏感性100特異性65)AC. Almaraz et al:The Neurologist 2009;15: 4448整理課件21研究1一般資料55例因非神經(jīng)系統(tǒng)疾病致心肺驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)仍處昏迷狀態(tài)，但接受ICU系統(tǒng)治療后腦復(fù)蘇預(yù)后明確的患者。男性31例，女性24例，年齡1

9、585歲，平均(53.920.9)邵朝朝，尤榮開神經(jīng)元特異性烯醇化酶對心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇預(yù)后的評估作用浙江醫(yī)學(xué)，2007,29（6）：552-553 整理課件22結(jié)果整理課件23血清星形膠質(zhì)源性蛋白S-100B蛋白血清S-100B濃度增高（72 h0.7 g/L ）可作為預(yù)測患者不良預(yù)后的指標(biāo)（A級推薦，I級證據(jù)）。整理課件24血清神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸蛋白(GFAP)檢測ROSC后12h,24h非低溫治療者和48h低溫治療者。GFAP0.1ng/dL,6個月神經(jīng)功能預(yù)后差 -Kaneko T, Kasaoka S et -Kaneko T, Kasaoka S et al :Resuscitatio

10、n. al :Resuscitation. 2009 Jul;80(7):790-4 . jp 2009 Jul;80(7):790-4 . jp 整理課件25其他生化標(biāo)記物對預(yù)后的價值 肌酸激酶腦同功酶(CKBB)：有不確切數(shù)據(jù)支持在評價預(yù)后價值(證據(jù)水平U) CPK-BB10U/LCPK-BB10U/L整理課件26低溫治療患者評估（1）SLSEP雙側(cè)N20消失，神經(jīng)生物化學(xué)標(biāo)志物的NSE（24 h52.4 g/L）或S-100B（24h0.180.21 g/L）濃度升高（A 級推薦，級證據(jù)），QEEG的BIS值為0(B級推薦，級證 據(jù)）在低溫（32 34 ）過程中仍可作為預(yù)測不良預(yù)后的指標(biāo)。（2）臨床征象（瞳孔對光反射、角膜反射、肌陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)）、腦電圖（全面抑制模式、爆發(fā)抑制模式、持續(xù)癇樣放電、無反應(yīng)性）和神經(jīng)生物化學(xué)標(biāo)志物（NSE在48 h 81.8 g/L或72 h 78.9 g/L ，S-100B在 48 h 0.3 g/L)只有在復(fù)溫后才能作為預(yù)測不良預(yù)后的指標(biāo)（A級推薦，級