診斷技術(shù)在腫瘤中的臨床運(yùn)用

1、診斷技術(shù)在腫瘤中的臨床應(yīng)用診斷技術(shù)在腫瘤中的臨床應(yīng)用 概述 病史和體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查（腫瘤標(biāo)記物） 影像學(xué)檢查B超診斷CT診斷MRI診斷放射性診斷：PET-CT診斷 分子診斷實(shí)驗(yàn)室檢查診斷 常規(guī)化驗(yàn)：血、尿、糞常規(guī)，血沉 腫瘤標(biāo)記物(Tumor Marker，TM )檢測腫瘤標(biāo)記物(Tumor Marker，TM )概念 定義定義：是指在惡性腫瘤的發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤腫瘤細(xì)胞細(xì)胞本身所產(chǎn)生的或者是由機(jī)體機(jī)體對腫瘤細(xì)胞反應(yīng)而產(chǎn)生的，反映腫瘤存在和生長的一類物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因產(chǎn)物等。 意義意義：腫瘤患者血液或體液中腫瘤標(biāo)志物的檢測，對腫瘤的輔助診斷、鑒別診斷、

2、療效觀察、病情監(jiān)測以及預(yù)后的評價(jià)具有一定的價(jià)值。中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì) 腫瘤標(biāo)志物專家委員會(huì)腫瘤標(biāo)志物專家委員會(huì) 理想的腫瘤標(biāo)志物的特點(diǎn) 靈敏度高，能早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷腫瘤； 特異性好，鑒別良惡腫瘤達(dá)到100準(zhǔn)確； 能對腫瘤進(jìn)行定位，即具有器官特異性；血清中濃度與瘤體大小、臨床分期相關(guān)，可用以判斷預(yù)后；半衰期短，能反映腫瘤的動(dòng)態(tài)變化，監(jiān)測治療效果、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；測定方法精密度、準(zhǔn)確性高，操作簡便，試劑盒價(jià)廉。 腫瘤標(biāo)志物的分類 胚胎抗原類胚胎抗原類 糖鏈抗原類糖鏈抗原類 激素類激素類 酶和同工酶類酶和同工酶類 蛋白質(zhì)類蛋白質(zhì)類 癌基因產(chǎn)物類癌基因產(chǎn)物類 腫瘤胚胎抗原類標(biāo)記物

3、 胚胎類抗原胚胎類抗原：如 AFP ， CEA等，是從肝癌、結(jié)腸癌的組織發(fā)現(xiàn)的，而胚胎時(shí)期的肝、 胃腸管組織也能合成，并存在于胎兒的血清中，因此稱為胚胎抗原。 甲胎蛋白(AFP)癌胚抗原(CEA) 腫瘤胚胎抗原類標(biāo)記物 甲胎蛋白(AFP)：概述：AFP在胚胎期是功能蛋白，合成于卵黃囊、肝和小腸，臍帶血含量為10005000g/L，1年內(nèi)降為成人水平40g/L，終生不變。參考值 400ng/ml，原發(fā)肝癌 近20% AFP正常 病毒性肝炎、肝硬化絕大部分AFP400ng/ml腫瘤胚胎抗原類標(biāo)記物 甲胎蛋白(AFP)：內(nèi)胚層癌、畸胎瘤、睪丸癌、卵巢癌、胃癌與其伴肝轉(zhuǎn)移者AFP可升高。婦女妊娠3個(gè)月

4、后，AFP開始升高，7-8個(gè)月時(shí)達(dá)高峰，一般在400ng/ml以下，分娩后3周恢復(fù)正常妊娠期AFP異常升高，胎兒神經(jīng)管缺損、畸形腫瘤胚胎抗原類標(biāo)記物 癌胚抗原(CEA) CEA是一種酸性糖蛋白，胚胎期在小腸、肝臟、胰腺合成，成人血清含量極低(5g/L ，吸煙者為15-20g/L，6.5可達(dá)20-40g/L )。l965年被發(fā)現(xiàn)時(shí)，認(rèn)為CEA是結(jié)腸癌的標(biāo)志物(60%-90患者升高)，但以后發(fā)現(xiàn)胰腺癌(80%)、胃癌(60)、肺癌(75)和乳腺癌 (60)也有較高表達(dá)。參考值：15ng/ml（RIA法）腫瘤胚胎抗原類標(biāo)記物 癌胚抗原(CEA) 臨床意義 CEA升高主要見于結(jié)/直腸癌、胃癌、肝癌、肺

5、癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮及子宮頸癌、泌尿系腫瘤等，其他惡性腫瘤也有不同程度的陽性率。 肝硬化、肝炎、肺氣腫、腸道憩室、結(jié)腸息肉、結(jié)腸炎等良性病CEA可升高。 癌癥越晚期，CEA越高 體積越大，CEA越高 轉(zhuǎn)移者，CEA高腫瘤胚胎抗原類標(biāo)記物 癌胚抗原(CEA) 臨床意義 腺癌敏感，其次是鱗癌和低分化癌，分化程度越高陽性率越高 正常人吸煙者CEA升高 癌癥病人的胸、腹水、消化液、分泌物中的CEA常升高腫瘤糖鏈抗原類標(biāo)記物 糖鏈抗原類糖鏈抗原類：是用各種腫瘤細(xì)胞株制備單克隆抗體，來識(shí)別的腫瘤相關(guān)抗原，大多是糖蛋白或粘蛋白CA125 CA15-3 CA19-9 腫瘤糖鏈抗原類標(biāo)記物 CA12

6、5最初認(rèn)為是卵巢癌特異的，但深入研究，它也是一種廣譜的標(biāo)志物。參考值 35U/ml腫瘤糖鏈抗原類標(biāo)記物臨床意義： 卵巢癌血清CA125升高，陽性率61.4%；治療有效CA125下降；復(fù)發(fā)CA125升高先于癥狀；CA125是判斷療效和復(fù)發(fā)的良好指標(biāo) 其他非卵巢惡性腫瘤也有一定的陽性率。宮頸癌、宮體癌、子宮內(nèi)膜癌 43% 胰腺癌50% 肺癌41% 胃癌47% 結(jié)/直腸癌34% 乳腺癌40% 其他非惡性腫瘤，也有不同程度的升高，但陽性率較低；如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、卵巢囊腫、胰腺炎、肝炎、肝硬化等 在許多良性和惡性胸、腹水中發(fā)現(xiàn)CA125升高 早期妊娠，也有CA125升高腫瘤糖鏈抗原類標(biāo)記物 CA

7、15-3乳腺細(xì)胞上皮表面糖蛋白的變異體，近年推出作為乳腺癌標(biāo)志物，對乳腺癌的診斷和治療隨訪有一定價(jià)值，但在乳腺癌的早期敏感性較低是其不足參考值 28U/ml 。 腫瘤糖鏈抗原類標(biāo)記物 CA15-3臨床意義： 乳腺癌患者CA15-3升高，乳腺癌初期的敏感性 60%，乳腺癌晚期的敏感性 80% CA15-3對乳腺癌的療效觀察、預(yù)后判斷，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的診斷有重要價(jià)值 其他惡性腫瘤也有一定的陽性率，如：肺癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、卵巢癌、子宮頸癌、原發(fā)性肝癌等 肝臟、胃腸道、肺、乳腺、卵巢等非惡性腫瘤性疾病，陽性率一般10%腫瘤糖鏈抗原類標(biāo)記物 CA19-9胚胎期間的胎兒的胰腺、膽囊、肝臟、腸等組織也存在這種

8、抗原，但正常人組織中含量甚微。檢測患者血清CA19-9可作為胰腺癌、膽囊癌等惡性腫瘤的輔助診斷指標(biāo)，對監(jiān)測病情變化和復(fù)發(fā)有很大意義。參考值 37U/ml腫瘤糖鏈抗原類標(biāo)記物 CA19-9臨床意義： 胰腺癌、膽囊癌、膽管壺腹癌，CA19-9明顯升高，尤其胰腺癌晚期的陽性率可達(dá)75%，是重要的輔助診斷指標(biāo)，但早期診斷價(jià)值不大。 胃癌的陽性率 50%，結(jié)/直腸癌的陽性率60%，肝癌的陽性率65% 其他惡性腫瘤也有一定的陽性率，如：乳腺癌、卵巢癌、肺癌等 某些消化道炎癥CA19-9也有不同程度的升高，如：急性胰腺炎、膽囊炎、膽汁淤積性膽管炎、肝炎、肝硬化等 CA19-9的檢測對上述腫瘤的療效觀察、預(yù)后

9、判斷、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的診斷均有重要意義激素類腫瘤標(biāo)記物 激素類激素類: :正常情況下不產(chǎn)生激素的某些組織，在發(fā)生惡變時(shí)能產(chǎn)生和釋放一些肽類激素（異位內(nèi)分泌激素）并導(dǎo)致相應(yīng)的征候群這些異位內(nèi)分泌激素升高也可作為腫瘤相關(guān)的標(biāo)志物，如小細(xì)胞肺癌可分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH),患甲狀腺髓樣癌時(shí) 降鈣素升高， 患絨毛膜上皮細(xì)胞癌時(shí) HCG 明顯升高。酶和同工酶類腫瘤標(biāo)記物 當(dāng)機(jī)體某個(gè)部位發(fā)生腫瘤時(shí), 腫瘤細(xì)胞代謝異常，使某些酶或同工酶合成增加；或由于腫瘤組織的壓迫和浸潤，導(dǎo)致某些酶的排泄受阻，使腫瘤患者血清中酶活性異常升高。 酶是較早發(fā)現(xiàn)并用于臨床診斷的一類腫瘤標(biāo)志物，如患肝癌時(shí)-GT升高，患前列腺癌時(shí)

10、PAP升高等 蛋白質(zhì)類腫瘤標(biāo)記物 2 微球 蛋白，鐵蛋白等在 腫瘤發(fā)生時(shí)會(huì)升高； 多發(fā)性骨髓瘤時(shí)本-周蛋白陽性，是臨床常用的腫瘤標(biāo)志物。 癌基因產(chǎn)物類腫瘤標(biāo)記物 癌基因的激活和抑癌基因的變異，可使正常細(xì)胞 發(fā)生惡變， 導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。 癌基因表達(dá)的蛋白可作為腫瘤標(biāo)志物，如 ras 基因蛋白， myc 基因蛋白， p53 抑癌基因蛋白等。 腫瘤標(biāo)記物的臨床應(yīng)用價(jià)值 普查：如果一種TM能滿足上述“理想TM”標(biāo)準(zhǔn)的第1、2點(diǎn)，則 該標(biāo)志物可用于普查實(shí)際上沒有一種TM的特異性和靈敏度均能達(dá)到100，從而使TM用于普查受到限制。 以癌胚抗原(CEA)普查一組結(jié)腸癌為例，發(fā)病率為3710萬，假陽性數(shù)高達(dá)4

11、998人，而檢出的結(jié)腸癌患者只 有26人。因此，這一類TM一般不適宜對無癥狀的人群進(jìn)行普查。 某些TM用于高危人群的普查。如在乙型肝炎表面抗原(HBsAg)攜帶者和肝硬化患者中 檢測甲胎蛋白。腫瘤標(biāo)記物的臨床應(yīng)用價(jià)值 用TM進(jìn)行普查應(yīng)考慮下列原則：應(yīng)十分清楚該腫瘤的發(fā)病率該腫瘤標(biāo)志物應(yīng)能檢測早期腫瘤該腫瘤的早期治療應(yīng)比晚期治療更經(jīng)濟(jì)有效測定方法的靈敏度、特異性和重復(fù)性良好普查所需費(fèi)用能被接受。腫瘤標(biāo)記物的臨床應(yīng)用價(jià)值 定位TM基本上不能對腫瘤定位，因?yàn)榻^大多數(shù)TM無器官特異性，極少數(shù)的TM如前列腺特異抗原(PSA)，前列腺酸性磷酸酶(PAP)，具有器官特異性這些指標(biāo)雖能進(jìn)行器官定位，但不具腫瘤

12、特異性。腫瘤標(biāo)記物的臨床應(yīng)用價(jià)值 確診由于TM無足夠的靈敏度，不能排除假陰性結(jié)果，同時(shí)還有假陽性的可能，因此，通常不能單憑TM進(jìn)行確診。本周蛋白、AFP、-HCG)和降鈣素等有助于確診。腫瘤標(biāo)記物的臨床應(yīng)用價(jià)值 分期大多數(shù)TM與疾病分期有關(guān)，且濃度與腫瘤大小(如結(jié)腸癌CEA濃度與腫瘤大小有關(guān))或分期(如幾乎所有的TM在腫瘤晚期時(shí)呈現(xiàn)較高的濃度)之間通常存在著 關(guān)聯(lián)由于各期TM的濃度范圍極廣，且互相重疊，因此，并不能根據(jù)個(gè)體測得值來判斷腫瘤大小，也不能以TM的濃度來精確地指示各期腫 瘤。 腫瘤標(biāo)記物的臨床應(yīng)用價(jià)值 療效監(jiān)測 TM最重要的價(jià)值，是能明確手術(shù)、放療或藥物治療是否有效。有的TM可反映腫

13、瘤殘存量，這種定量關(guān)系十分重要，如用-HCG監(jiān)測絨毛膜癌的療效、檢測抗藥性和推斷“零腫瘤細(xì)胞”(檢測極限以下)，以決定何時(shí)停止治療的報(bào)道就是最好的例子。任何標(biāo)志物半衰期顯著超過“正?！卑胨テ?，均與殘留腫瘤不斷產(chǎn)生TM有關(guān)，表示手術(shù)切除得不完全，或腫瘤抗藥，或腫瘤復(fù)發(fā)。腫瘤標(biāo)記物的臨床應(yīng)用價(jià)值 療效監(jiān)測 雖然目前尚無一種能被普遍認(rèn)可 的、用TM濃度來評價(jià)治療有效性的標(biāo)準(zhǔn)，但Beastall提出的方案是值得重視的： 無效：則濃度與治療前相比下降50； 改善：TM濃度與治療前 相比下降50； 有效：TM濃度與治療前相比下降90； 顯效：TM濃度下降至非惡性腫瘤的參考值內(nèi)腫瘤標(biāo)記物的臨床應(yīng)用價(jià)值 療效

14、監(jiān)測 治療中或治療后TM濃度變化有3種基本類型：濃度下降到正常水平，提示腫瘤全部除去或病情緩解；濃度明顯下降但仍持續(xù)在正常水平以上，或短期 下降到正常水平后又重新增高，提示有腫瘤殘留和(或)腫瘤轉(zhuǎn)移；濃度下降到正常水平一段時(shí)間(約數(shù)月)后，又重新增加，提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)記物的臨床應(yīng)用價(jià)值 療效監(jiān)測 化療、放療或手術(shù)后立即測定TM濃度，可能會(huì)有短暫的升高，這是由于腫瘤壞死所致?；?、放療或手術(shù)后TM濃度重新恒定升高，可能表示治療無效，應(yīng) 盡可能改用其他治療方式。并不是同一器官的腫瘤均表達(dá)相同的TM，為了確定何種TM適宜監(jiān)測療效，最好在手術(shù)前檢測一組TM，然后選擇升高的TM作為監(jiān)測 指標(biāo)。即使

15、某些TM在手術(shù)前濃度并不增加，也可能可以作為預(yù)示復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。少數(shù)腫瘤也可采用組合TM來進(jìn)行監(jiān)測，如AFP和HCG監(jiān)測睪丸癌。 腫瘤標(biāo)記物測定的影響因素 體內(nèi)因素 肝、腎功能異常和膽汁淤滯等均可造成TM濃度增高，如CEA、AFP。風(fēng)濕病時(shí)CAl9-9濃度可增高，強(qiáng)烈的治療作用(手術(shù)、放療、化療)和連續(xù)的細(xì)胞 死亡、腫瘤部位供血障礙等均可導(dǎo)致TM濃度變化。某些藥物會(huì)影響TM的濃度，如前列腺癌抗雄激素治療可抑制PSA產(chǎn)生。進(jìn)行直腸檢查后， PSA和PAP值可升高，因此采血前不應(yīng)進(jìn)行直腸檢查。 腫瘤標(biāo)記物測定的影響因素 體外因素 引起假陽性的因素 在良性疾病時(shí)，如炎癥性疾病會(huì)使一些腫瘤標(biāo)志表達(dá)增

16、加。肝臟良性疾病時(shí)， AFP、CA19-9， CEA和腫瘤多肽抗原及腎功能衰竭的2-微球蛋白及CAl5-3、19-9、CEA和PSA水平均會(huì)升高。 有一些生理變化，如妊娠時(shí) AFP、CAl25、人絨毛膜促性腺激素和月經(jīng)時(shí)CAl25也會(huì)升高。 在腫瘤手術(shù)治療、化療和放療過程中，由于腫瘤組織受到破壞或腫瘤壞死時(shí)某些腫 瘤標(biāo)志產(chǎn)生增加，從而影響腫瘤標(biāo)志的測定，造成假陽性。腫瘤標(biāo)記物測定的影響因素 體外因素 引起假陰性的因素 產(chǎn)生腫瘤標(biāo)志的腫瘤細(xì)胞數(shù)目少。 細(xì)胞或細(xì)胞表面被封閉。 機(jī)體體 液中一些抗體與腫瘤標(biāo)志(腫瘤抗原)形成免疫復(fù)合物。 腫瘤組織本身血循環(huán)差，其所產(chǎn)生腫瘤標(biāo)志物不能分泌到外周血中。腫

17、瘤標(biāo)志物的合理應(yīng)用及注意事項(xiàng) 動(dòng)態(tài)記錄IM的濃度變化 TM測定的臨床價(jià)值在于動(dòng)態(tài)觀察，有時(shí)即使在參考值范圍內(nèi)的濃度變化，可能也是有價(jià)值的。某些腫瘤如術(shù)后CEA濃度快速增高(每6個(gè)月4g/L)表示 骨和肝轉(zhuǎn)移，而術(shù)后CEA濃度緩慢增加(每6個(gè)月2-4g/L)表示腦、軟組織和皮膚轉(zhuǎn)移。每個(gè)患者總是最佳的自身對照。但為了保證結(jié)果的可靠 性，當(dāng)測得的TM濃度增加時(shí)，應(yīng)在短期內(nèi)(14-30d)進(jìn)行重復(fù)測定。 腫瘤標(biāo)志物的合理應(yīng)用及注意事項(xiàng) 定期測定TM濃度 應(yīng)根據(jù)不同的患者，不同的腫瘤制定不同的測定時(shí)間表。 治療前應(yīng)測定每個(gè)患者TM的原始值 治療后第1-2年，應(yīng)每月測定(測定時(shí)間應(yīng)根據(jù)TM的 半衰期，通

18、常在2-14d完成)，至則濃度明顯下降后，每3個(gè)月測定1次。 第3-5年，應(yīng)每年測定1-2次。 第6年起，每年1次。 但每次改變治療之前、 TM濃度增加或懷疑復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移時(shí)，均應(yīng)及時(shí)測定TM濃度。 腫瘤標(biāo)志物的合理應(yīng)用及注意事項(xiàng) 合理選用TM 同一腫瘤可含有一種或多種TM不同或同種腫瘤的不同組織類型既可有共同的TM，也可有不同的TM。因此，選擇一些特異性較高的TM聯(lián)合測定某一腫瘤，有利于提高檢出的陽性率，而且，合理選用TM，?？稍谂R床癥狀出現(xiàn)之前數(shù)月鑒別出復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 腫瘤標(biāo)志物的合理應(yīng)用及注意事項(xiàng) 組合測定：可提高檢測的靈敏度，但常導(dǎo)致特異性下降。因此，TM的組合測定應(yīng)同時(shí)考慮靈敏度、特異性。

19、 腫瘤標(biāo)志物的合理應(yīng)用及注意事項(xiàng)腫瘤首選標(biāo)志物補(bǔ)充標(biāo)志物肺癌CEA 、 NSE TPA 、 SCC 、 ACTH 、降鈣素、 TSA肝癌AFPAFU 、 GT 、 CEA 、 ALP乳腺癌CA15-3 、 CEACA549 、 hCG 、降鈣素、鐵蛋白胃癌CA72-4CEA 、 CA19-9 、 CA242前列腺癌PSA 、 f-PSAPAP結(jié)腸直腸癌CEACA19-9 、 CA50胰腺癌CA19-9CA50 、 CEA 、 CA125卵巢癌CA125CEA 、 hCG 、 CA19-9睪丸腫瘤AFP 、 hCG宮頸癌SCCCA125 、 CEA 、 TPA膀胱癌無TPA 、 CEA骨髓瘤本

20、- 周蛋白、 2- M影像學(xué)檢查診斷 超聲影像診斷（ultrasonic diagnotics） CT的臨床應(yīng)用 MRI影像診斷 腫瘤核素影像診斷超聲影像診斷 原理：超聲波通過人體組織器官，由于各種組織密度不同，引起超聲波的反射也不同，接收回聲通過計(jì)算機(jī)處理以獲得顯示組織臟器內(nèi)部結(jié)構(gòu)的斷面圖像，借以觀察內(nèi)臟器官核病變的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以幫助診斷。超聲影像診斷超聲影像診斷歷史 50年代 A型超聲診斷法應(yīng)用于臨床 70年代 B型超聲快速成像法興起 80年代 彩色多普勒超聲興起超聲影像診斷現(xiàn)狀與發(fā)展 超聲彩色多普勒血流圖（color dopler flow imaging, CDFI）顯示臟器內(nèi)或腫塊

21、內(nèi)、外血管的分布、走向、數(shù)量、粗細(xì)、形態(tài)以及血流等參數(shù)，均對臟器或腫塊的性質(zhì)鑒別有所幫助。如對甲狀腺癌、乳腺癌、肝癌及子宮內(nèi)膜癌等，CDFI可見癌腫周邊彩色血流顯示豐富，在腫塊旁可探及動(dòng)、靜脈彩色血流束，腫塊周邊及內(nèi)部為高速低阻動(dòng)脈血流頻譜。超聲影像診斷現(xiàn)狀與發(fā)展 全景超聲成像（panoramic ultrasound imaging, PUI）為增加實(shí)時(shí)超聲視野的一項(xiàng)全新的超聲拓寬視野成像技術(shù)。利用計(jì)算機(jī)圖像處理程序，使傳統(tǒng)的實(shí)時(shí)超聲視野通過普通探頭的自由移動(dòng)，迅速拓寬成一幅與CT或MRI相似的現(xiàn)代全景超聲圖像。超聲影像診斷現(xiàn)狀與發(fā)展 三維成像（three dimensional echoc

22、ardiography, 3DE）利用計(jì)算機(jī)圖形學(xué)和圖像技術(shù)疊加重建三維圖像，可以獲得清晰的立體畫面，猶如內(nèi)鏡直視景觀，增加對病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)和空間位置的了解。超聲影像診斷現(xiàn)狀與發(fā)展 聲學(xué)造影（acoustic contrast）注射造影劑前后臟器腫塊的灰階增強(qiáng)的程度及分布情況，有利于判定腫塊的相公及其病理性質(zhì)。清楚的顯示腫瘤血供來源、方向、形態(tài)、走行及其分支情況，還能顯示腫瘤血管的細(xì)小分支。對鑒別良惡性占位病變提供了依據(jù)。超聲影像診斷現(xiàn)狀與發(fā)展 介入性超聲（intevantional ultrasound）超聲引導(dǎo)下穿刺活檢（ultrasound-guided biopsy） 超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)

23、胞學(xué)檢查和活組織檢查，目前以廣泛應(yīng)用于臨床 內(nèi)鏡超聲于超聲引導(dǎo)下活檢相結(jié)合術(shù)中B超： 超聲引導(dǎo)穿刺和置管引流 經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流（PTCD） 胸部含液體病變的超聲引導(dǎo)穿刺和引流超聲診斷圖像 原發(fā)性肝癌腫瘤邊緣和內(nèi)部?？梢娯S富的彩色血流信號(hào)，頻譜顯示為高速高阻的動(dòng)脈型，肝動(dòng)脈管徑增粗，形態(tài)不規(guī)則，肝內(nèi)小動(dòng)脈易于顯示。 超聲診斷圖像 轉(zhuǎn)移性肝癌 肝內(nèi)可見多個(gè)結(jié)節(jié)性的腫塊 “靶環(huán)征”或“牛眼征”，表現(xiàn)為高回聲的外周有較寬的低回聲帶包繞，而高回聲的中央又有液性暗區(qū)，腫瘤結(jié)節(jié)邊界清晰。 高回聲型較多見，腫瘤內(nèi)回聲不均勻，此型多見于來自于消化道和泌尿道的腫瘤。 低回聲型者內(nèi)部為分布不均勻的低回聲，邊界

24、清晰，有向周圍組織呈偽足樣伸展征象超聲診斷圖像 膽囊癌 混合型：膽囊壁顯示不規(guī)則增厚，同時(shí)具有前兩型的表現(xiàn) 實(shí)塊型：膽囊形態(tài)失常，膽囊內(nèi)無回聲區(qū)消失，而充滿低回聲或不均勻的實(shí)質(zhì)腫塊回聲，且常伴有結(jié)石高回聲團(tuán)及聲影，此型為膽囊癌的晚期表現(xiàn)超聲診斷圖像 膽管癌 在擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)側(cè)顯示腫塊，呈乳頭狀或不規(guī)則的低回聲至稍高回聲，其內(nèi)回聲分布不均勻，后方無聲影。 腫塊由管壁突入擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)，或充滿膽管腔，與膽管壁無分界。 表現(xiàn)為擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端突然狹窄或截?cái)?，但無明顯腫塊顯示，則多為浸潤或結(jié)節(jié)浸潤型 胰腺癌胰腺多呈局限性腫大胰腺腫塊邊界及輪廓不整或不清，癌瘤向組織周圍呈蟹足樣浸潤胰腺癌內(nèi)部呈低回聲，中間夾

25、雜有散在不 均質(zhì)光點(diǎn)，癌瘤后方呈實(shí)性衰減胰腺癌較大時(shí)，癌瘤中心產(chǎn)生液化、壞死，超聲可顯示不規(guī)則的無回聲區(qū)胰腺癌壓迫周圍臟器時(shí)，可出現(xiàn)擠壓現(xiàn)象CT在腫瘤診斷中的臨床應(yīng)用 發(fā)展歷史1969年英國Hounsfeild發(fā)明CT1972年第一臺(tái)CT公諸于世1979年正式應(yīng)用于臨床并獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。 成像方法：用高度準(zhǔn)直的X線束圍繞身體某一部分作一個(gè)斷面的掃描，只有薄層組織接收X線曝光，在被選層面以內(nèi)沒有重疊。 CT在腫瘤診斷中的臨床應(yīng)用 螺旋CT在臨床中的應(yīng)用 CT造影劑對比增強(qiáng) 高分辨率CT掃描 超高速CT CT在腫瘤分期中的應(yīng)用螺旋CT在臨床的應(yīng)用 螺旋CT掃描對的優(yōu)點(diǎn)掃描時(shí)間短獲得容積數(shù)據(jù)后，

26、可以選擇病灶為中心，以任意層厚及間隔進(jìn)行圖像重建能獲得無間隔的薄而密集的資料，又叫容積資料。此資料具有良好的連續(xù)性，可從任何方向重建出真正的三維圖像螺旋CT在臨床的應(yīng)用 CT三維成像螺旋CT在臨床的應(yīng)用 螺旋CT血管造影：可以了解腫瘤于周圍血管的關(guān)系螺旋CT在臨床的應(yīng)用 CT仿真內(nèi)鏡成像官腔導(dǎo)航技術(shù)(navigation)或漫游技術(shù)(fly through).有仿真血管內(nèi)鏡,仿真支氣管鏡,仿真喉鏡,仿真鼻竇鏡,仿真膽管鏡和仿真結(jié)腸鏡等效果較好.從一端到另一斷逐步顯示官腔器官的內(nèi)腔.仿真結(jié)腸鏡可發(fā)現(xiàn)直徑僅為5mm的息肉,無痛苦,易被患者所接受.螺旋CT在臨床的應(yīng)用 CT仿真內(nèi)鏡成像CT造影劑對比

27、增強(qiáng) CT平掃下不易辨認(rèn)或境界不清的病變，通過造影劑的強(qiáng)化，提高了病變組織與正常組織間的對比度，從而更清楚顯示病灶結(jié)構(gòu)及范圍CT造影劑對比增強(qiáng) 同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描主要用于研究病灶的增強(qiáng)特征，鑒別其性質(zhì)，常常用于肝癌、血管瘤、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌以及肺部孤立結(jié)節(jié)等的診斷與鑒別診斷。高分辨率CT掃描 1985年首次提出13mm薄層掃描，適宜于顯示：肺細(xì)微結(jié)構(gòu)肺局灶性微小病變骨質(zhì)的細(xì)微結(jié)構(gòu)的研究 良好的密度分辨率提高了肺內(nèi)小園形陰影顯示的可能性 對肺的孤立性結(jié)節(jié)，能觀察細(xì)小改變，以期在手術(shù)前對病灶的良惡性作出更準(zhǔn)確的預(yù)測超高速CT 取消了X線管曝光同時(shí)進(jìn)行機(jī)械旋轉(zhuǎn)的取樣方式，而由電子槍發(fā)射電子束轟擊半環(huán)形靶

28、產(chǎn)生X線，極大提高掃描速度，達(dá)到每秒20幅圖像 由于掃描速度在毫秒級，解決了呼吸、心跳的移動(dòng)偽影?？梢悦鞔_腫瘤解剖定位及與整體心腔的關(guān)系，有利于指導(dǎo)手術(shù)。低劑量螺旋CT 近幾年，日本、美國研究表明低劑量螺旋CT是檢出早期肺癌最有效的影像方法。Kanko 等報(bào)告50歲以上的1369例吸煙者低劑量螺旋CT肺癌的發(fā)現(xiàn)率是0.43%，其中93%的腫瘤屬于早期肺癌(Stage I)Henschke等對1000名60歲以上的無癥狀吸煙者，采用低劑量螺旋CT普查肺癌，肺癌的發(fā)現(xiàn)率是3%Sone等對年齡4070歲5483名無癥狀人群(包括吸煙者2954名和不吸煙者2529名)，采用低劑量螺旋CT每年普查一次，

29、連續(xù)三年，共發(fā)現(xiàn)60個(gè)肺癌，最小者6mm，約2/3的腫瘤在X線胸片上不能顯示，低劑量螺旋CT腫瘤的發(fā)現(xiàn)率為0.41%，是胸片(0.05%)的8倍左右，腫瘤分期StageA占88%，明顯高于胸片(Stage IA、IB，51%) 因此，低劑量螺旋CT的臨床應(yīng)用為肺癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷開辟了一條新途徑。低劑量螺旋CT 低劑量螺旋CT掃描是在不降低肺部圖像質(zhì)量的前提下，盡可能降低CT掃描時(shí)X線放射劑量的一種檢查方法 低劑量CT圖像與常規(guī)劑量CT圖像相比，并未降低肺實(shí)質(zhì)、彌漫性病變的圖像質(zhì)量，可滿足臨床影像診斷 相同掃描范圍，低劑量分段連續(xù)掃描的X線總劑量明顯低于常規(guī)劑量CT掃描，大大降低了CT球管過熱

30、的機(jī)率，利于延長CT球管的壽命，可減少CT普查肺癌的檢查成本 受檢者接受X線的劑量也大為降低，符合國際放射線防護(hù)委員會(huì)(ICRP)對輻射防護(hù)最優(yōu)化的要求低劑量螺旋CT 多層螺旋CT已可實(shí)現(xiàn)低劑量螺旋CT的肺癌普查已被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)可 從早期發(fā)現(xiàn)和防止漏診的總體效果看，更加符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的原則。 借鑒于肺癌CT普查的原理，低劑量普查已經(jīng)推廣到結(jié)腸癌的篩選領(lǐng)域CT在腫瘤分期中的應(yīng)用 在腫瘤T分期中的應(yīng)用 在腫瘤N分期中的應(yīng)用 在腫瘤M分期中的應(yīng)用CT在腫瘤分期中的應(yīng)用 在腫瘤T分期中的應(yīng)用CT顯示腫瘤向周圍和深部蔓延、或超腔生長情況，作為廣泛的臨床腫瘤T分期；螺旋CT對顯示周圍型肺癌的胸膜侵犯、胸

31、膜轉(zhuǎn)移敏感性可達(dá)92CT顯示縱隔腫塊侵犯臨近胸膜、心包或肺、血管和支氣管周圍間隙變窄或移位，對治療前判斷腫瘤能否切除、模擬手術(shù)路徑及房舍治療定位很有幫助CT不能發(fā)現(xiàn)輕度或鏡下侵潤的直腸或結(jié)腸周圍的腫瘤蔓延，在評價(jià)直腸癌局部侵犯方面，內(nèi)鏡超聲準(zhǔn)確性優(yōu)于CTCT在腫瘤分期中的應(yīng)用 在腫瘤N分期中的應(yīng)用淋巴結(jié)大小作為CT診斷正?；虍惓５奈ㄒ粯?biāo)準(zhǔn)，一般以淋巴結(jié)短軸長度大于10mm者視為異常CT不能檢出顯微鏡和細(xì)微異常的淋巴結(jié)降低CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)大小標(biāo)準(zhǔn)，可以提高敏感性，但降低了特異性通過測量淋巴結(jié)大小，CT可隨訪淋巴結(jié)腫塊對治療的反應(yīng)，但不能區(qū)分治療后纖維化殘余淋巴結(jié)和活動(dòng)性殘余病灶淋巴結(jié)增

32、強(qiáng)形式有助于區(qū)別良、惡性淋巴結(jié)，邊緣強(qiáng)化的淋巴結(jié)提示惡性病變CT在腫瘤分期中的應(yīng)用 在腫瘤M分期中的應(yīng)用血行轉(zhuǎn)移最常見于腦、肝、肺、骨肺癌： 胸部CT 上腹部CT 頭顱CT肝轉(zhuǎn)移瘤： 增強(qiáng)CT能區(qū)分肝臟轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)腫瘤、血管瘤MRI的歷史 1946年美國斯坦福大學(xué)F.Bloch和哈佛大學(xué)E.Purcell發(fā)現(xiàn)核磁共振現(xiàn)象（nuclear magnetic resonance, NMR）在外磁場的作用下，處于進(jìn)動(dòng)狀態(tài)的含有奇數(shù)中子和質(zhì)子的原子核會(huì)發(fā)出一定頻率的無線電波。用適當(dāng)?shù)臒o線電波對對進(jìn)動(dòng)原子核進(jìn)行激勵(lì)，可以使其進(jìn)動(dòng)角度增大；在外加無線電波關(guān)閉后，進(jìn)動(dòng)的原子核又會(huì)逐漸回到原來的位置 1972

33、年化學(xué)家P.C.Lauterbur提出應(yīng)用NMR信號(hào)建立圖像，并在nature發(fā)表論文 80年代初，核磁共振進(jìn)入臨床應(yīng)用MRI的優(yōu)點(diǎn) 與CT相比，沒有電離輻射 不使用含碘造影劑，不存在碘過敏反應(yīng)的危險(xiǎn) 成像參數(shù)多，成像方法也多，比CT依靠單一的X線衰減值成像獲得的信息豐富 沒有骨偽影干擾，多平面直接成像，從不同斷面直觀了解病變部位、起源和侵犯范圍 是一種無創(chuàng)性分析體內(nèi)組織或病變的檢查手段MRI的進(jìn)展 SENSE（sensitivity encoding technique）技術(shù)的廣泛應(yīng)用，可以在保持空間分辨率不減的情況下，使成像時(shí)間減半，最新的技術(shù)可是采集時(shí)間提高4倍。此外，SENSE還可降低

34、檢查中的噪聲。用于肝癌可實(shí)現(xiàn)多相位采集。 磁共振頻譜（MRS）除氫質(zhì)子MRS外，目前已可實(shí)用者有31P、3He、7Li、13C、19F、129Xe、23Na等多種核頻譜。 功能性MRI（fMRI）最新的進(jìn)展有：多層顯示的腦功能成像；實(shí)時(shí)顯示的fMRI；3D重建的MRI等。腫瘤核素影像診斷 放射性受體顯像生長激素受體雌激素受體多巴胺受體顯像 放射性免疫顯像 PET-CT腫瘤代謝顯像PET腫瘤代謝顯像 什么是PET？ PET是Position Emission computed Tomography的縮寫，譯成中文為：正電子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層。是利用正電子發(fā)射體標(biāo)記的葡萄糖、氨基酸、膽堿、胸腺嘧

35、啶及血流顯像劑等藥物為示蹤劑以解剖圖象方式、從分子水平顯示機(jī)體及病灶組織細(xì)胞的代謝、功能、血流、細(xì)胞增殖和受體分布狀況，為臨床提供更多的生理和病理方面的診斷信息，因此，稱之為分子顯像或生物化學(xué)顯像。 PET腫瘤代謝顯像 原理PET顯像的物理原理是利用回旋加速器，加速帶電粒子（如質(zhì)子、 氘核）轟擊靶核，通過核反應(yīng)產(chǎn)生正電子放射性核素（如11C、13N、15O、18F等）合成相應(yīng)的顯像劑，引入機(jī)體后定位于靶器官，這些核素在衰變過程中發(fā)射正電子，這種正電子在組織中運(yùn)行很短距離后（1mm），即與周圍物質(zhì)中的電子相互作用，發(fā)生湮沒輻射，發(fā)射出方向相反、能量相等（511kev）的兩個(gè)光子。PET顯像是采用

36、探測器來探測湮沒輻射光子，從而獲得機(jī)體正電子核素的斷層分布圖，顯示病變的位置、形態(tài)、大小和代謝功能，對疾病進(jìn)行診斷。 PET腫瘤代謝顯像示蹤劑 18F-FDG 18F-FDG是葡萄糖的類似物，能反映體內(nèi)葡萄糖利用狀況,是臨床最常用的顯像劑。 絕大多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞具有高代謝特點(diǎn)，特別是惡性腫瘤細(xì)胞的分裂增殖比正常細(xì)胞快，能量消耗相應(yīng)增加，葡萄糖為組織細(xì)胞能量的主要來源之一，惡性腫瘤細(xì)胞的異常增殖需要葡萄糖的過度利用。 因此，腫瘤細(xì)胞內(nèi)可積聚大量18F-FDG，經(jīng)PET顯像可顯示腫瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)量及腫瘤內(nèi)的放射性分布。 同時(shí)腫瘤細(xì)胞的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶具有相似的代謝特性，一次注射18F-FD

37、G就能方便地進(jìn)行全身顯像，18F-FDG PET全身顯像對于了解腫瘤的全身累及范圍具有獨(dú)特價(jià)值。 臨床上對于腫瘤，18F-FDG主要用于惡性腫瘤的診斷及良、惡性的鑒別診斷、臨床分期、評價(jià)療效及監(jiān)測復(fù)發(fā)等。PET腫瘤代謝顯像氨基酸 氨基酸是人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)，在體內(nèi)主要代謝途徑為合成蛋白質(zhì)；疾病或生理、生化改變可出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成的異常，標(biāo)記氨基酸可顯示其異常變化。 11C和18F標(biāo)記氨基酸顯像，腫瘤組織與正常組織的放射性比值高，圖像清晰，有助于腫瘤組織與炎癥或其它糖代謝旺盛病灶的鑒別。與18F-FDG聯(lián)合應(yīng)用可彌補(bǔ)18F-FDG 的不足，提高腫瘤的鑒別能力，同時(shí)還可用于鑒別腫瘤的復(fù)發(fā)與放療后改變。

38、 5-18F-FU 可用于評價(jià)化療療效。PET腫瘤代謝顯像核苷酸類 11C-胸腺嘧啶和5-18F-氟脲嘧啶 是較常用的核酸類代謝顯像劑，能參與核酸的合成，可反映細(xì)胞分裂繁殖速度。 11C-TdR 主要用于腫瘤顯像，研究結(jié)果表明11C-TdR 血中清除速度很快，給藥后20 min腦腫瘤即能得到清晰圖像 5-18F-FU 可用于評價(jià)化療療效。PET腫瘤代謝顯像膽堿 甲基-11C-膽堿是較常用的膽堿代謝顯像劑，主要用于前列腺癌、膀胱癌、腦瘤、肺癌、食管癌、結(jié)腸癌等顯像。 膽堿代謝顯像劑的優(yōu)點(diǎn)是腫瘤/非腫瘤放射性比值高，腫瘤顯像清晰，靜脈注射后短時(shí)間即可顯像檢查。 11C-乙酸鹽 參與三羧酸循環(huán), 可

39、用于估測心肌活力及腫瘤顯像，特別是對分化較高的原發(fā)性肝細(xì)胞癌具有重要的診斷價(jià)值。Na18F Na18F是一種親骨性代謝顯像劑。 主要用于骨轉(zhuǎn)移癌的診斷及移植骨的監(jiān)測。 PET腫瘤代謝顯像乏氧顯像劑 在非乏氧細(xì)胞內(nèi)，硝基還原產(chǎn)物可立即被氧化；而在乏氧細(xì)胞內(nèi)，硝基還原產(chǎn)物則不能發(fā)生再氧化，滯留于乏氧細(xì)胞中，其濃聚程度與乏氧程度成正比。 對于放射治療，細(xì)胞在有氧狀態(tài)下比在乏氧狀態(tài)下更敏感，因此，乏氧顯像可用于預(yù)測放療效果。15O-H2O 是較理想的血流灌注顯像劑。主要用于研究腦、心臟及腫瘤等血流灌注受體顯像劑PET腫瘤代謝顯像 PET對惡性腫瘤的診斷是基于示蹤原理，利用腫瘤組織的一些特有的生物學(xué)或生

40、理學(xué)及生物化學(xué)代謝特點(diǎn)：惡性腫瘤組織生長快、代謝旺盛，具有高度的糖酵解能力蛋白質(zhì)、DNA合成明顯增加有些惡性腫瘤，如乳腺癌、前列腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，腫瘤細(xì)胞存在某些受體（如雌激素、雄性激素、生長抑素受體等）或抗體高表達(dá)現(xiàn)象。 PET腫瘤代謝顯像 利用惡性腫瘤這些病理生理改變，采用正電子核素標(biāo)記顯像劑，引入機(jī)體后在病灶內(nèi)聚集 經(jīng)PET顯像顯示腫瘤的位置、形態(tài)、大小、數(shù)量及放射性分布，屬于腫瘤陽性顯像，突出病灶。 PET腫瘤代謝顯像 目前，PET顯像主要用于:腫瘤的定性與定位診斷腫瘤的良、惡性鑒別診斷腫瘤的臨床分期腫瘤惡性程度的判斷療效的評價(jià)轉(zhuǎn)移灶的尋找與復(fù)發(fā)的監(jiān)測等方面。對于腫瘤標(biāo)志物增高或

41、發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，而CT、MRI及纖維內(nèi)窺鏡等臨床常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的患者更具有優(yōu)勢。 PET在腫瘤中的應(yīng)用 肺癌 肺部孤立性結(jié)或腫塊的良、惡性鑒別 臨床分期 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 胸部其他部位及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移療效觀察 監(jiān)測復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移PET在腫瘤中的應(yīng)用 惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤的診斷主要依靠病理學(xué)檢查PET主要用于確定腫瘤的分布范圍，明確臨床分期，為臨床選擇治療方案提供科學(xué)依據(jù)。 惡性淋巴瘤對18F-FDG 攝取程度均很高，攝取率與腫瘤細(xì)胞的增殖率正相關(guān)，并與良惡性程度平行，提示18F-FDG PET 顯像有助于判斷惡性程度及預(yù)后。 PET還可用于評價(jià)療效，監(jiān)測復(fù)發(fā)。對于懷疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的人，18F-FDG PET顯像可鑒別腦內(nèi)惡性淋巴瘤和炎癥反應(yīng)。PET在腫瘤中的應(yīng)用 乳腺癌 原發(fā)灶診斷靈敏度、特異性高轉(zhuǎn)移灶檢出具有明顯的優(yōu)勢。對乳腺癌全面、準(zhǔn)確地了解病變累及范圍及程度，進(jìn)行臨床分期具有重要價(jià)值。也應(yīng)用于監(jiān)測乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、評價(jià)療效。