熱射病患者營養(yǎng)治療病例分享

1、熱射病患者營養(yǎng)治療病例分享熱射病患者營養(yǎng)治療病例分享病史介紹病史介紹 患者，男性，50歲。 建筑工地工人。 否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等疾病史。 于2015年7月18日因“神志不清30分鐘”入院?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者入院30分鐘前于室外高溫烈日下勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，伴大小便失禁，由120急送我院就診。急診予“降溫、氣管插管、快速補(bǔ)液等” 處理后，收住ICU。體格檢查體格檢查 深昏迷，刺痛機(jī)體無反應(yīng)、無睜眼，GCS評(píng)分3分。 T 42，HR 190次/分，BP 90/57mmHg，R 26次/分，自主呼吸存在，呼吸機(jī)機(jī)械通氣。口腔、氣道內(nèi)可吸出血性液體。全身皮膚干熱。左側(cè)瞳孔0.2c

2、m，右側(cè)瞳孔0.25cm，對(duì)光反射均消失。兩肺聽診未聞及明顯干濕啰音。竇速。腹平軟，腸鳴音活躍。雙側(cè)巴氏征未引出。留置導(dǎo)尿僅20ml。實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查 顱腦CT：腦內(nèi)未見明顯異常。 血常規(guī)： WBC 17.5*10/L，NE% 90%，Hb 86g/L，Hct 25%，PLT 14*10 /L 大生化： TBil 32.4umol/L，DBil 13.13umol/L ，UDBil 19.27umol/L ，ALT 356.1U/L，AST 799U/L，GT 127.8U/L，BUN 6.4 mmol/L Scr 161.7umol/L，CK 1236U/L，LDH 636U

3、/L，Glu 10.52mmol/L 凝血功能：APTT 95.9秒，PT 34.4秒，TT 35.6秒，F(xiàn)bg 1.09g/L，D-二聚體 8880mg/L。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.28，pCO2 47mmHg，pO2 106mmHg，Lac 3.9mmol/L，K5.1mmol/L，Na132mmol/L，Cl 95mmol/L。 尿常規(guī)：蛋白（+），尿微量蛋白404.7mg/dl(正常20以下)入院診斷入院診斷 入院診斷： 1.勞力性熱射病 2.多臟器功能不全 a.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 b.急性呼吸衰竭 c.急性腎損傷 d.急性肝損傷 e.急性胃腸損傷 f.彌散性血管內(nèi)凝血 g.內(nèi)環(huán)境紊亂

4、治療經(jīng)過治療經(jīng)過 入科后予物理降溫（冰鹽水、冰毯、擦?。?、補(bǔ)液、腦保護(hù)（控制抽搐、改善腦代謝）、抗凝、輸注凝血因子、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂等對(duì)癥治療 同時(shí)予CRRT治療，選擇CVVH模式（降血溫，抗凝，清除肌酐及炎性因子）。 24小時(shí)APACHE評(píng)分34分。第三日（第三日（7月月20日）日） 經(jīng)過積極治療，患者口腔、氣道內(nèi)出血消失。 凝血功能： APTT 42.6秒，TT 18秒，PT 15.7秒，F(xiàn)bg 1.64g/L，D-二聚體 4880mg/L 血常規(guī)：Hb 86g/L，PLT 54 *10 /L。 DIC基本得到糾正。 同時(shí)，腹瀉癥狀較前明顯減輕。開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療開始腸

5、內(nèi)營養(yǎng)治療 至此，距離發(fā)病已接近48小時(shí)，患者仍呈昏迷狀，氣管插管，無法進(jìn)食。 DIC基本得到糾正，循環(huán)穩(wěn)定，腹瀉癥狀減輕，早期營養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)出現(xiàn)。 但是，肝功能進(jìn)行性惡化，TBil 62umol/L，DBil 21umol/L，ALT 457U/L，AST 1055U/L，GT 159U/L。腸外營養(yǎng)暫不考慮。 故選擇腸內(nèi)營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)的意義腸內(nèi)營養(yǎng)的意義 患者熱射病，胃腸道遭受高溫、內(nèi)毒素、炎性因子等作用，腸道屏障功能受損，腹瀉明顯，AGI分期級(jí)。 及早、積極的腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以： 直接營養(yǎng)腸粘膜，快速維護(hù)腸屏障 減少細(xì)菌、內(nèi)毒素異位 降低腸源性感染、SIRS發(fā)生重癥患者急性胃腸損傷分級(jí)

6、評(píng)分表（參考ESICM專家共識(shí)） 姓名： 年齡： 性別：分級(jí)臨床表現(xiàn)評(píng)分 AGI I級(jí) 胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)惡心嘔吐腸鳴音減弱（1次/1-3分鐘）或消失（持續(xù)3-5分鐘未聞及）大便次數(shù)減少或不排大便1自覺腹脹 AGI II級(jí) 通常發(fā)生在沒有針對(duì)胃腸道進(jìn)行干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí) 胃輕癱伴胃潴留（4h胃殘余量超過150ml)腹瀉（3次/日，且250g/d)患者自覺腹脹，下消化道麻痹（3天無排便或腹部液氣平）腹內(nèi)壓（IAP）：12-15mmHg胃內(nèi)容物或糞便中潛血陽性喂養(yǎng)不耐受，嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)3天未達(dá)

7、到20kcal/kg/day目標(biāo)量其他： AGI III級(jí) 給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體情況沒有改善啊，導(dǎo)致MODS進(jìn)行性惡化持續(xù)喂養(yǎng)不耐受，嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)7天未達(dá)到20kcal/kg/day大量胃潴留（4h GRV300ml或GRV1000ml/d）麻痹性腸根阻、腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化（橫結(jié)腸6cm或盲腸9cm或小腸3cmIAP 15-20mmHg腹腔灌注壓下降(APP)20mmHg)存在大于3個(gè)器官功能障礙/衰竭（不包括胃腸器官）胃腸功能損傷分級(jí)急性胃腸損傷（急性胃腸損傷（AGIAGI）和早期腸內(nèi)營養(yǎng)）和早期腸內(nèi)營養(yǎng)AGI 1級(jí)級(jí)建議損傷后建議損傷后24-48小時(shí)小時(shí)內(nèi)，內(nèi)， 盡早給

8、予腸內(nèi)營養(yǎng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 2級(jí)級(jí)開始或維持開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 3級(jí)級(jí)避免早期給予避免早期給予PN;需常規(guī)嘗試性給予少量的需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 4級(jí)級(jí)暫時(shí)不給予營養(yǎng)暫時(shí)不給予營養(yǎng)制定營養(yǎng)治療方案制定營養(yǎng)治療方案1. 營養(yǎng)制劑2. 營養(yǎng)目標(biāo)3. 營養(yǎng)途徑4. 輸注方式營養(yǎng)制劑的選擇營養(yǎng)制劑的選擇市場(chǎng)上面營養(yǎng)制劑種類繁多。1. 多聚型營養(yǎng)配方（整蛋白）2. 預(yù)消化營養(yǎng)配方（短肽）3. 組件型營養(yǎng)配方（要素膳）4. 特殊型營養(yǎng)配方選擇預(yù)消化制劑的理由選擇預(yù)消化制劑的理由1. 無需消

9、化2. 直接吸收3. 不增加胃腸道負(fù)擔(dān)4. 適合胃腸道功能不全或胃腸道手術(shù)的患者營養(yǎng)目標(biāo)營養(yǎng)目標(biāo)-能量目標(biāo)能量目標(biāo) 應(yīng)激期目標(biāo)熱卡：15-20kcal/kg/d。即“允許性低熱卡喂養(yǎng)”。早期營養(yǎng)治療的目的以維持腸粘膜屏障功能為主。 應(yīng)激期一般在一周左右，盡可能在第一周內(nèi)提供大于50-60%的目標(biāo)熱卡值。 單獨(dú)使用腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天后，爭(zhēng)取達(dá)到達(dá)到100%的目標(biāo)熱卡。 最終目標(biāo)熱卡： 20-25kcal/Kg/d，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給需適當(dāng)?shù)脑黾印５鞍走_(dá)到目標(biāo)蛋白達(dá)到目標(biāo) 白蛋白：35-50g/L 轉(zhuǎn)鐵蛋白：2-4g/L 前白蛋白：200-400mg/L營養(yǎng)途徑營養(yǎng)途徑 患者經(jīng)前期積

10、極治療，至7月20日，仍呈昏迷狀，但病情有所控制，估計(jì)短期內(nèi)能蘇醒，為減少胃潴留、返流、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生，采用經(jīng)鼻腸管管飼。輸注方式輸注方式 對(duì)于經(jīng)空腸或十二指腸置管營養(yǎng)，必須采用連續(xù)輸注。 采用營養(yǎng)泵連續(xù)12-24小時(shí)均勻輸注，滴速以30ml/h起始，逐漸增加至75-150ml/h，可防止急性腸擴(kuò)張和傾倒現(xiàn)象。第一周（第一周（7.187.24） 患者體重估計(jì)70kg，應(yīng)激期每日目標(biāo)熱卡：1050-1400kacl。百普力熱卡密度：1kcal/ml。 7月20日，留置鼻腸管，先予溫開水鼻飼，后予百普力250ml稀釋后鼻飼。腹瀉繼續(xù)減輕。肝功能損傷持續(xù)加重。 7月21日，百普力增加至500ml。

11、 CRRT應(yīng)用。腹瀉基本消失。肝功能損傷嚴(yán)重。 7月22日，百普力增加至750ml，腸道耐受良好，腎功能恢復(fù)，CRRT停用。 7月23日，百普力增加至1000ml。期間無腹脹、腹瀉等不適。持續(xù)加強(qiáng)腦保護(hù)，GCS評(píng)分5分。 7月24日，百普力增加至1250ml。至此離發(fā)病已一周，達(dá)到應(yīng)激期目標(biāo)熱卡。肝功能逐漸好轉(zhuǎn)第一周營養(yǎng)指標(biāo)第一周營養(yǎng)指標(biāo)轉(zhuǎn)氨酶走勢(shì)圖轉(zhuǎn)氨酶走勢(shì)圖第二周（第二周（7.257.31） 穩(wěn)定后目標(biāo)熱卡： 20-25kcal/Kg/d。70kg。即每日目標(biāo)熱量在1400-1750kcal。能全力熱卡密度：1.0kcal/ml。 7月25日，胃腸道已基本恢復(fù)正常功能。遂將營養(yǎng)液更改為百普力1000ml+能全力500ml。未見腹脹、腹瀉等不適。GCS評(píng)分7分。呼吸機(jī)機(jī)械通氣。肝功能有所好轉(zhuǎn)。 7月26日，逐步過渡為百普力500ml+能全力1000ml。 7月27日，能全力1500ml。GCS評(píng)分9分。無腹脹、腹瀉等不適。肝功能繼續(xù)好轉(zhuǎn)。 7月28日，能全力1750ml，已基本達(dá)標(biāo)。神志轉(zhuǎn)清，能按吩咐動(dòng)作，予拔除氣管插管。 7月29日至7月31日，能全力1750ml。無腹脹、腹瀉等不適。第二周營養(yǎng)指標(biāo)第二周營養(yǎng)指標(biāo)轉(zhuǎn)氨酶走勢(shì)圖轉(zhuǎn)氨酶走勢(shì)圖病人的轉(zhuǎn)歸病人的轉(zhuǎn)歸 8月1日，經(jīng)過半月的