第十三章 休克病例分析

1、休休 克克shock休克研究的歷史17311731年年Le DranLe Dran將將shockshock應(yīng)用于醫(yī)學(xué)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)18951895年，年，WarrenWarren對(duì)休克的臨床表現(xiàn)做了經(jīng)典描述對(duì)休克的臨床表現(xiàn)做了經(jīng)典描述 1919世紀(jì)，世紀(jì)，CrileCrile提出提出“休克是由于血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹休克是由于血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹” 2020世紀(jì)世紀(jì)6060年代，年代，LilleheiLillehei提出了休克的微循環(huán)學(xué)說(shuō)提出了休克的微循環(huán)學(xué)說(shuō)現(xiàn)代研究：現(xiàn)代研究： 在已有研究的基礎(chǔ)上深入細(xì)胞分子水平在已有研究的基礎(chǔ)上深入細(xì)胞分子水平臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)面色蒼白或發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，面色蒼白

2、或發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，脈壓變小，尿量減少或無(wú)尿，神態(tài)淡漠脈壓變小，尿量減少或無(wú)尿，神態(tài)淡漠和和/ /或血壓降低或血壓降低 休克是指機(jī)體在各種強(qiáng)烈致病因素作用下，休克是指機(jī)體在各種強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，不足，引起組織細(xì)胞缺血、缺氧、各重要生命引起組織細(xì)胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過(guò)程器官的功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過(guò)程有效循環(huán)血容量：有效循環(huán)血容量：?jiǎn)挝粫r(shí)間通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)單位時(shí)間通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋巴血行循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋

3、巴血竇中或停滯在毛細(xì)血管中的血量竇中或停滯在毛細(xì)血管中的血量 第一節(jié)第一節(jié) 病因和分類(lèi)病因和分類(lèi)1. 1.失血與失液失血與失液發(fā)病環(huán)節(jié)：血容量與有效循環(huán)血容量減少發(fā)病環(huán)節(jié)：血容量與有效循環(huán)血容量減少2.2.燒傷燒傷發(fā)病環(huán)節(jié)：血漿丟失、疼痛發(fā)病環(huán)節(jié)：血漿丟失、疼痛、感染、感染3.3.創(chuàng)傷創(chuàng)傷發(fā)病環(huán)節(jié)：失血和失液、疼痛發(fā)病環(huán)節(jié)：失血和失液、疼痛4.4.感染感染發(fā)病環(huán)節(jié)：內(nèi)毒素及多種炎癥介質(zhì)發(fā)病環(huán)節(jié)：內(nèi)毒素及多種炎癥介質(zhì)有重要有重要作用作用 5.5.過(guò)敏過(guò)敏緩激肽、組胺緩激肽、組胺 血管擴(kuò)張、通透性血管擴(kuò)張、通透性 外周阻力外周阻力 、血漿外滲、心輸出量、血漿外滲、心輸出量 、Bp Bp 過(guò)敏原過(guò)敏

4、原6.6.強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激發(fā)病環(huán)節(jié)：抑制交感縮血管神經(jīng)，發(fā)病環(huán)節(jié)：抑制交感縮血管神經(jīng)， 外周阻力血管擴(kuò)張外周阻力血管擴(kuò)張 7.7.心臟和大血管病變心臟和大血管病變發(fā)病環(huán)節(jié)：心泵功能障礙，心輸出量發(fā)病環(huán)節(jié)：心泵功能障礙，心輸出量 二二. .休克的分類(lèi)休克的分類(lèi)外周血管擴(kuò)張，血管床外周血管擴(kuò)張，血管床容量增加，大量的血液容量增加，大量的血液淤滯在擴(kuò)張的小血管淤滯在擴(kuò)張的小血管內(nèi)，使有效循環(huán)血容量?jī)?nèi)，使有效循環(huán)血容量減少而引起減少而引起由于由于心泵功能障礙心泵功能障礙心排出量急劇減少心排出量急劇減少有效循環(huán)血量和微有效循環(huán)血量和微循環(huán)灌注量顯著下循環(huán)灌注量顯著下降所引起的休克降所引起的休

5、克引起休克的病因不同，但有效循環(huán)血容量減少及由此引起引起休克的病因不同，但有效循環(huán)血容量減少及由此引起的的微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙的演變是一致的，以失血性休克為例，休克的演變是一致的，以失血性休克為例，休克微循環(huán)的變化過(guò)程分為三期：微循環(huán)的變化過(guò)程分為三期：后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈直捷通路直捷通路: :微動(dòng)脈微動(dòng)脈- -后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈- -通血毛細(xì)血管通血毛細(xì)血管- -微靜脈微靜脈 （作用：使一部分血液能迅速通過(guò)微循環(huán)而進(jìn)入靜脈）（作用：使一部分血液能迅速通過(guò)微循環(huán)而進(jìn)入靜脈）動(dòng)靜脈短路動(dòng)靜脈短路: :微動(dòng)脈微動(dòng)脈- -動(dòng)靜脈吻合支動(dòng)靜脈吻合支- -微靜脈微靜脈 （作用：調(diào)節(jié)體溫）（作用：調(diào)節(jié)體溫）營(yíng)養(yǎng)

6、通路營(yíng)養(yǎng)通路: :微動(dòng)脈微動(dòng)脈- -后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈- -毛細(xì)血管前括約肌毛細(xì)血管前括約肌- -真毛細(xì)血管真毛細(xì)血管 - -微靜脈微靜脈（作用：物質(zhì)交換）（作用：物質(zhì)交換）微循環(huán)的調(diào)節(jié)微循環(huán)的調(diào)節(jié) 體液因素：體液因素： 縮血管：兒茶酚胺縮血管：兒茶酚胺，TXA2，Ang，ET等等 擴(kuò)血管：乳酸、腺苷、組胺、激肽、擴(kuò)血管：乳酸、腺苷、組胺、激肽、NONO等等 神經(jīng)因素神經(jīng)因素: : 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮關(guān)閉關(guān)閉真真CapCap網(wǎng)網(wǎng)血流血流局部代謝局部代謝產(chǎn)物聚積產(chǎn)物聚積平滑肌對(duì)縮血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性物質(zhì)反應(yīng)性Cap前括約肌前括約肌與后微與后微A舒張舒張真真Cap網(wǎng)網(wǎng)血流血流局部代謝局

7、部代謝產(chǎn)物產(chǎn)物被稀釋或沖走被稀釋或沖走平滑肌對(duì)縮血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性物質(zhì)反應(yīng)性 CapCap前括約肌前括約肌與后微與后微A A收縮收縮CapCap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)灌流的局部反饋調(diào)節(jié)AngAngETETVPVPTXATXA2 2 毛細(xì)血管前阻力毛細(xì)血管前阻力后阻力后阻力 灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流 血液經(jīng)動(dòng)血液經(jīng)動(dòng)靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈 微循環(huán)小血管持續(xù)收縮微循環(huán)小血管持續(xù)收縮 開(kāi)放的毛細(xì)血管數(shù)減少開(kāi)放的毛細(xì)血管數(shù)減少 特點(diǎn)：特點(diǎn)：后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈微循環(huán)改變的代償意義微循環(huán)改變的代償意義 回心血量回心血量自身輸血自

8、身輸血: : 靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放自身輸液自身輸液: : 組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管 心輸出量心輸出量(心源性休克除外心源性休克除外) ) 心率心率，收縮力，收縮力，回心血量，回心血量 外周阻力外周阻力 小動(dòng)脈痙攣收縮小動(dòng)脈痙攣收縮 (1) (1) 有利于維持動(dòng)脈血壓有利于維持動(dòng)脈血壓(2) (2) 有利于心腦血供有利于心腦血供 腦血管：主要受局部擴(kuò)血管物質(zhì)的影響腦血管：主要受局部擴(kuò)血管物質(zhì)的影響 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈: : 受體為主受體為主 機(jī)制：機(jī)制：皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟血管收縮明顯皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟血管收縮明顯交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺

9、髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮膚小血管收縮皮膚缺血皮膚缺血汗汗 腺腺分泌分泌CNSCNS興奮興奮外周阻力外周阻力BPBP () ()脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速脈壓差脈壓差腎缺血腎缺血少尿少尿面色蒼白面色蒼白四肢冰冷四肢冰冷煩躁煩躁不安不安心率心率心肌收縮力心肌收縮力主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn) 前阻力血管擴(kuò)張前阻力血管擴(kuò)張 后阻力后阻力大于大于前阻力前阻力 毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)目增多毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)目增多 灌流特點(diǎn)：灌而少流，灌大于流灌流特點(diǎn)：灌而少流，灌大于流后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈特點(diǎn)：特點(diǎn)：酸中毒酸中毒局部舒血管代謝產(chǎn)物增多局部舒血管代謝產(chǎn)物增多 血管平滑肌舒張血管平滑

10、肌舒張毛細(xì)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管擴(kuò)張缺血缺血缺氧缺氧酸中毒酸中毒肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞組組 胺胺細(xì)胞解體細(xì)胞解體 K K+ +釋放釋放ATPATP分解分解腺腺 苷苷1.1.微血管擴(kuò)張機(jī)制微血管擴(kuò)張機(jī)制2.2.血液淤滯的機(jī)制血液淤滯的機(jī)制自自身輸血停止身輸血停止回心血量回心血量 心輸出量心輸出量 capcap流體靜壓流體靜壓 capcap通透性通透性 血漿外滲血漿外滲血流阻力血流阻力 自身輸液停止自身輸液停止 Bp Bp 酸中毒酸中毒小動(dòng)脈擴(kuò)張小動(dòng)脈擴(kuò)張血液淤滯在血液淤滯在capcap心腦灌注量心腦灌注量 ，器官缺氧加重，功能障礙器官缺氧加重，功能障礙微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血腎血流量腎血流量心輸出量心輸出量回心

11、血量回心血量BP腦缺血腦缺血神志淡漠神志淡漠腎淤血腎淤血發(fā)紺、花斑發(fā)紺、花斑皮膚淤血皮膚淤血少尿、無(wú)尿少尿、無(wú)尿 微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張 血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成 毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流現(xiàn)象毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流現(xiàn)象 灌流特點(diǎn)：不灌不流，灌流停止灌流特點(diǎn)：不灌不流，灌流停止 后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈特點(diǎn)：特點(diǎn)：1.1.微血管麻痹性擴(kuò)張微血管麻痹性擴(kuò)張血管收縮反應(yīng)性血管收縮反應(yīng)性,血管麻痹性擴(kuò)張，失血管麻痹性擴(kuò)張，失去對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性去對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性H+-Ca2+競(jìng)爭(zhēng)ATPATP（VSMCsVSMCs）K KATPATP通道激活通道激活細(xì)胞膜超極化細(xì)胞膜超

12、極化VDCCVDCC抑制抑制Ca2+內(nèi)流減少微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期iNOSNOcGMP細(xì)胞內(nèi)H+血液濃縮血液濃縮血細(xì)胞聚集血細(xì)胞聚集血液粘滯度高血液粘滯度高血液高凝血液高凝血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變凝血系統(tǒng)激活：凝血系統(tǒng)激活：感染、缺氧等損傷血管內(nèi)皮，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；感染、缺氧等損傷血管內(nèi)皮，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；組織破壞，激活外源性凝血系統(tǒng)；組織破壞，激活外源性凝血系統(tǒng)；TXATXA2 2（促進(jìn)（促進(jìn)ptpt凝集）凝集）和和PGIPGI2 2（抑制（抑制ptpt凝集）凝集）平衡失調(diào)平衡失調(diào)2.DIC2.DIC形成形成主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈后微動(dòng)

13、脈后微動(dòng)脈后微動(dòng)脈膜離子泵功能障礙膜離子泵功能障礙水腫水腫, ,膜膜電位下降電位下降溶酶體損傷：增加血管通透性；溶酶體損傷：增加血管通透性；激活激肽釋放；促進(jìn)炎癥介質(zhì)激活激肽釋放；促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放釋放功能損害：功能損害：ATPATP合成減少合成減少形態(tài)改變：腫脹，嵴消失，形態(tài)改變：腫脹，嵴消失， 崩解破裂崩解破裂休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺氧休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺氧糖糖酵解酵解脂肪脂肪分解分解蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)分解分解 合成合成一過(guò)性高血糖和糖尿一過(guò)性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體血中游離脂肪酸和酮體尿氮排泄尿氮排泄，負(fù)氮平衡，負(fù)氮平衡 一、物質(zhì)代謝變化一、物質(zhì)代謝變

14、化原因原因變化變化后果后果ATP不足，鈉泵失靈不足，鈉泵失靈鈉、水流入細(xì)胞鈉、水流入細(xì)胞細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫ATP不足，鈉泵失靈不足，鈉泵失靈細(xì)胞外細(xì)胞外K+高血鉀癥高血鉀癥缺氧、無(wú)氧酵解缺氧、無(wú)氧酵解乳酸堆積乳酸堆積代謝性酸中毒代謝性酸中毒休克早期呼吸加快休克早期呼吸加快PaCO2下降下降呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒( (一一) )肺功能的變化肺功能的變化三、器官功能障礙三、器官功能障礙急性呼吸窘迫綜合征（休克肺）急性呼吸窘迫綜合征（休克肺）( (二二) )腎功能的變化腎功能的變化（三）胃腸道功能的變化胃腸道功能的變化（四（四）肝功能變化）肝功能變化 ( (五五) )心功能的變化心功能的變化第四第四

15、一、失血性休克一、失血性休克15min內(nèi)快速大量失血超過(guò)總量的20%分期明顯、癥狀典型，是休克研究的基礎(chǔ)模型二、感染性休克二、感染性休克死亡率高達(dá)60%感染性休克的發(fā)生與休克的三個(gè)始動(dòng)因素都有關(guān)可分為：高動(dòng)力休克和低動(dòng)力性休克高動(dòng)力性高動(dòng)力性低動(dòng)力性低動(dòng)力性心輸出量心輸出量增高增高降低降低總外周阻力總外周阻力降低降低增高增高血壓血壓略降或正常略降或正常明顯降低明顯降低脈搏脈搏緩慢有力緩慢有力細(xì)速細(xì)速脈壓脈壓增大增大減小減小皮膚色澤皮膚色澤淡紅、潮紅淡紅、潮紅蒼白、紫紺蒼白、紫紺皮溫皮溫溫暖干燥溫暖干燥濕冷濕冷三、過(guò)敏性休克三、過(guò)敏性休克過(guò)敏反應(yīng)使血管擴(kuò)張，血管床容積增大毛細(xì)血管通透性增高使血漿

16、外滲，血容量減少四、心源性休克四、心源性休克血壓在早期就明顯降低微循環(huán)變化與低血容量休克相同分為低排低阻性休克和低排高阻性休克第六第六一、病因?qū)W防治一、病因?qū)W防治二、發(fā)病學(xué)治療二、發(fā)病學(xué)治療1. 1. 糾正酸中毒：糾正酸中毒： 補(bǔ)堿糾酸減輕微循環(huán)紊亂和細(xì)胞補(bǔ)堿糾酸減輕微循環(huán)紊亂和細(xì)胞 損傷，提高心肌收縮力損傷，提高心肌收縮力2. 2. 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量: : 原則原則: :及時(shí)補(bǔ)液及時(shí)補(bǔ)液, ,充分?jǐn)U容充分?jǐn)U容, ,需多少需多少, , 補(bǔ)多少，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)補(bǔ)多少，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo), ,指導(dǎo)輸液指導(dǎo)輸液3. 3. 血管活性藥物的應(yīng)用：血管活性藥物的應(yīng)用： 休克早期休克早期, ,擴(kuò)管以減少

17、微血管的過(guò)度代償擴(kuò)管以減少微血管的過(guò)度代償 休克后期休克后期, ,縮管以防止容量血管過(guò)度擴(kuò)張縮管以防止容量血管過(guò)度擴(kuò)張4.4.改善心功能改善心功能 正性肌力藥物的應(yīng)用正性肌力藥物的應(yīng)用 適當(dāng)控制輸液適當(dāng)控制輸液, ,減輕心臟前負(fù)荷減輕心臟前負(fù)荷 降低外周阻力降低外周阻力, ,減輕心臟后負(fù)荷減輕心臟后負(fù)荷 6. 6. 防治器官功能衰竭防治器官功能衰竭5. 5. 細(xì)胞損傷的防治細(xì)胞損傷的防治1.1.試述失血性休克分期及各期的微循環(huán)灌注特試述失血性休克分期及各期的微循環(huán)灌注特點(diǎn)。點(diǎn)。2 2試述休克早期機(jī)體組織器官血液重新分布的試述休克早期機(jī)體組織器官血液重新分布的變化及其機(jī)制？變化及其機(jī)制？3 3簡(jiǎn)述休克早期微循環(huán)變化的特征及其機(jī)制？簡(jiǎn)述休克早期微循環(huán)變化的特征及其機(jī)制？4 4試述休克早期變化的代償意義試述休克早期變化的代償意義? ?5 5試述休克期微循環(huán)變化的特征及其機(jī)制試述休克期微循環(huán)變化的特征及其機(jī)制? ?參參與調(diào)整全身血與調(diào)整全身血壓和血液分配壓和血液分配血管血管內(nèi)外物質(zhì)交換內(nèi)外物質(zhì)交換參與參與調(diào)整回心血量調(diào)整回心血量微循環(huán)：是指微動(dòng)