血培養(yǎng)在臨床診斷中的應(yīng)用

1、西雙版納州人民醫(yī)院檢驗科陳曙明1：菌血癥：細菌進入血液引起的臨床病癥。2：毒血癥：細菌毒素或代謝產(chǎn)物入血液引 起的臨床病癥。 3：敗血癥：細菌進入血液大量繁殖，分泌 毒素或代謝產(chǎn)物產(chǎn)生嚴重的臨床癥狀。4：膿毒敗血癥：細菌進入血液大量繁殖， 分泌毒素或代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生嚴重的臨 床癥狀，常伴有多發(fā)性膿腫或敗血性 休克。 傳統(tǒng)意義上的菌血癥、毒血癥、敗血癥、膿毒敗血癥在臨床實踐中很難區(qū)分，只能根據(jù)臨床癥狀和血培養(yǎng)陽性結(jié)果來確定，因此現(xiàn)在趨向于以微生物學證實的稱為“菌血癥”或“血流感染”來逐步代替原有各種名稱。 血流感染是一種嚴重的全身感染性疾病，病原微生物在循環(huán)血液中成一過性、間歇性或持續(xù)性存在，對機

2、體所有器官，如心臟瓣膜，關(guān)節(jié)等造成損害，嚴重者可導(dǎo)致休克、多器官衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），甚至死亡。（一）微生物學證實的血流感染 1、葡萄球菌血流感染 2、腸球菌血流感染 3、革蘭氏陰性桿菌血流感染 4、真菌血癥 近年來已占血流感染的30%-60%（二）膿毒癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥1、全身炎癥反應(yīng)綜合癥2、膿毒癥3、重度膿毒癥4、膿毒性休克5、多器官衰竭（三）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）Bone RC, et al. Bone RC, et al. ChestChest 1992;101:1644-55. 1992;101:1644-55.外傷Trauma感染感染InfectionIn

3、fection敗血癥敗血癥SepsisSepsis其他Other胰腺炎Pancreatitis燒傷BurnsSIRSSIRS1.盡早做血培養(yǎng)檢測。2.早期正確抗菌治療是控制膿毒血癥應(yīng)首要采取的措施。同時血培養(yǎng)是檢測菌血癥和真菌血癥的最簡單、最準確和最常用的一種方法，是確認機體血流感染的病原學基礎(chǔ)。 膿毒血癥在非冠脈(ICU)死亡的患者中不但是最常見的潛在死亡原因。而且嚴重的膿毒血癥和感染性休克的死亡率可高達32%至54%。* *怎么辦？怎么辦？ 做血培養(yǎng)做血培養(yǎng)一、什么是血培養(yǎng)？二、血培養(yǎng)有何意義。三、如何做血培養(yǎng)。四、血培養(yǎng)的報告及解讀。 血培養(yǎng)是一項實驗室試驗，從患者體內(nèi)采血，并將其裝入含

4、有培養(yǎng)基的瓶中培養(yǎng)，以此來確定導(dǎo)致患者感染的微生物(細菌或真菌)是否已經(jīng)侵入患者的血液。 1、證實感染性病原體 2、鑒定病原體 3、指導(dǎo)正確的抗菌藥物使用（一）、檢測方法： 手工血培養(yǎng)系統(tǒng) 自動血培養(yǎng)系統(tǒng)（二）、適應(yīng)癥雙相血培養(yǎng)瓶壓力計法血培養(yǎng)瓶BD BACTEC9120血培養(yǎng)儀 我科現(xiàn)在是用的血培養(yǎng)儀BacT/ALERT 3D-120成人厭氧瓶樹脂需氧瓶樹脂小兒需氧瓶成人需氧瓶陽性陰性工作原理：1、細菌在培養(yǎng)基中生長繁殖，產(chǎn)生二氧化碳（CO2），當二氧化碳濃度升高時，瓶底的感應(yīng)部分變黃。2、通過對反射光的檢測，BacT/ALERT 3D監(jiān)測和檢測感應(yīng)部分顏色的變化。3、計算分析顏色變化的數(shù)據(jù)

5、以判定培養(yǎng)結(jié)果的陰性或陽性，實驗室人員可立即觀測到這種結(jié)果。 當懷疑血流感染或膿毒血癥時，應(yīng)該做常規(guī)血培養(yǎng)。特別是有畏寒、寒戰(zhàn)、外周血白細胞升高者、惡性腫瘤、糖尿病、免疫缺陷患者等，及存在血流感染入侵途徑如皮膚外傷感染者、靜脈導(dǎo)管留置、導(dǎo)尿管留置等。（1）發(fā)熱（38C）或低溫（36C） （2）寒戰(zhàn) （3）白細胞增多（計數(shù)大于12000 109/L ，特別有“核左移” 未成熟的或桿狀核的白細胞） （4）粒細胞減少（成熟的多核白細 胞1000109/L） （5）血小板減少 （6）皮膚粘膜出血 （7）昏迷 ，休克（8）多器官衰竭 （9 9）CRP/PCTCRP/PCT升高升高PCT 0.5ng/ml

6、 PCT 2 ng/ml PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克血性休克 PCTPCT參考范圍參考范圍（ng/mLng/mL） 全身性細菌感染全身性細菌感染 升級到重度膿毒癥升級到重度膿毒癥和和/ /或敗血性休克或敗血性休克 臨床評估臨床評估 不可能不可能 低風險低風險 確定低確定低PCTPCT值值6-246-24小時后小時后可能可能 較有可能較有可能 非常有可能非常有可能 中度風險中度風險 高風險高風險 非常高的風險非常高的風險 在在6-246-24小時后小時后監(jiān)監(jiān)測測PCTPCT，然后，然后是是每每日日監(jiān)監(jiān)測測在在6-246-24小

7、時后小時后監(jiān)監(jiān)測測PCTPCT，然，然后是后是每每日日監(jiān)監(jiān)測測每每日日監(jiān)監(jiān)測測PCTPCT 血培養(yǎng)的最佳時間“即能最大量地獲得病原菌的采血時機?！边@方面的研究較少，實驗數(shù)據(jù)顯示“細菌進入血流的時間是在間歇熱發(fā)生前大約1h。Thompson等觀察到血培養(yǎng)的陽性率與病人發(fā)熱波峰并不相關(guān)。 作為實際需要“血培養(yǎng)應(yīng)該立刻進行（或者在短時間內(nèi)）。估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前（通常在下午），使用抗菌藥物之前采血。間隔性抽血僅用于持續(xù)性菌血癥的患者，如心內(nèi)膜炎或其他血管內(nèi)（如導(dǎo)管相關(guān)性）感染時。采集血培養(yǎng)時間的重要性采集血培養(yǎng)時間的重要性9% +14% +9% +11% +發(fā)熱高峰前12-2.5小時發(fā)熱高峰前

8、2.5-0.5小時發(fā)熱高峰期間發(fā)熱高峰后1-12小時166 病人105 病人199 病人258 病人Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic Study一直認為在病人發(fā)熱前后1小時抽血對陽性率影響很大，最近研究發(fā)現(xiàn)，分4個時間抽血，發(fā)熱高峰前2.5-0.5小時抽血的檢出率最高，但其它3個時間也相差不大，在統(tǒng)計學上統(tǒng)計差異不大，故抽血的時間對結(jié)果的影響不是很大。 總而言之，當可疑臨床癥狀出現(xiàn)后，應(yīng)盡可能早地采血培養(yǎng)。在應(yīng)用抗菌藥物之前采血培養(yǎng)是最理想的。如果患者已經(jīng)開始應(yīng)用抗菌藥物進行治療，則應(yīng)該在下一次用藥前采血培養(yǎng)。 通常推薦在短時間內(nèi)(例如1小時內(nèi))在不

9、同位置連續(xù)采血，做2套至3套(2瓶/套)血培養(yǎng)。 當懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其它的血管內(nèi)感染(導(dǎo)管相關(guān)性)菌血癥和真菌血癥時，則間隔采血(例如每隔1-2小時采血一次)，便于連續(xù)監(jiān)測。 成人的血培養(yǎng)應(yīng)兩套瓶兩套瓶 需氧瓶需氧瓶 + + 厭氧瓶為一厭氧瓶為一套套 10ml/10ml/瓶瓶 兩套指兩個采血部位兩套指兩個采血部位用藥前，或抗菌藥低谷用藥前，或抗菌藥低谷盡快送檢盡快送檢如不能送立刻送檢，置于如不能送立刻送檢，置于室溫室溫FA + FN對已經(jīng)使用抗菌藥物治療的患者用含活性炭的抗菌藥物吸附瓶Riley J.A., Heiter B.J., Bourbeau O.O. Comparison of

10、recovery of blood culture isolates from two BacT/ALERT FAN aerobic blood culture bottles with recovery from one FAN aerobic bottle and one FAN anaerobic bottle. J Clin Microbiol. 2003;41:213-217 病特點 陽性率1套1+2套123套一般菌血癥65%80%96%感染性心內(nèi)膜炎90%對于成年人來說，推薦的采血量是每套培養(yǎng)瓶接種20到30毫升血液。因為每套培養(yǎng)瓶包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶，每個瓶子都應(yīng)該接種10

11、毫升的血液（最低每瓶接種量不能少于5毫升）。大部分菌血癥或真菌血癥病例，每毫升血液少于1個菌落形成單位（CFU），20到30毫升采血量是最佳病原體檢出量。嬰兒和兒童的最佳采血量沒有確切規(guī)定，然而，資料顯示：當血培養(yǎng)血量增加時，病原體的檢出率也呈線性增長。通常采血量每增加1ml,陽性率增加35。有資料顯示采血量比采血時間跟重要。值得注意的是，當懷疑是導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）時，用不拔管的方式檢測時，應(yīng)從留置管（一套）和靜脈血管抽一套血培養(yǎng)（建議采血時間建議 5分鐘），以便于結(jié)果的解讀。 現(xiàn)行的指南要求每次血流感染事件進行2 到-3次血培養(yǎng)。對成年患者不要僅進行單一的一次血培養(yǎng)，否則會導(dǎo)致血

12、培養(yǎng)數(shù)量的不足，而且結(jié)果難以解釋。血培養(yǎng)后2-5天不必重復(fù)進行，因為血液在抗生素治療開始后不會立即變?yōu)闊o菌。 對于某些患者，如重癥監(jiān)護、移植或血管內(nèi)置導(dǎo)管或試驗性治療的患者提倡使用監(jiān)測性血培養(yǎng)。 作為早期敗血癥檢測指標，血培養(yǎng)不應(yīng)該作為常規(guī)用于預(yù)測敗血癥的發(fā)生，不能作把它為監(jiān)測指標使用。 同樣的，應(yīng)該對大多數(shù)具有細菌血癥或真菌血癥的患者進行臨床隨訪，而不是進行再次血培養(yǎng)來證明細菌血癥和真菌血癥是否被清除。 有兩個例外，第一個是具有感染性心內(nèi)膜炎的患者，可以被用來證明細菌血癥或真菌血癥已被清除，評估和指導(dǎo)治療。 第二個是具有金黃色葡萄球菌菌血癥的非感染性心內(nèi)膜炎的患者在48-96h后血培養(yǎng)再次陽

13、性，可以有力地預(yù)測患者存在復(fù)雜性金黃色葡萄球菌菌血癥。 應(yīng)該先接種哪個培養(yǎng)瓶？ 如果用注射器采血，應(yīng)先接種厭氧瓶避免空氣進入。 如果用蝶形針采血，應(yīng)先接種需氧瓶，以免裝置里的空氣傳送到厭氧瓶中。 如果抽取的血液量少于推薦量，血液應(yīng)先足量接種需氧瓶，因為多數(shù)菌血癥是由需氧菌和兼性厭氧菌細菌導(dǎo)致的。另外，酵母樣真菌和嚴格需氧菌(例如：假單胞菌)幾乎都是從需氧瓶中培養(yǎng)出來的。剩余的血液應(yīng)該接種到厭氧瓶中。 污染瓶：最佳約2%，通常能做到3-4%就很好了。污染瓶一般只見于一套瓶中的1-2瓶，只有用第二套來鑒別，常不作藥敏，保留此瓶幾天，等待第2套瓶的結(jié)果。致病菌血培養(yǎng)平均報警時間13.9小時污染菌血培

14、養(yǎng)平均報警時間46.0小時文獻報道致病菌培養(yǎng)陽性時間15小時的陽性預(yù)測值為84%盡可能快地(最好在2小時內(nèi))將標本送到臨床微生物實驗室，進行培養(yǎng)。如果有任何耽擱，應(yīng)暫時在室溫下保存。*絕對不能放入冰箱或冷凍。但Li等, 指出“當血標本抽出后立即或是間隔24h 再進行培養(yǎng)是沒有區(qū)別的。 血培養(yǎng)受諸多因素影響，尤其是分析前血標本的采集時間、方法、套數(shù)（2個瓶為一套）、血量、是否使用過抗生素及存放的時間、溫度、運送方式其中任何一個環(huán)節(jié)出問題都可降低檢驗結(jié)果的準確性。相對的采血的量比采血的時間更重要。1、正確的病例 2、正確的時間 得可靠的3、正確的方法 檢驗結(jié)果4、及時的送檢 血培養(yǎng)三級報告制度52

15、血培養(yǎng)血培養(yǎng)陽性陽性終報告終報告革蘭染色革蘭染色傳種培養(yǎng)傳種培養(yǎng)初步報告初步報告 ( (直接藥敏直接藥敏) )鑒定菌株鑒定菌株電話報告電話報告鑒定標準藥敏鑒定標準藥敏血培養(yǎng)中獲得的不同類別的細菌，其臨床意義不同：腸桿菌科的細菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、及白色念珠菌有90%以上的臨床意義；腸球菌屬、草綠鏈球菌及凝固酶陰性葡萄球菌分別有78%、38%、15%有意義。棒狀桿菌屬、痤瘡丙酸桿菌等有5%以下意義。目前分離率高，而臨床意義又最難判斷的是凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌。疑似CRBSIs患者至少需要2套血培養(yǎng)，一套從周圍靜脈穿刺獲得，同時另一套從導(dǎo)管接口采血。（采血間隔時間5分鐘）如果兩套培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一病原菌（根據(jù)鑒定和藥敏確定），提示可能為CRBSI。如果兩套培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一病原菌，而且導(dǎo)管的陽性出現(xiàn)得周圍血早120min，提示可能為CRBSI。如果時間差120min，但鑒定和藥敏結(jié)果相同，仍然提示為CRBSI。用靜脈采血法采集2套外周血作血培養(yǎng)用Maki半定量培養(yǎng)法對導(dǎo)管尖片段進行培養(yǎng)（即查導(dǎo)管表面的定植菌引起的感染）導(dǎo)管尖陽性培養(yǎng)結(jié)果導(dǎo)管尖陽性培養(yǎng)結(jié)果2022-5-8同樣規(guī)模醫(yī)院的血培養(yǎng)數(shù) 國內(nèi)多數(shù)三甲綜合醫(yī)院 520瓶/天 。