嬰幼兒喘息20120410

1、5/8/20221趙宏霞趙宏霞南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院兒科南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院兒科April 10th 2012April 10th 2012 Can there be anything Can there be anything more ennobling than to more ennobling than to help a child?help a child?5/8/20223嬰幼兒喘息的重要性嬰幼兒喘息的重要性1嬰幼兒喘息的病因嬰幼兒喘息的病因2嬰幼兒喘息的病理生理嬰幼兒喘息的病理生理嬰幼兒喘息的分類嬰幼兒喘息的分類嬰幼兒喘息的診斷嬰幼兒喘息的診斷嬰幼兒喘息的治

2、療原則嬰幼兒喘息的治療原則5463主要內(nèi)容主要內(nèi)容5/8/202245/8/20225病因病因閉塞性閉塞性細(xì)支氣管炎細(xì)支氣管炎異物吸入異物吸入哮喘哮喘先天氣道畸形先天氣道畸形胃食道反流病胃食道反流病呼吸道感染呼吸道感染5/8/20226呼吸道感染呼吸道感染病毒感染與喘息關(guān)系密切病毒感染與喘息關(guān)系密切,非典型病原體占有一定地位，非典型病原體占有一定地位，細(xì)菌感染地位不確定。細(xì)菌感染地位不確定。RSV是嬰幼兒喘息的主要病因或誘因是嬰幼兒喘息的主要病因或誘因鼻病毒感染在毛細(xì)支氣管炎喘息和哮喘比較常見鼻病毒感染在毛細(xì)支氣管炎喘息和哮喘比較常見其它喘息相關(guān)性病毒：腸道病毒、副流感病毒、人類偏其它喘息相關(guān)

3、性病毒：腸道病毒、副流感病毒、人類偏肺病毒、博卡病毒等肺病毒、博卡病毒等 。5/8/20227病毒感染是嬰幼兒喘息的主要病因之一病毒感染是嬰幼兒喘息的主要病因之一5/8/20228 1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。呼氣相延

4、長。3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 ，大多取決于臨床判斷與評價(jià)。短效，大多取決于臨床判斷與評價(jià)。短效 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑+ICS試驗(yàn)治療（用藥顯著改善，停藥惡化），試驗(yàn)治療（用藥顯著改善，停藥惡化），年齡越小，非哮喘可能性越大。年齡越小，非哮喘可能性越大。5/8/20229持續(xù)頑固性喘息持續(xù)頑固性喘息的常見原因的常見原因先天性氣道畸形先天性氣道畸形異物吸入異物吸入胃食道反流病胃食道反流病閉塞性細(xì)閉塞性細(xì)支氣管炎支氣管炎 持續(xù)頑固性喘息的常見原因持

5、續(xù)頑固性喘息的常見原因5/8/202210常以咳、喘、憋，或生后即呼嚕為主訴，肺部粗糙、低調(diào)、常以咳、喘、憋，或生后即呼嚕為主訴，肺部粗糙、低調(diào)、中心性、單音樣喘鳴，偏于一側(cè)或全肺；反復(fù)呼吸道感染，小嬰中心性、單音樣喘鳴，偏于一側(cè)或全肺；反復(fù)呼吸道感染，小嬰兒以陣發(fā)性紫紺和發(fā)作性呼吸困難為特點(diǎn)，大齡兒童以慢性咳嗽為兒以陣發(fā)性紫紺和發(fā)作性呼吸困難為特點(diǎn)，大齡兒童以慢性咳嗽為特征特征。早期起病，用力呼氣時(shí)喘鳴或呼嚕，早期起病，用力呼氣時(shí)喘鳴或呼嚕， 類激動(dòng)劑治療類激動(dòng)劑治療無效，常診斷為無效，常診斷為GER，但抗反流治療無效，胸片常無異常發(fā)現(xiàn)。，但抗反流治療無效，胸片常無異常發(fā)現(xiàn)。纖支鏡可確診：呼

6、氣時(shí)支氣管內(nèi)陷。纖支鏡可確診：呼氣時(shí)支氣管內(nèi)陷。5/8/202211臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：可伴陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)較劇，可伴陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)較劇，多發(fā)生于夜間，大多發(fā)生于飲食后；喂養(yǎng)多發(fā)生于夜間，大多發(fā)生于飲食后；喂養(yǎng)困難；部分患兒伴上腹部或劍突下不適、困難；部分患兒伴上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛；嬰兒還可致胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛；嬰兒還可致窒息、心動(dòng)過緩、背部呈弓狀；可致患兒窒息、心動(dòng)過緩、背部呈弓狀；可致患兒生長發(fā)育遲緩。生長發(fā)育遲緩。胃食管反流病的電鏡下表現(xiàn)胃食管反流病的電鏡下表現(xiàn)5/8/202213常有吸入史，嗆咳明顯。液體吸常有吸入史，嗆咳明顯。液體吸入多發(fā)生于腭裂、早產(chǎn)

7、兒、吞咽功能障入多發(fā)生于腭裂、早產(chǎn)兒、吞咽功能障礙等患兒，易引起肺炎。礙等患兒，易引起肺炎。x線檢查可有線檢查可有相應(yīng)表現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn).氣道異物的氣道異物的X表現(xiàn)表現(xiàn)金屬等不透光的異物胸透或拍片可以確定異物位置大小及金屬等不透光的異物胸透或拍片可以確定異物位置大小及形狀；可透光異物不能顯示。形狀；可透光異物不能顯示。5/8/202215閉塞性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎特點(diǎn)特點(diǎn)：有持續(xù)咳、喘、氣促，影像學(xué)表：有持續(xù)咳、喘、氣促，影像學(xué)表現(xiàn)（肺部現(xiàn)（肺部CT）可有馬賽克灌注征，支氣）可有馬賽克灌注征，支氣管擴(kuò)張，支氣管壁增厚等。管擴(kuò)張，支氣管壁增厚等。(1)急性感染或急性肺損傷后急性感染或急性肺損傷后

8、6周以上的反復(fù)或持續(xù)氣促，喘息或咳嗽、周以上的反復(fù)或持續(xù)氣促，喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)；喘鳴，對支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)；(2)臨床表現(xiàn)與胸部臨床表現(xiàn)與胸部x線片輕重程度不符，臨床床癥狀重，胸部線片輕重程度不符，臨床床癥狀重，胸部x線片多線片多為過度通氣；為過度通氣；(3)肺肺CT顯示支氣管壁增厚，支氣管擴(kuò)張，肺不張，馬賽克灌注征等；顯示支氣管壁增厚，支氣管擴(kuò)張，肺不張，馬賽克灌注征等；(4)肺功能示阻塞性通氣功能障礙；肺功能示阻塞性通氣功能障礙；(5)胸部胸部x線片為單側(cè)透明肺線片為單側(cè)透明肺;（6）排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙、囊性纖）排除其他阻塞性疾病，如哮喘

9、、先天纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙、囊性纖維化、異物吸入、先天肺發(fā)育異常、結(jié)核、艾滋病和其他免疫功能缺陷維化、異物吸入、先天肺發(fā)育異常、結(jié)核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。等。閉塞性細(xì)支氣管炎的診斷閉塞性細(xì)支氣管炎的診斷感染后感染后BO反復(fù)喘息反復(fù)喘息癥狀癥狀濕羅音濕羅音影像學(xué)改變影像學(xué)改變病理生理病理生理持續(xù)持續(xù)持續(xù)持續(xù)持續(xù)持續(xù)毛細(xì)支氣管的閉毛細(xì)支氣管的閉塞塞間斷間斷缺乏缺乏間斷間斷氣道的高反應(yīng)性氣道的高反應(yīng)性對支擴(kuò)劑的反應(yīng)對支擴(kuò)劑的反應(yīng)預(yù)后預(yù)后不好不好不好不好好好好好先天性心臟病先天性心臟病支氣管肺發(fā)育不良支氣管肺發(fā)育不良免疫功能低下免疫功能低下家族過敏性疾病史家族過敏性疾病史5/8/202221異物、

10、分泌物、血塊、腫瘤等管腔內(nèi)異物異物、分泌物、血塊、腫瘤等管腔內(nèi)異物（吸入性或內(nèi)生性）。（吸入性或內(nèi)生性）。病理生理病理生理管壁管壁增厚增厚炎癥性充血、水腫或肥厚炎癥性充血、水腫或肥厚管壁管壁內(nèi)陷內(nèi)陷功能性（痙攣收縮或軟化塌陷）或結(jié)構(gòu)性狹窄功能性（痙攣收縮或軟化塌陷）或結(jié)構(gòu)性狹窄（先天性或繼發(fā)性）（先天性或繼發(fā)性）腔外腔外受壓受壓腫塊、淋巴結(jié)腫大壓迫腫塊、淋巴結(jié)腫大壓迫腔內(nèi)腔內(nèi)因素因素5/8/202222Martinez FD. Development of wheezing disorders and asthma in preschool children J . Pediatrics, 2

11、002, 109( 2Suppl) : 362- 367.5/8/202223Martinez FD. Development of wheezing disorders and asthma in preschool children J . Pediatrics, 2002, 109( 2Suppl) : 362- 367.5/8/202224在嬰幼兒階段無論何種原因引起在嬰幼兒階段無論何種原因引起的喘息的喘息, 在喘息發(fā)作時(shí)均應(yīng)進(jìn)行在喘息發(fā)作時(shí)均應(yīng)進(jìn)行積極治療。積極治療。5/8/202225抗感染、取異物、抗反流治療、解除抗感染、取異物、抗反流治療、解除腔外壓迫等；腔外壓迫等；祛痰祛痰解

12、痙解痙平喘平喘2激動(dòng)劑、激動(dòng)劑、 沐舒坦、抗膽堿藥等；沐舒坦、抗膽堿藥等；腔外腔外受壓受壓病因治療病因治療5/8/202226 激素、白三烯受體拮抗劑；激素、白三烯受體拮抗劑；對癥對癥支持支持治療治療吸氧、糾酸、補(bǔ)液、濕化氣道、治療呼吸氧、糾酸、補(bǔ)液、濕化氣道、治療呼衰、心衰等衰、心衰等。腔外腔外受壓受壓非特異非特異性抗炎性抗炎5/8/202227 吸氧吸氧：面罩（：面罩（4L/min)，維持氧飽和度，維持氧飽和度94%以上；以上； 支氣管擴(kuò)張藥物支氣管擴(kuò)張藥物：定量氣霧劑（：定量氣霧劑（MDI）+助吸器助吸器 沙丁胺沙丁胺醇（醇（100ug/puff)或或2.5mg沙丁胺醇氧霧或空氣壓縮沙丁

13、胺醇氧霧或空氣壓縮機(jī)霧化，第一小時(shí)每機(jī)霧化，第一小時(shí)每20min1次。次。 全身激素全身激素：上述治療無反應(yīng)者或者病情嚴(yán)重。：上述治療無反應(yīng)者或者病情嚴(yán)重。 LTRA等維持用藥等維持用藥：發(fā)作時(shí)與發(fā)作后繼續(xù)使用。：發(fā)作時(shí)與發(fā)作后繼續(xù)使用。5/8/202228吸入吸入2 受體激動(dòng)劑已廣泛應(yīng)用于嬰幼兒喘息的治療，不同的受體激動(dòng)劑已廣泛應(yīng)用于嬰幼兒喘息的治療，不同的患兒顯示出不同的效果患兒顯示出不同的效果, 這與嬰幼兒喘息的異質(zhì)性有關(guān)。這與嬰幼兒喘息的異質(zhì)性有關(guān)。無條件使用吸入型速效無條件使用吸入型速效2 受體激動(dòng)劑，可使用腎上腺素皮下受體激動(dòng)劑，可使用腎上腺素皮下注射，每次皮下注射注射，每次皮下注

14、射1:1000腎上腺素腎上腺素0.01ml/kg,最大劑最大劑量不超過量不超過0.3ml。吸入速效吸入速效2 受體激動(dòng)劑治療無效者，可能需要靜脈應(yīng)用受體激動(dòng)劑治療無效者，可能需要靜脈應(yīng)用2 受體激動(dòng)劑。受體激動(dòng)劑。Flores G, Horwitz RI. Efficacy of beta2-agonists in bronchiolitis: a reappraisal and meta-analysis J . Pediatrics, 2007, 100: 233- 239.5/8/202229 激素廣泛應(yīng)用于嬰幼兒喘息的治療。有研究表明激素廣泛應(yīng)用于嬰幼兒喘息的治療。有研究表明, 毛毛細(xì)

15、支氣管炎患者細(xì)支氣管炎患者, 應(yīng)用全身激素治療應(yīng)用全身激素治療, 可改善首次治療可改善首次治療后后24 h 時(shí)的臨床評分時(shí)的臨床評分, 縮短住院時(shí)間?？s短住院時(shí)間。激素的預(yù)防治療并不能預(yù)防治療終止后哮喘的發(fā)病。激素的預(yù)防治療并不能預(yù)防治療終止后哮喘的發(fā)病。靜滴：甲基強(qiáng)的松龍靜滴：甲基強(qiáng)的松龍 1-2mg/kg/次次 琥珀酸氫化可的松琥珀酸氫化可的松 5-10mg/kg/次次 根據(jù)病情可間隔根據(jù)病情可間隔4-8小時(shí)重復(fù)使用小時(shí)重復(fù)使用霧化吸入：布地奈德懸液霧化吸入：布地奈德懸液 0.5-1mg/次次 2-3次次/日日Kajosaari M, Syvanen P, Forars M, et al.

16、 Inhaled corticosteroids during and after respiratory syncytial virusbronchiolitis may decrease subsequent asthma J . Pediatr Allergy Immunol, 2000, 11( 3) : 198- 202.5/8/202230異丙托溴銨異丙托溴銨 （愛全樂）可加入（愛全樂）可加入2受體激受體激動(dòng)劑溶液霧化吸入動(dòng)劑溶液霧化吸入,可明顯改善肺功能和降可明顯改善肺功能和降低急診喘息兒童的住院率。低急診喘息兒童的住院率。霧化吸入霧化吸入 250ug/次，每次，每20分鐘一次，

17、分鐘一次，共共3次，然后間隔次，然后間隔2-4小時(shí)小時(shí)1次。次。5/8/202231白三烯在哮喘、毛細(xì)支氣管炎和其他病毒引起的喘息患者中白三烯在哮喘、毛細(xì)支氣管炎和其他病毒引起的喘息患者中均升高均升高, 是重要的炎性介質(zhì)。是重要的炎性介質(zhì)。白三烯受體拮抗劑治療嬰幼兒喘息是有效的。白三烯受體拮抗劑治療嬰幼兒喘息是有效的。孟魯司特的治療可以改善喘息患兒日間和夜間癥狀孟魯司特的治療可以改善喘息患兒日間和夜間癥狀, 增加無增加無癥狀的天數(shù)癥狀的天數(shù), 改善氣短和活動(dòng)受限制改善氣短和活動(dòng)受限制, 減少發(fā)作的次數(shù)減少發(fā)作的次數(shù), 延長延長至再次病情加重的時(shí)間。至再次病情加重的時(shí)間。對反復(fù)喘息的嬰幼兒對反復(fù)

18、喘息的嬰幼兒, 應(yīng)用白三烯受體調(diào)節(jié)劑應(yīng)用白三烯受體調(diào)節(jié)劑, 還可作為長還可作為長期應(yīng)用的預(yù)防藥物。期應(yīng)用的預(yù)防藥物。Kim CK, Koh JY, Han TH, et al. Increased levels of BAL cysteinyl leukotrienes in acute RSV bronchiolitis J . Acta Paediatr, 2006, 95( 4) : 479- 485.5/8/202232已被證明在哮喘治療中有良好作用已被證明在哮喘治療中有良好作用, 它可以控制哮喘癥它可以控制哮喘癥狀狀, 改善哮喘患者的肺功能改善哮喘患者的肺功能, 還可以預(yù)防哮喘的發(fā)作

19、。還可以預(yù)防哮喘的發(fā)作。在呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的嬰幼兒喘息中組在呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的嬰幼兒喘息中組織胺的濃度顯著升高織胺的濃度顯著升高, 提示組織胺這一重要的炎癥性介提示組織胺這一重要的炎癥性介質(zhì)在病毒誘導(dǎo)的嬰幼兒喘息中發(fā)揮作用。質(zhì)在病毒誘導(dǎo)的嬰幼兒喘息中發(fā)揮作用。Menardo JL, Horak F, Danzig MR, et al. A review of loratadine in the treatment of patients with allergic bronchial asthma J . Clin Ther, 1997, 19( 6) : 1278- 1293.5/8/202233 負(fù)荷量 4-6mg/kg(250mg)20-30分鐘靜滴； 維持用量 0.7-1.0mg/kg/hr靜滴； 或6-8小時(shí)后按開始劑量重復(fù)一次； 注意速度與用量，防治不良反應(yīng)。5/8/2022345/8/202235（一）體位治療：在清醒狀態(tài)下最有效的體位為直（一）體位治療：在清醒狀態(tài)下最有效的體位為直 立位和坐位，睡眠時(shí)保持右側(cè)臥位，將床頭抬高立位和坐位，睡眠時(shí)保持右側(cè)臥位，將床頭抬高2030cm，以促進(jìn)胃排空