快速康復(fù)外科講課

1、南京軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外研究所南京軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外研究所普外國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科普外國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科江志偉黎介壽李寧江志偉黎介壽李寧 黎介壽. 中華醫(yī)學(xué)雜志(2007) 黎介壽. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志 (2007) 江志偉. 中國(guó)實(shí)用外科雜志 (2007) 快速康復(fù)外科的概念及意義倡導(dǎo)者及實(shí)踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念，積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功。歐洲的一些國(guó)家極力推廣一種稱之為快速康復(fù)外科的理念，病人住院時(shí)間明顯縮短，顯著改善了病人術(shù)后康復(fù)速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。 在我國(guó)，南京軍區(qū)總院的黎介壽院士等率先引入此概念并加以應(yīng)用

2、，取得顯著效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)藥物器械手術(shù)技術(shù)協(xié)作團(tuán)隊(duì)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中麻醉術(shù)后護(hù)理快速康復(fù)外科的主要措施快速康復(fù)外科的主要措施目的：打消病人對(duì)環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼目的：打消病人對(duì)環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼內(nèi)容內(nèi)容:1.詳細(xì)地告知康復(fù)各階段可能的時(shí)間詳細(xì)地告知康復(fù)各階段可能的時(shí)間2.對(duì)促進(jìn)康復(fù)的各種建議對(duì)促進(jìn)康復(fù)的各種建議3.鼓勵(lì)早期口服進(jìn)食及下床活動(dòng)的建議及措施鼓勵(lì)早期口服進(jìn)食及下床活動(dòng)的建議及措施 不能降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的不能降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率；發(fā)生率； 可引起不良反應(yīng)可引起不良反應(yīng),如病人術(shù)前處于脫水狀態(tài)，會(huì)增如病人術(shù)前處于脫水狀態(tài)，會(huì)增加麻

3、醉中低血壓的危險(xiǎn)；引起腸管水腫，增加術(shù)加麻醉中低血壓的危險(xiǎn)；引起腸管水腫，增加術(shù)后腸麻痹的發(fā)生概率等。后腸麻痹的發(fā)生概率等。病例數(shù)腹腔并發(fā)癥%吻合口瘺%腹腔外并發(fā)癥%住院時(shí)間腸道準(zhǔn)備組782252414.9無腸道準(zhǔn)備組7581119.9153P0.05P0.05P0.05P0.05妨礙活動(dòng)妨礙活動(dòng)尿路感染尿路感染 如確實(shí)需要，如確實(shí)需要，時(shí)間時(shí)間24h時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng)增加住院天數(shù)增加住院天數(shù)肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥影響活動(dòng)影響活動(dòng)引起肺部并發(fā)癥引起肺部并發(fā)癥導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管氣管插管氣管插管胃腸減壓管胃腸減壓管不常規(guī)使用鎮(zhèn)定藥不常規(guī)使用鎮(zhèn)定藥縮短術(shù)前禁食時(shí)間縮短術(shù)前禁食時(shí)間術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食可加重術(shù)后的胰島

4、素抵抗術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食可加重術(shù)后的胰島素抵抗,使血糖升高使血糖升高,而而胰島素抵抗被認(rèn)為是延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子胰島素抵抗被認(rèn)為是延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子將禁食時(shí)間縮短至術(shù)前將禁食時(shí)間縮短至術(shù)前2小時(shí)，不再整夜禁食小時(shí)，不再整夜禁食術(shù)前術(shù)前2h口服口服12.5%碳水化合物碳水化合物400ml，可以降低術(shù)后胰，可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑島素抵抗的發(fā)生率，又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感渴感麻醉（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外麻醉（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）的優(yōu)點(diǎn)）的優(yōu)點(diǎn)有利于保護(hù)肺功能有利于保護(hù)肺功能減少心血管負(fù)擔(dān)減少心血管負(fù)擔(dān)減少

5、術(shù)后腸麻痹減少術(shù)后腸麻痹更有效地止痛更有效地止痛減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能輸液加熱輸液加熱術(shù)中頭及肢體保溫術(shù)中頭及肢體保溫腹腔沖洗液加熱腹腔沖洗液加熱提供基本需要；提供基本需要；關(guān)鍵：保證有效循環(huán)血關(guān)鍵：保證有效循環(huán)血容量，保障氧供；容量，保障氧供；防治：組織水腫（恰當(dāng)防治：組織水腫（恰當(dāng)?shù)闹苿┻x擇、利尿劑的制劑選擇、利尿劑）；）；兼顧：酸堿平衡調(diào)節(jié)；兼顧：酸堿平衡調(diào)節(jié)；首先液體治療，穩(wěn)定后首先液體治療，穩(wěn)定后營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持。 可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用術(shù)后持續(xù)使用2472h的硬膜外止痛，可

6、以有效地減少大的硬膜外止痛，可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)?？刂菩g(shù)后惡心嘔吐及腸麻痹控制術(shù)后惡心嘔吐及腸麻痹 早期恢復(fù)正常飲早期恢復(fù)正常飲食及下床活動(dòng)食及下床活動(dòng)早期恢復(fù)口服飲食可以減早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘩的發(fā)生率加吻合口瘩的發(fā)生率術(shù)后病人不應(yīng)該長(zhǎng)期地臥術(shù)后病人不應(yīng)該長(zhǎng)期地臥床休息，因?yàn)檫@將增加肌床休息，因?yàn)檫@將增加肌肉丟失、降低肌肉強(qiáng)度、肉丟失、降低肌肉強(qiáng)度、損害肺功能及組織氧化能損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓力、加重靜脈淤滯及血栓形成形成 此技術(shù)需要臨床醫(yī)師、

7、麻醉醫(yī)師、護(hù)理等此技術(shù)需要臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理等多方面的協(xié)作進(jìn)行；多方面的協(xié)作進(jìn)行；適應(yīng)征：適用于所有外科手術(shù)的病人，但適應(yīng)征：適用于所有外科手術(shù)的病人，但是具體實(shí)施項(xiàng)目因病人手術(shù)類型、全身狀是具體實(shí)施項(xiàng)目因病人手術(shù)類型、全身狀況不同而有所不同；況不同而有所不同；不利因素及措施：不利因素及措施：病人接受程度：部分病人可能無法接受，要加強(qiáng)對(duì)病人的宣病人接受程度：部分病人可能無法接受，要加強(qiáng)對(duì)病人的宣教和解釋，力爭(zhēng)其同意。教和解釋，力爭(zhēng)其同意。乙狀結(jié)腸癌乙狀結(jié)腸癌優(yōu)化圍手術(shù)期處理優(yōu)化圍手術(shù)期處理 POD1：下床活動(dòng)：下床活動(dòng)POD1：飲水：飲水POD3：半流：半流POD：出院：出院腹腔鏡腹腔鏡

8、 胃腸手術(shù)的優(yōu)勢(shì)還明顯嗎？胃腸手術(shù)的優(yōu)勢(shì)還明顯嗎？結(jié)腸切除（結(jié)腸切除（1篇隨機(jī)對(duì)照）篇隨機(jī)對(duì)照）分組：分組：FTS+開腹開腹 VS FTS+腹腔鏡腹腔鏡結(jié)果：兩組術(shù)后康復(fù)情況無差異結(jié)果：兩組術(shù)后康復(fù)情況無差異住院時(shí)間住院時(shí)間 （2-4天）天）疼痛疼痛并發(fā)癥等并發(fā)癥等但腹腔鏡操作復(fù)雜但腹腔鏡操作復(fù)雜 費(fèi)用高費(fèi)用高結(jié)論：仍需在結(jié)論：仍需在FTS理念下探討腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)理念下探討腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)Hospital stay after colonic surgeryHospital stay after colonic surgeryTraditional careFast track surgery腹腔鏡結(jié)腸外科任務(wù)腹腔鏡結(jié)腸外科任務(wù)仍未完成仍未完成New strategies are required u to integrate laparoscopy with multimodal rehabilitation u in order to establish its advantages, and cost effectiveness胃癌術(shù)后第四天胃癌術(shù)后第四天 出院出院?jiǎn)慰赘骨荤R手術(shù)