孤立性髂動脈瘤的診斷和腔內(nèi)治療

1、髂動脈瘤常與腹主動脈瘤合并出現(xiàn)，不伴有腹主動脈瘤的孤立性髂動脈瘤(isolated iliac artery aneurysm，IIAA)臨床上少見，發(fā)病率為0.1-1.9 ，破裂率為14-70，包括髂總動脈瘤、髂內(nèi)動脈瘤和髂外動脈瘤。流行病學(xué)資料與腹主動脈瘤相似。髂動脈瘤隨年齡的增長發(fā)病率逐漸增加，在7080歲中最為多見。70的孤立性髂動脈瘤累及髂總動脈，20累及髂內(nèi)動脈。髂動脈瘤患者中有67表現(xiàn)為多發(fā)動脈瘤，發(fā)現(xiàn)髂總動脈瘤有86合并腹主動脈瘤，65有對側(cè)的髂總動脈瘤。主動脈壁彈力蛋白的水解、彈性減退是主要的原因，如動脈硬化、血管膠原病等；生物力學(xué)的持續(xù)壓力如高血壓是重要的危險因素，髂動脈瘤

2、合并高血壓平均年膨脹0.32 cm，不伴高血壓則為0.14 cm；其中動脈粥樣硬化病變是IIAA最為常見的原因，其他如感染、外傷、動脈炎、妊娠、糖尿病、醫(yī)源性損傷也是可能的病因。髂動脈伴隨發(fā)生以下改變:增厚 狹窄夾層 破裂變薄 腫脹撕破多數(shù)患者無癥狀，常在系統(tǒng)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。搏動性包塊。合并壓迫癥狀，如壓迫輸尿管時出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀如血尿、腎盂腎炎，壓迫直腸時出現(xiàn)下腹部脹痛不適、排便痛、便秘，壓迫腰骶神經(jīng)時出現(xiàn)下肢跛行、臀肌跛行。下肢動脈栓塞和動靜脈瘺也有發(fā)生。伴隨疾病：常伴有高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、下肢動脈粥樣硬化。時有大量吸煙史，甚至外傷或醫(yī)源性損傷。動脈瘤破裂出血是血管外科中最為兇

3、險的病癥。當(dāng)發(fā)生突發(fā)性下腹，腰背部疼痛不適或伴血壓下降時，則提示動脈瘤破裂或先兆破裂。破裂原因:1.瘤腔直徑大2.高血壓3.慢性阻塞性肺部疾病4.并發(fā)癥的程度超聲：無創(chuàng)，簡便，可作為篩查首選；CTA：精確，術(shù)前測量直徑的主要依據(jù)，可顯示斑塊，附壁血栓，瘤頸長短、距主動脈末端的距離、血管扭曲及狹窄程度，三維成像有利于整體判斷。同時有利于術(shù)后對照。MRI及、 DSA血管造影也可了解以上情況，但檢查相對復(fù)雜，不作為主要檢查方法。目前手術(shù)時機和方法存在較多爭議。動脈粥樣硬化是中老年人動脈組織結(jié)構(gòu)的退行性病變，一旦瘤體形成，只會增大而不會縮小。隨著瘤體的增大，可壓迫周圍組織器官或發(fā)生瘤體破裂，目前尚缺乏

4、有效的藥物來抑制動脈瘤自然增長增大的病理過程，也無確切的方法來評估多大的動脈瘤以及何時動脈瘤會發(fā)生破裂。所以動脈瘤一旦明確診斷，不論其大小，只要患者身體條件許可，為腔內(nèi)治療的適應(yīng)證。手術(shù)瘤體切除人造血管重建，同時解除壓迫是早期最常選擇的治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血及副損傷風(fēng)險高；許多病人并不適合開放手術(shù)麻醉高危險性明顯的心功能不全以前做過腹部的手術(shù)/腹部不適病史病人恢復(fù)困難無法自理的危險再次手術(shù)的危險陽萎危險近年隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的蓬勃發(fā)展，腔內(nèi)隔絕術(shù)利用帶膜支架封閉瘤腔，避免了手術(shù)創(chuàng)傷腔內(nèi)治療已成為IIAA的首選。但以下情況仍需慎重處理：無合適的近端或遠(yuǎn)端錨定區(qū)（1.5cm）；髂、股動脈迂曲明

5、顯；髂、股動脈狹窄或鈣化嚴(yán)重；對側(cè)髂內(nèi)動脈血供差。 髂股動脈入路困難髂股動脈入路困難：1 經(jīng)術(shù)前CTA或造影檢查發(fā)現(xiàn)髂動脈入路扭曲、狹窄或鈣化程度嚴(yán)重的，可以試行對側(cè)入路或經(jīng)上肢動脈入路順行操作；2 用超硬導(dǎo)絲將髂動脈拉直；3讓助手將手壓在腹壁上減少髂動脈扭曲程度；4用球囊預(yù)擴張髂動脈；5用一系列的擴張器從小到大的擴張髂動脈入路。 內(nèi)漏內(nèi)漏：IIAA 術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率為6.25。主要原因：近、遠(yuǎn)端錨定區(qū)較短；髂動脈迂曲成角；髂內(nèi)動脈反流；支架銜接處滲漏。增加近端接口的長度和支撐力：1.用球囊反復(fù)擴張2.近端或遠(yuǎn)端置入cuff3.若沒有距離，則 加用球擴式裸支架術(shù)中要使兩個Marker在一條線上，球囊反復(fù)擴張，保證一定的重合長度盡管覆蓋雙側(cè)髂內(nèi)動脈較少發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)，至少要保留一側(cè)的髂內(nèi)動脈是必要的。間接影響臀部間歇性跛行、性功能障礙、結(jié)腸缺血、會陰部皮膚潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生，不過隨著側(cè)支循環(huán)的建立，臀肌缺血癥狀可以緩解。使用帶有髂內(nèi)動脈重建分支裝置：操作復(fù)雜，不確定因素多，遠(yuǎn)期效果有待觀察；Chimney技術(shù)：主要針對近端錨定區(qū)分支血管保護，遠(yuǎn)端效果一般，容易發(fā)生內(nèi)漏；覆膜支架開窗技術(shù)：需個體化定制，周期長，且手術(shù)技術(shù)難度大，精確度高，缺乏長期隨訪資料；三明治技術(shù): 好處在于無需等待進(jìn)行支架定制，手術(shù)過程亦相對簡單，手術(shù)費用相對較低，并可獲得較理想的術(shù)后隨訪結(jié)果。總之，