




版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶(hù)提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
1、規(guī)范化病例大賽示范病例:脊髓型頸椎病病例信息患者信息男性,47歲。主訴四肢麻木無(wú)力2年,加重伴行走不穩(wěn)6月。I現(xiàn)病史患者2年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)四肢麻木無(wú)力,開(kāi)始癥狀較輕,勞累后加重,休息后可緩解?;颊呶从柚匾?,無(wú)進(jìn)一步診治。2年來(lái)癥狀逐漸加重,至6月前癥狀顯著加重,并出現(xiàn)行走不穩(wěn),及踩棉花感,雙手精細(xì)動(dòng)作障礙,持筷子、寫(xiě)字等控制力差,胸腹部束帶感,二便無(wú)力,小便控制力差,大便便秘。6月來(lái),經(jīng)休息等保守治療癥狀未緩解并進(jìn)一步加重。今來(lái)我院門(mén)診就診,影像學(xué)檢查提示:“頸椎退變,生理曲度變直,頸5/6椎間盤(pán)突出,骨贅形成,脊髓顯著受壓,T2加權(quán)局部可見(jiàn)高信號(hào)”,門(mén)診以“脊髓型頸椎病”收入院,準(zhǔn)備
2、行手術(shù)治療。I既往史否認(rèn)傳染病史。否認(rèn)手術(shù)史。否認(rèn)外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳I個(gè)人史已婚。配偶及1子體健。出生于原籍。否認(rèn)疫區(qū)、否認(rèn)疫情接觸史。否認(rèn)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史。否認(rèn)吸毒史。否認(rèn)吸煙史。否認(rèn)飲酒史。否認(rèn)冶游史。I家族史否認(rèn)家族遺傳病史。否認(rèn)家族月中瘤史。I體格檢查(全身查體&專(zhuān)科查體)患者步入病房,步態(tài)不穩(wěn)。頸部無(wú)畸形,生理曲度變直,頸部各方向活動(dòng)可。雙手精細(xì)動(dòng)作障礙。運(yùn)動(dòng):上肢:聳肩:左V級(jí),右V級(jí);抬肩:左IV級(jí),右IV級(jí);伸肘:左IV級(jí),右IV級(jí);屈肘:左IV級(jí),右IV級(jí);伸腕:左IV級(jí),右IV級(jí);屈腕:左IV級(jí),右IV級(jí);夾指:左
3、IV級(jí),右IV級(jí);握力:左IV級(jí),右IV級(jí)。下肢:伸牌:左IV級(jí),右IV級(jí);屈牌:左IV級(jí),右IV級(jí);伸膝:左IV級(jí),右IV級(jí);屈膝:左IV級(jí),右IV級(jí);踝背伸:左IV級(jí),右IV級(jí);踝跖屈:左IV級(jí),右IV級(jí)。括約?。焊亻T(mén)括約肌松弛。感覺(jué):雙上肢前臂槎側(cè)及雙下肢痛溫覺(jué)減退,軀干部乳頭平面以下痛溫覺(jué)減退。肌張力:四肢肌張力顯著增高。反射:雙側(cè)肱二頭肌反射(+);雙側(cè)肱三頭肌反射(+);雙側(cè)槎反射(+);雙側(cè)膝反射(+);雙側(cè)跟腱反射(+);雙側(cè)蹊陣攣(十);雙側(cè)踝陣攣(+)。病理征:雙側(cè)Hoffmann征(+);雙側(cè)Babinski征(+)。功能評(píng)分:JOA評(píng)分:11分;NDI評(píng)分:35.6%。
4、I輔助檢查X片:頸椎退變,生理曲度變直,頸5/6椎間隙變窄,椎體后緣骨贅形成。CT:頸椎退變,頸5/6椎體后緣骨贅形成,向后突向椎管MRI:頸椎退變,頸5/6椎間隙后方中低信號(hào)影,考慮椎間盤(pán)突出及骨贅形成,椎管后方黃韌帶增厚,形成皺褶突向椎管,脊髓前后顯著受壓,T2加權(quán)可見(jiàn)高信號(hào)影。診斷&鑒別診斷初步診斷:脊髓型頸椎病。最后診斷:脊髓型頸椎病。I診斷依據(jù)1、中年男性,癥狀表現(xiàn)為四肢麻木無(wú)力2年來(lái)逐漸加重,后出現(xiàn)雙手精細(xì)動(dòng)作障礙,下肢行走不穩(wěn)等脊髓壓迫癥表現(xiàn)。2、專(zhuān)科查體發(fā)現(xiàn)四肢肌力下降,肌張力增高,腱反射亢進(jìn),病理征陽(yáng)性等錐體束征的表現(xiàn),同時(shí)有四肢及軀干淺感覺(jué)減退,上述體檢符合脊髓壓迫癥表現(xiàn)。
5、3、影像學(xué)檢查明確頸5/6及6/7椎間盤(pán)突出、骨贅形成,黃韌帶增厚,脊髓顯著受壓,且局部脊髓內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào)影。I鑒別診斷1、糖尿病性周?chē)窠?jīng)病:可表現(xiàn)為四肢淺感覺(jué)障礙,但多為手套、襪套樣改變,且無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙,無(wú)病理征陽(yáng)性表現(xiàn)。該患者無(wú)糖尿病史,感覺(jué)減退區(qū)域符合頸脊髓受壓表現(xiàn),同時(shí)存在運(yùn)動(dòng)功能障礙及病理征陽(yáng)性,可予排除;2、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。涸摷膊】杀憩F(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙,肌肉萎縮,肌力下降、肌張力增高,腱反射亢進(jìn),病理征陽(yáng)性等錐體束病損表現(xiàn),無(wú)感覺(jué)障礙。該患者病程較長(zhǎng),無(wú)肌肉萎縮,同時(shí)存在感覺(jué)障礙,且無(wú)肌肉顫動(dòng)、飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙等,可予排除;3、脊髓內(nèi)占位性病變:該疾病可表現(xiàn)為脊髓受壓導(dǎo)致
6、的四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙,腱反射亢進(jìn),病理征陽(yáng)性,但該患者影像學(xué)表現(xiàn)未顯示脊髓占位性病變,可予排除。治療過(guò)程I診療計(jì)劃1、患者診斷明確,癥狀較重,影像學(xué)顯示脊髓受壓嚴(yán)重,建議擇期手術(shù)治療。2、完善相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌癥。3、手術(shù)入路選擇:患者影像學(xué)顯示脊髓受壓主要來(lái)自前方椎間盤(pán)及骨贅,從前方直接切除致壓物,解除脊髓壓迫,且前路單間隙減壓,椎間高度撐開(kāi)后,后方黃韌帶皺褶也可緩解,因此前路手術(shù)療效更確切,且創(chuàng)傷相對(duì)后路小,因此選擇前路手術(shù)。4、前路手術(shù)方式選擇:該病人頸椎退變較重,生理曲度變直,椎間隙變窄,椎體后緣骨贅形成,且脊髓前后均存在壓迫,脊髓內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào),不適合選擇非融合手術(shù),應(yīng)選擇頸5/6ACDF手術(shù)。I手術(shù)名稱(chēng)頸前路頸5/6減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)I出院康復(fù)計(jì)劃術(shù)后第5天,切口愈合良好,出院。1、佩戴頸托12周。2、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療:彌可保1片日三次口服。3、功能鍛煉:四肢肌力鍛煉,及精細(xì)動(dòng)作
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶(hù)所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶(hù)上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶(hù)上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶(hù)因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 二年級(jí)下冊(cè)數(shù)學(xué)教案-8.1評(píng)選吉祥物∣北師大版
- 六年級(jí)上冊(cè)數(shù)學(xué)教案-數(shù)學(xué)好玩 3 比賽場(chǎng)次|北師大版
- 六年級(jí)上數(shù)學(xué)教案-列方程解稍復(fù)雜的百分?jǐn)?shù)實(shí)際問(wèn)題-蘇教版
- (??家族e(cuò)題)2022-2023學(xué)年三年級(jí)上冊(cè)期末高頻考點(diǎn)數(shù)學(xué)試卷(北師大版)
- 2025年云南省建筑安全員《A證》考試題庫(kù)
- 2024年氯氟氰菊酯項(xiàng)目資金申請(qǐng)報(bào)告代可行性研究報(bào)告
- 2024年電氣機(jī)械及器材項(xiàng)目投資申請(qǐng)報(bào)告
- 2025年濟(jì)南工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院?jiǎn)握新殬I(yè)適應(yīng)性測(cè)試題庫(kù)帶答案
- 2025年福州職業(yè)技術(shù)學(xué)院?jiǎn)握新殬I(yè)傾向性測(cè)試題庫(kù)一套
- 2025年桂林師范高等專(zhuān)科學(xué)校單招職業(yè)技能測(cè)試題庫(kù)完美版
- 短視頻內(nèi)容課件
- 網(wǎng)絡(luò)試運(yùn)行方案
- 高考英語(yǔ)語(yǔ)法考點(diǎn)梳理
- 《護(hù)患溝通》課件
- 2024-2025學(xué)年新教材高中化學(xué) 第三章 鐵 金屬材料 2.1 合金說(shuō)課稿 新人教版必修1
- 《籃球防守腳步移動(dòng)技術(shù) 滑步》教案
- 完整版項(xiàng)目部組織機(jī)構(gòu)圖
- 浙江省杭州市2023-2024學(xué)年七年級(jí)上學(xué)期期末考試數(shù)學(xué)試題(含答案)
- 人工智能客服機(jī)器人使用手冊(cè)
- 品牌全球化體育營(yíng)銷(xiāo)趨勢(shì)洞察報(bào)告 2024
- (新版)拖拉機(jī)駕駛證科目一知識(shí)考試題庫(kù)500題(含答案)
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論